原創 天壇曉川大夫 天壇曉川大夫

周末時間外地交流，當地主任接了個電話，突然對我說：“霍老師，急診來了個昏迷患者！可能需要緊急手術！”

“什么情況？！”我問道。

“患者是一個65歲男性，左側肢體活動不靈，逐漸加重，已經出現意識障礙，淺昏迷。您看一下核磁，是否需要介入治療？”

病人核磁提示腦梗死，腦內大血管急性閉塞，已經昏迷，需要急診手術才能挽救生命！

“病人需要急診手術治療！” 但。。。

上臺手術？在外地手術沒提交申請——違反執業行醫規定！

患者轉院？用幾小時轉到上級醫院——錯過最佳治療時間！

不做治療？告知家屬我們無能為力——違背救死扶傷原則！

“農夫與蛇”的醫療事件頻傳，一旦出并發癥，吃不了兜著走，我又猶豫起來。。。

但轉念一想吳老的話，善良——比規矩更重要！

“家屬能接受手術風險，就搶救！”我堅定的說道。

“家屬很積極！”

“那加快速度，和家屬交代風險，抓緊時間，早點上臺。” 我說到。

“讀片”是神經內外科醫生的基礎，這個患者是考慮急診大血管的病人，核磁拿來后，首選鎖定后循環——病人是老年男性，基底動脈中段開始不顯影，近端閉塞處有左側AICA發出，符合原位狹窄表現。

基底動脈尖通過后交通有代償，病人波動進展考慮基底動脈原位狹窄后血流動力學不穩定，閉塞段遠端局部代償不足或有血栓形成向遠端延續，引起腦干缺血。

再看梗死病灶，DWI上提示橋腦片狀急性梗死病灶。

后循環梗死大小常用的CT評分有兩種：“pc-ASPECT評分‘和”橋腦-中腦指數”，用DWI評估相對CT更好判讀，但可能會增大梗死體積的評定。

臨床上基底動脈急性閉塞患者pc-ASPECT評分≥6分，橋腦-中腦指數≤2的病人預后相對較好，可以考慮急診開通。

時間就是大腦，病人已經有昏迷，轉到別的醫院時間很長，可能回天無力，在院內急診治療，當地醫院有設備沒經驗，剛好在這里，做不做？——做！

病人直接全麻，DSA提示右側優勢椎動脈，基底動脈發出AICA后閉塞，閉塞端較圓盾，左側椎動脈起始處閉塞，頸升動脈代償遠端血管。

左側后交通開放欠佳。

右側后交通開放良好，基底動脈尖復合體通過后交通動脈供血。

造影影像和MRA基本一致，制定手術計劃：基底動脈閉塞開通。

心里在掙扎，基底動脈閉塞開通，一旦出并發癥預后極差，出血、夾層、再閉塞都有風險。

病人意識障礙加重，不做持續進展可能性更大，死亡率極高。不猶豫了，開通！

閉塞開通，導管導絲選擇是關鍵，選擇了短的synchore導絲，便于扭控。

導管只有headway17，沒得選。

為了更精準定位遠端，采取雙側穿刺，雙路圖下開通基底動脈。

導絲順利通過后，“悲劇”了，微導管無法跟進，導絲深入后仍然無法跟進，再用力恐怕導管硬頂過去后導絲也會前竄，引起血管破裂出血。

這種情況如果確定導絲在真腔的話（在管腔內走形，無明顯阻力，頭端擺動良好），可以用小球囊尖端細漸變結構的優勢通過狹窄處，但短導絲好不容易到達遠端，撤掉再進入夾層很麻煩，微導絲不動情況下，如何撤掉微導管交換？以下幾種方案都可以用于“短導絲交換”。

之前用過球囊錨定，這個病例使用了“切管神技”：

扭控器固定微導管近端，在微導絲外切斷Y閥附近微導管，微導管離斷部分移除，再固定導絲將遠端微導管回撤。

圖示如下：

微導管切除技術模式圖

A.鎖緊Y閥及扭控器，固定微導管后切斷；B.撤除扭控，移除段離的微導管；C.固定微導絲，回撤剩余的微導管至導絲尾部；D.再次固定微導管后重復A步驟，切斷并移除。

病人術后復查CT，影像良好。

病人術后意識恢復，謝天謝地！

術后向家屬交代情況，家屬包了個紅包，非要塞給我，斷然拒絕！

出門在外，材料有限情況下，能順利完成搶救，已是我最大的期盼了。

術后一個月復查DSA，單純擴張后，血管維持良好。

喜歡手術，那種精力集中的狀態，那種心跳的感覺，更重要的是能夠救人一命，勝造七級浮屠。

更多個人介紹連接：

霍曉川：做一個溫暖的醫生

原標題：《突發急診！救不救？基底動脈閉塞開通——如履薄冰，如臨深淵！》

閱讀原文