原創(chuàng)：文|菠蘿

（一）

毫無疑問，中國(guó)的癌癥患者越來越多，絕大多數(shù)癌癥類型的發(fā)病率都在提高。不同癌癥的增長(zhǎng)速度是不同的。

下圖是中國(guó)女性2000年到2014年的癌癥發(fā)病率變化曲線。從中可以看出，女性最常見的三個(gè)主要癌種：乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌，不僅發(fā)病率較高，而且都還在持續(xù)上升。

但真正增長(zhǎng)最突兀，看起來最恐怖的，是那條紅色的線！

那是啥東西？

甲狀腺癌！

甲狀腺癌在中國(guó)曾經(jīng)是很少見的。但從2000年開始，甲狀腺癌的發(fā)病率突然開始飆升，每年以平均20%左右的速度增長(zhǎng)，成為增速最快的惡性腫瘤。而且不知道什么原因，甲狀腺癌偏愛女性，風(fēng)險(xiǎn)是男性的3倍。

到底發(fā)生了什么事，讓中國(guó)的甲狀腺癌大幅增加呢？

長(zhǎng)期補(bǔ)碘過度？海鮮吃多了？還是受到了不明輻射？針對(duì)這個(gè)問題，社會(huì)上有各種各樣的理論和猜測(cè)。

但是，到目前為止，還并沒有讓科學(xué)界信服的證據(jù)，說明中國(guó)的甲狀腺癌飆升和補(bǔ)碘或者日常生活中的輻射密切相關(guān)。

那到底是為什么？

查來查去，發(fā)現(xiàn)最大的原因，是因?yàn)闄z測(cè)儀器進(jìn)步了！

隨著高分辨率B超的出現(xiàn)，我們找到了很多以前絕對(duì)發(fā)現(xiàn)不了的微小結(jié)節(jié)或腫瘤！現(xiàn)在的超聲技術(shù)能找到只有1~2毫米的腫塊。

這些微小腫瘤到底有多危險(xiǎn)？

一個(gè)好消息，和一個(gè)壞消息。

好消息是，絕大多數(shù)篩查出來的甲狀腺腫瘤惡性程度不高，并不會(huì)致命。

壞消息是，很多人并不知道這一點(diǎn)，甲狀腺癌成為了現(xiàn)在過度診斷、過度治療最嚴(yán)重的癌癥類型之一。

癌癥“過度診斷”，就是發(fā)現(xiàn)了其實(shí)不會(huì)惡化，或者進(jìn)展很緩慢，并不會(huì)引起臨床癥狀和死亡的腫瘤。

（二）

首先必須澄清的是，我不是說所有甲狀腺癌都不危險(xiǎn)，不需要治療。

大家首先要明白，甲狀腺癌和別的癌癥類型一樣，并不是一種病，而是多種類型的混合體，需要精準(zhǔn)醫(yī)療。

它主要可以分為4種亞型，分別是乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌。它們的發(fā)病率和危險(xiǎn)程度各不相同。

一方面，甲狀腺癌里有一小部分是惡性程度很高的未分化癌。它們主要發(fā)生在老年人中，平均生存期不到一年。有些遺傳性的髓樣癌，預(yù)后也不太好。

幸運(yùn)的是，最近甲狀腺癌出現(xiàn)了一些新藥，比如針對(duì)攜帶RET基因突變的髓樣癌，新的RET靶向藥（Pralsetinib和Selpercatinib）展現(xiàn)了不錯(cuò)的療效。對(duì)于這些惡性腫瘤，需要提高警惕，該治就得治。

