原創(chuàng)：王桂芳教授

什么是慢阻肺？

慢阻肺是全球范圍內疾病致殘率和死亡率增加的主要病因之一，造成嚴重的經(jīng)濟和和社會負擔。導致的死亡占第3位。大眾對慢阻肺的早期診斷和預防治療的關注遠遠不足。慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種慢性疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。

慢阻肺在我國具有高患病率、高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高經(jīng)濟負擔率以及低知曉率的“五高一低”的現(xiàn)狀，不僅死亡率居世界各國之首，40歲及以上人群慢阻肺患病率也是全球之最，而且這個患病數(shù)據(jù)這些年來有增無減。

大多數(shù)人對這個名稱有點陌生，其實慢阻肺和“肺氣腫”、“慢性支氣管炎”、“肺心病”均有部分重疊，即如果病人的肺功能檢查有“氣流受限”的依據(jù)，就可以診斷為慢阻肺了。

簡單來說就是：

肺的呼吸功能受阻礙了。

慢阻肺的病因？

慢阻肺的致病因素有很多，可以簡單分為環(huán)境因素和個體因素。

但最主要的因素就是吸煙，

大約80%的病人是吸煙引起的。

環(huán)境因素

吸煙者慢阻肺的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，慢阻肺的患病風險越大。另外，被動吸煙的危害與主動吸煙是類似的，因此，二手煙的危害也不容小覷。

吸煙

職業(yè)性粉塵及化學物質（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內空氣污染等）的濃度過大或接觸時間過久，均有可能導致慢阻肺的發(fā)生。

生物燃料

工作環(huán)境中的氯、氧化氮、二氧化硫、二氧化硅、煤塵等都可能造成影響。

工作環(huán)境

空氣污染與呼吸系統(tǒng)疾病密切相關，研究證明短期接觸高濃度室外空氣污染可以顯著增加慢阻肺患者急性加重次數(shù)、住院率和病死率，并且與肺功能下降密切相關，空氣污染對兒童和女性更為敏感。

空氣污染

個體因素

遺傳因素（家族史）

蛋白酶和抗蛋白酶失衡；

先天發(fā)育異常

肺的發(fā)育問題，孕婦吸煙或被動吸煙；

幼年因素

營養(yǎng)不良，喂養(yǎng)方式不當；

幼年反復呼吸道感染。

所以貧窮地區(qū)的慢阻肺患病率會高于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。

慢阻肺會有哪些危害？

慢阻肺的主要臨床癥狀是長期、反復、逐漸加重的咳嗽、咳痰（也可無咳痰），氣短、呼吸困難，喘息和胸悶，其中，逐年進行性加重的氣短或呼吸困難是慢阻肺的標志性癥狀。

慢性咳嗽

是慢阻肺最早出現(xiàn)的臨床癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常以晨間咳嗽更為明顯，夜間有陣咳或排痰。當氣道嚴重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。

咳痰

一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

氣短或呼吸困難

早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短，但由于個體差異常，部分人可耐受，部分患者特別是重度患者或急性加重時不僅出現(xiàn)喘息和胸悶，還可以出現(xiàn)疲乏、消瘦、焦慮、體重下降、食欲減退等其他非典型癥狀。

有的病人呼吸困難不明顯，但以胸悶就診，曾多次檢查心臟而忽略肺的檢查。

以上是慢阻肺的癥狀，這些癥狀會影響病人的生活質量。病情加重后導致住院，加重經(jīng)濟負擔，導致醫(yī)療費用增加。嚴重的慢阻肺會導致呼吸功能、心功能衰竭，長期來看，影響預期壽命。

慢阻肺的發(fā)現(xiàn)與診斷

有癥狀即咳嗽、咯痰、或活動性氣急，漸加重，再加上年齡40歲以上，有吸煙或其他慢阻肺的致病因素接觸史，就可以懷疑慢阻肺的存在。再進行肺功能檢查。還要進行胸部CT和心電圖的檢查，以排除其他肺部或心臟疾病導致以上癥狀的可能。

注:

慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在，但不是所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者都會發(fā)展為慢阻肺。要明確診斷慢阻肺，則需要進行肺功能檢查。

目前慢阻肺病人的漏診率達70%以上，主要是因為肺功能檢查率低。診斷肺阻肺需要的肺功能檢查就象診斷糖尿病檢查的血糖和尿糖一樣，是必須檢查項目。

肺功能檢查后，F(xiàn)EV1/FVC小于70%（嚴格地吸支氣管擴張劑后）可診斷COPD；根據(jù)FEV1占預計值的百分比進行肺功能分級，分為輕、中、重、極重度肺功能下降。

