原創(chuàng)： 吳曄婷 譚卓曌 八點(diǎn)健聞

根據(jù)國(guó)務(wù)院部署，2019年底前，全國(guó)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要實(shí)行醫(yī)用耗材零加成。但醫(yī)院耗材實(shí)際進(jìn)價(jià)要低于中標(biāo)價(jià)，還有給“大專家”的回扣，取消加成，仍有較大“水分”。要真正根治耗材價(jià)格虛高，下一步勢(shì)必是帶量采購。醫(yī)院收入降低，還會(huì)倒逼內(nèi)部降本增效。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，只是配套措施的一方面，進(jìn)一步改革薪酬制度，可能才是關(guān)鍵。

根據(jù)上海醫(yī)保局和衛(wèi)健委半月前印發(fā)的文件，從今天（12月20日）開始，上海各公立醫(yī)院醫(yī)療器械將按實(shí)際購進(jìn)價(jià)銷售，不得加價(jià)。

江蘇省也于近日發(fā)文，從12月31日零點(diǎn)起，取消耗材加成。山西省則是自2020年1月1日起執(zhí)行耗材零加成。

全國(guó)各地取消公立醫(yī)院耗材加成，國(guó)務(wù)院有一個(gè)時(shí)間表。根據(jù)2019年7月31日國(guó)務(wù)院印發(fā)的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，在2019年底前，全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。

2019年只剩下一個(gè)多星期，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國(guó)共有近20個(gè)省市正在取消耗材加成。

取消耗材加成，只是國(guó)家醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的步驟之一。三明醫(yī)改的主導(dǎo)者、三明市人大常委會(huì)主任詹積富認(rèn)為：“在整個(gè)耗材價(jià)格虛高的成分中，耗材加成只是很少的一部分。更多的是耗材商給有開方權(quán)醫(yī)生的灰色回扣。取消耗材加成，只是讓醫(yī)院不再有‘只買貴的，不買對(duì)的’的借口。”

耗材零加成這一政策，和取消藥品加成一樣，只是去掉了明面上大家能夠看到的“水分”，而背后更多的“水分”來自藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)。要擠掉這些水分，下一步要做的勢(shì)必是帶量采購。

詹積富認(rèn)為，像藥品的帶量采購一樣，耗材領(lǐng)域也是利益糾葛復(fù)雜的深水區(qū)，需要改革的決心和勇氣。三明早在2013年10月，即開始實(shí)行全市公立醫(yī)院的藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購。

據(jù)不愿具名的知情人士透露，國(guó)家醫(yī)保局正在“推進(jìn)高值耗材的帶量采購”。在此前，各地也已展開耗材聯(lián)合采購試驗(yàn)。

2018年6月30日，京津冀實(shí)行醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，在三地800多家二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施。采購目錄包括心臟支架、起搏器、防粘連材料、止血材料、人工關(guān)節(jié)、吻合器等六種醫(yī)用耗材，談判后價(jià)格比原價(jià)格低15%，一年可節(jié)省耗材費(fèi)用5.5億元。

△ 心臟起搏器示意圖 來源：yestone

在取消耗材加成，以及即將推進(jìn)的耗材帶量采購過程中，如何填補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)生因此損失的收入？答案是：提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。但各地根據(jù)自身情況的不同，在實(shí)行耗材零加成的主要配套措施時(shí)又“各顯神通”，比如壓低其它項(xiàng)目成本。

取消耗材加成，只擠掉了表面水分

為上海公立醫(yī)院供貨的試劑供應(yīng)商施濟(jì)（化名），詳細(xì)分析了耗材的層層加價(jià)機(jī)制。

具體來講，某個(gè)高值耗材在流通過程中，會(huì)被貼上不同的價(jià)格：出廠有一個(gè)成本價(jià)；一級(jí)或多級(jí)代理商及供應(yīng)商在轉(zhuǎn)手過程中，會(huì)產(chǎn)生不同的價(jià)格；賣到醫(yī)院，又是一個(gè)價(jià)格；而在陽光平臺(tái)上顯示的，是醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)；在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上加成之后，才是最終患者要支付的價(jià)格。

據(jù)施濟(jì)介紹，在上海，醫(yī)院實(shí)際買入價(jià)和中標(biāo)價(jià)是不同的。從高值耗材的情況來看，買入價(jià)是中標(biāo)價(jià)的85折到95折，加成比例通常在5%～15%區(qū)間內(nèi)。假如一個(gè)高值耗材出廠價(jià)是6000元，進(jìn)醫(yī)院中標(biāo)價(jià)為20000元，加成按10%計(jì)，病人則需要支出22000元。醫(yī)院買入時(shí)如果以最低折扣85折計(jì)，實(shí)際成本只有17000元。

在這一過程中，醫(yī)院有5000元的利潤(rùn)空間，其中一部分會(huì)作為獎(jiǎng)金發(fā)給科室和醫(yī)生。取消加成之后，醫(yī)院的利潤(rùn)就會(huì)降到3000元。