但另一方面， 甲狀腺癌中最多的是乳頭狀癌，它主要發(fā)生在年輕人中，也是惡性程度最低，生存率也最高的亞型。

它的生存率高到什么程度呢？高到不談5年生存率，而是談20年生存率！甲狀腺的乳頭狀癌的20年的生存率超過了90%！如果是微小乳頭狀癌，生存率幾乎是100%。

如此高的生存率，實(shí)在很難和大家平時(shí)談之色變的“癌癥”倆字聯(lián)系起來。

所以，提到甲狀腺癌是否危險(xiǎn)，不能一概而論，要看具體情況而定。

為什么說甲狀腺癌有過度診斷和過度治療問題？

就是因?yàn)橥ㄟ^體檢查出來，最近數(shù)量瘋狂增加的，幾乎全都是乳頭狀癌，而且多數(shù)都是個(gè)頭很小！

由于技術(shù)的進(jìn)步，我們現(xiàn)在把這些小的甲狀腺癌篩了出來，但是否一定要把甲狀腺切除呢？是否還要做后續(xù)放化療呢？

從科學(xué)角度看，很不劃算。因?yàn)檫@些篩查出來的甲狀腺癌，極少會(huì)發(fā)展成為致命的癌癥。

有研究者解剖了因其它疾病去世的老年人，發(fā)現(xiàn)其實(shí)很多甲狀腺都有微小乳頭狀癌，但一輩子沒有惡化，也沒有影響生活。

所以如果是體檢發(fā)現(xiàn)很小的乳頭狀癌，由于它們整體存活率非常高，不一定要立刻處理，完全可以選擇觀察。

畢竟，甲狀腺不是盲腸，還是有重要生理功能的，切除后會(huì)影響生活質(zhì)量，包括永久甲狀腺功能減退、終身服藥，聲音受損等。

（三）

甲狀腺癌的過度篩查，過度治療并不是中國(guó)特有的。這件事其實(shí)在幾乎所有的發(fā)達(dá)國(guó)家都發(fā)生過，包括美國(guó)、歐洲、日本等等。

但最嚴(yán)重的國(guó)家之一，是韓國(guó)。

自從90年代韓國(guó)開始用超聲篩查甲狀腺癌，結(jié)果患者數(shù)量在短短的10年內(nèi)暴漲了15倍！和中國(guó)現(xiàn)在情況幾乎一模一樣。

無數(shù)韓國(guó)人被切掉甲狀腺，甚至做了放射性碘-131等更重的治療。但通過跟蹤，發(fā)現(xiàn)雖然患者多了15倍，每年死于甲狀腺癌的人數(shù)，卻沒啥變化。

這就太尷尬了。

因?yàn)槿绻谞钕侔┱娴膼盒裕冶q了15倍，那除了篩查出來的這些，肯定還有更多沒有被篩查出來的患者，早晚會(huì)死于甲狀腺癌，整體數(shù)量肯定會(huì)上升。

但事實(shí)上，死亡人數(shù)沒有變化。這說明無論篩還是不篩，真正致命的甲狀腺癌都只是很小一部分。篩查出來的那么多甲狀腺癌，惡性比例微乎其微。

2016年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，指出韓國(guó)患者中90%，美國(guó)患者的70%~80%，都是被過度診斷和治療了。

據(jù)估計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家有50萬以上的甲狀腺癌患者是過度診斷，并且接受了不必要的手術(shù)和抗癌治療！

由于這些教訓(xùn)，目前美國(guó)的甲狀腺協(xié)會(huì)官方推薦：小于1cm的乳頭狀癌一律不推薦過度治療，而是通過積極觀察，定期復(fù)查來監(jiān)控。因?yàn)槟壳安]有證據(jù)顯示，對(duì)于小的乳頭狀癌做穿刺或者手術(shù)切除，能提高患者的生存期。

癌癥篩查需要找到一個(gè)平衡。

一方面，篩查確實(shí)很重要，因?yàn)樵绨l(fā)現(xiàn)，早治療，早治愈。但另一方面，由于很多篩查出來的腫瘤或者結(jié)節(jié)其實(shí)是非常惰性的，如何避免大家接受不必要的激進(jìn)治療也很重要。

相信隨著進(jìn)一步研究，尤其是分子檢測(cè)的進(jìn)步，我們能更好地區(qū)分“必須立刻處理”和“其實(shí)不用擔(dān)心”的早期腫瘤。

畢竟，我們并不需要處理所有腫瘤，只需要處理可能致命的腫瘤！

致敬生命！

參考文獻(xiàn)：

1. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? TheIncreasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med 2016; 375:614-617

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7. https://blogs.bmj.com/bmj/2019/07/02/yu-wang-china-is-failing-to-tackle-overdiagnosis/

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