然后，根據(jù)病人以前急性加重（到醫(yī)院看病或自已描述的加重）或身體健康狀況進行分給，分為A、B、C、D組。

慢阻肺的治療

一旦診斷慢阻肺，就要根據(jù)肺功能下降的程度，啟動慢阻肺的長期治療計劃。慢阻肺的治療主要分為急性加重期的治療和穩(wěn)定期的治療。

急性加重期

急性加重期主要的治療方法包括氧療、抗感染、吸入短效的支氣管擴張劑，短期使用糖皮質激素以及機械通氣等，也要給予長期吸入治療。

穩(wěn)定期的治療

根據(jù)病人的診斷分組，給予不同的吸入治療，根據(jù)癥狀評分以及急性加重風險，我們將穩(wěn)定期患者分為A、B、C、D、4組。

A組患者給予吸入支氣管擴張劑治療。

B組患者以常效的支氣管擴張劑主要是LAMA為起始，如果癥狀持續(xù)，可以考慮升級為LAMA加LABA。

C組患者以LAMA為起始，如果仍有頻繁發(fā)作的急性發(fā)加重，可以給予LAMA加LABA或者更換為ICS加LABA。

對于D組患者，我們以雙聯(lián)的LAMA加LABA為起始，如果癥狀控制不良，可以更換為ICS加LABA或者三聯(lián)藥物治療，治療，在此基礎上可以考慮給予羅氟司特、大環(huán)內酯類抗生素等藥物。

慢阻肺的隨訪和長期治療

慢阻肺病人需進行長期的隨訪，目的是：管理病人的用藥方式，促使其長期治療，關注治療的效果，了解是否出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥。

 對于肺功能長期隨訪注意FEV1和IC的變化。一般進行肺功能和CT檢查的頻率為每半年一次。這不包括加重時的檢查。

病人如果接受并堅持規(guī)范化治療，可以改善癥狀、提高生活質量、減緩病情進展的速度、最大限度挽回存活時間。同時也給自己及家人減少很多經(jīng)濟及心理負擔等等，因為病后自己需要有人照顧，自己及家屬誤工減少收入。

慢阻肺的急性發(fā)作

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）已成為了我國重大公共衛(wèi)生問題。

2018年中國40歲以上慢阻肺發(fā)病率增高至13.7%，慢阻肺需住院急性加重患者中，5年死亡率超過50%。

 AECOPD患者常常會有慢阻肺臨床表現(xiàn)不斷惡化，最明顯的危害就是再次急性加重的危險增加，使慢阻肺患者逐漸進入急性加重的惡性循環(huán)。這是因為AECOPD可導致肺功能急劇下降，從而導致更頻繁的急性加重。

AECOPD嚴重程度評估則基于病史和體征，發(fā)生后應該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較，以判斷AECOPD 的嚴重程度。

評估慢阻肺患者急性加重風險要基于患者平時的癥狀表現(xiàn)，完全依賴于患者的臨床表現(xiàn)，其是一種臨床除外診斷。

嚴重慢阻肺患者，

無藥可用的時候，該怎么辦？

很多病人不敢長期用藥，擔心以后會無藥可用，就沒有辦法。首先，積極治療才是避免無藥可用的結局來臨的最好措施。

真的無藥可用時，還有以下措施：

吸氧治療

根據(jù)缺氧情況醫(yī)生會建議不同的吸氧方式。

無創(chuàng)呼吸機治療

或叫無創(chuàng)通氣，可以幫助病人的肺，促進氧氣吸入，排除二氧化碳。

肺移植

對于嚴重的肺功能損害特別是合并肺大皰而無法使用呼吸機的病人，這是一個可以考慮的方式。

如何預防慢阻肺的急性發(fā)作？

流行病學統(tǒng)計顯示，我國AECOPD導致入院治療的頻率為1.74次/年。中國慢阻肺患者存在頻繁急性加重的現(xiàn)象——一年出現(xiàn)兩次及兩次以上的中重度急性加重。

究其原因，主要為穩(wěn)定期不規(guī)范用藥、預防感染不積極、吸煙等。臨床中因急性加重而需多次住院治療慢阻肺患者不在少數(shù)，幫助慢阻肺患者降低急性加重的風險，減少住院率、病死率的措施主要為以下幾點：

穩(wěn)定期規(guī)范用藥

聯(lián)合應用吸入制劑控制氣道癥狀，尤其針對高風險人群應使用支氣管擴張劑復合激素的吸入制劑；

預防感染

積極接種肺炎鏈球菌疫苗、流感疫苗等；

戒煙控煙；

治療合并癥

控制慢阻肺的合并癥（心血管疾病、心肌梗死、高血壓、糖尿病、胃食管反流等），幫助控制AECOPD癥狀；

教育和管理

增加慢阻肺患者依從性，及時就醫(yī)、門診隨訪、調整用藥，減少患者急性加重的風險。

慢阻肺患者的日常營養(yǎng)與飲食

慢阻肺病人的飲食并無特殊，根據(jù)病人體重來決定，如果體重超過正常，可以減重，并均衡營養(yǎng)；如果體重低，就要加重營養(yǎng)。因為，如果病人的呼吸費力，需要消耗大量的營養(yǎng)的。而平常的藥物不會影響營養(yǎng)的攝入的。

另外，體重低的病人也會有維生素的不足。

在其它疾病合并癥的情況下，

慢阻肺怎么處理？

合并的任何合并癥均不影響慢阻肺的治療，相反，慢阻肺的存在常常會影響其他合并癥的治療，特別是需要手術的疾病，如肺癌等。因為，嚴重的慢阻肺病人不能耐受全麻的。常常有需要手術的病人進行麻醉前檢查時，才知道患有慢阻肺，而且很嚴重，此時，如果用藥能改善病情，就需要經(jīng)過一段時間的治療后再進行肺功能檢查評估麻醉耐受性。

慢阻肺如何預防？

戒煙

戒煙是最有效、成本效益最佳的降低發(fā)生慢阻肺風險并延緩其進展的干預措施。

減少室內外空氣污染

降低大氣污染，避免使用生物燃料，改善室內居住條件。

加強職業(yè)保護

從事相關職業(yè)的應按照相關要求做好防護工作，提高職業(yè)防護和疾病預防意識。

有效鍛煉

加強鍛煉，有助于增強身體素質，提高機體免疫力。

減少呼吸道感染

提高抵抗力，調節(jié)機體免疫功能。接種流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗等預防感冒及呼吸道的反復感染。

避免營養(yǎng)不良

攝入充足的營養(yǎng)，避免挑食、偏食導致營養(yǎng)不良，而引起眾多并發(fā)癥。

加強宣傳

使大眾更了解慢阻肺的危害 現(xiàn)階段隨著人們生活水平的提高，大眾對健康的關注度較以前有所提高。老慢支大家都耳熟能詳，但對于慢阻肺大多認識不深或者不了解。因此應當加強對慢阻肺的宣傳，并且語言應通俗化，面向大眾時，應盡量用“慢阻肺”替代“COPD”。

增強對大眾的有效宣傳，了解慢阻肺的危害，也是有效的預防措施。

如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷慢阻肺？

簡單的說，無論有無咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀，對于高危人群均需定期檢查肺功能。

肺功能檢查是診斷慢阻肺的必備條件，也是評估病情輕重的客觀指標。

吸煙的人、40歲以上人群、有慢阻肺家族史、反復咳嗽咳痰，或經(jīng)常油煙暴露、長期暴露在粉塵環(huán)境中工作的人，需要定期做肺功能檢測。

如果在爬樓梯、做家務時比同齡人更容易出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、活動能力下降的情況，要及時去醫(yī)院進行肺功能檢查。

建議40歲以上的人，如果有長期吸煙，活動后氣急，或咳嗽、咳痰三個月以上，就應該去醫(yī)院進行肺功能檢測，以明確是否患上了慢阻肺，以便及時治療。

就算您還沒有40歲，如果是常年吸煙或吸二手煙，或者冬季在空氣質量不佳的時候出現(xiàn)慢性咳嗽、咳白痰、胸悶氣短的癥狀，也要有所警惕，早期咳、痰、喘癥狀易被患者忽視，80%以上的慢阻肺病人到醫(yī)院就診已經(jīng)到了疾病的中晚期。

因為慢阻肺早期可以沒有癥狀，肺功能檢查是診斷慢阻肺的必備檢查，所以對于一些慢阻肺的高危人群，常規(guī)的肺功能檢查非常必要，便于早發(fā)現(xiàn)。

一般在肺功能明顯下降時（FEV1≤50%）才出現(xiàn)癥狀

【作者介紹】

王桂芳

呼吸病學博士、臨床醫(yī)學及法學博士后，副主任醫(yī)師、碩士研究生導師。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學，獲呼吸病學博士學位，后分別在復旦大學和華東政法大學從事博士后研究。

先后在第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸內科任職。第一作者和通訊作者發(fā)表中英文文章10余篇。主持過國家自然科學基金一項，參與多項省部級項目。主編參編專著共6部。

擅長：

疑難肺部感染性疾病的病原學診斷和治療；

疑難和少見肺部非感染性疾病的診治；

哮喘、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張等慢性氣道疾病的規(guī)范化管理；

睡眠呼吸暫停綜合癥及肺部腫瘤的綜合管理。

門診時間：

華山總院周一下午

華山西院周一上午

華山北院周二、周五上午