此外，耗材供貨商送給一些“大專家”的回扣，約占醫(yī)院買入價(jià)的25%。即17000元當(dāng)中，有4000多元是給到“大專家”的。取消10%的耗材加成后，6000元出廠價(jià)的耗材，病人還是要付20000元。

有人因此提出過質(zhì)疑。“全面取消醫(yī)用耗材加成，說起來轟轟烈烈，但對(duì)患者來說，即便是價(jià)格非常高的進(jìn)口醫(yī)用耗材，最多每件只是減少了幾百到幾千元的支出，并沒有實(shí)際意義。”

一位專家則認(rèn)為，取消耗材加成看似只擠出了一點(diǎn)水分，卻會(huì)改變醫(yī)院引進(jìn)耗材的思路。以往因?yàn)橛屑映桑t(yī)院總是傾向于選擇價(jià)格高的耗材，取消加成后，醫(yī)院在明面上，就沒有繼續(xù)選擇高價(jià)耗材的理由了。

醫(yī)院收入降低，倒逼內(nèi)部降本增效

“把試劑的成本一年壓縮一千萬”。在上海即將執(zhí)行耗材零加成政策的一周前，試劑供應(yīng)商施濟(jì)在其對(duì)接的某三甲醫(yī)院設(shè)備科辦公室里，聽到了設(shè)備科長(zhǎng)這樣的一個(gè)要求。

原來，該醫(yī)院粗略計(jì)算了耗材零加成政策實(shí)施后，醫(yī)院將形成大約3千萬的收入缺口。為了補(bǔ)上這3千萬，自然要在其他開支上想辦法。

一家醫(yī)院采購的產(chǎn)品主要分為藥品、耗材（低值耗材和高值耗材）、試劑和設(shè)備。藥品已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了零加成和帶量采購，沒有繼續(xù)壓縮成本的空間，剩下的就是試劑和設(shè)備了。上述三甲醫(yī)院初步的策略是，試劑成本、設(shè)備成本和其他后勤開支，包括醫(yī)院裝修成本，各壓縮1千萬。

實(shí)際上，并不是所有醫(yī)院都能找到方法來彌補(bǔ)零加成形成的收入缺口。原本依賴耗材加成作為主要收入來源的科室，受到政策影響會(huì)更大。

而從醫(yī)改的整體進(jìn)度看，完成藥品和耗材改革之后，試劑很可能會(huì)是下一個(gè)目標(biāo)。

骨科、心內(nèi)、眼科，是人所共知的高值耗材聚集科室，但很多人不知道的是，在一家醫(yī)院里，檢驗(yàn)科可能才是最賺錢的科室。一位耗材商透露，檢驗(yàn)科的體外診斷試劑，利潤(rùn)率和銷售額在醫(yī)院所有科室中都位列第一。施濟(jì)也證實(shí)了這一點(diǎn)，相對(duì)于高值耗材（85折到95折），試劑的折扣率高得多。一般而言，進(jìn)口產(chǎn)品是打4折，國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品可以達(dá)到2.5折到3折。如果一個(gè)試劑的售價(jià)是100元，根據(jù)產(chǎn)品的不同，醫(yī)院買入成本也就在25元～40元之間。

上海某三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)生張武（化名）也對(duì)此表示認(rèn)可。在他看來，試劑定價(jià)太高，與之相對(duì)的是，醫(yī)生人工服務(wù)費(fèi)用定價(jià)太低。以糞便檢驗(yàn)來看，糞便常規(guī)檢驗(yàn)價(jià)格只有3元，醫(yī)生需要人工判斷13個(gè)指標(biāo)，包括顏色、硬度、顯微鏡下觀察是否含有原蟲、蟲卵、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。如果要檢測(cè)隱血和糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白兩個(gè)指標(biāo)，則需用到“隱血雙聯(lián)法檢驗(yàn)試劑”，收費(fèi)40元，是常規(guī)檢驗(yàn)價(jià)格的13倍多。而該類試劑出廠成本大約只有5～6元，還有很大壓縮空間。

△ 圖為一名糖尿病患者的糞便檢驗(yàn)報(bào)告，最后兩行是試劑做的，前面都是人工判斷和檢查。

△ 人工檢查項(xiàng)目收費(fèi)3元，試劑檢驗(yàn)的兩項(xiàng)收費(fèi)40元。

提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，能補(bǔ)足醫(yī)生收入嗎？

很多醫(yī)生擔(dān)心，耗材零加成將會(huì)影響到醫(yī)生的收入。醫(yī)院的實(shí)際情況也確實(shí)如此。耗材加成的費(fèi)用以及耗材進(jìn)出醫(yī)院的差價(jià)，是醫(yī)院給科室和醫(yī)生發(fā)獎(jiǎng)金的主要來源——醫(yī)保規(guī)定的手術(shù)、檢查項(xiàng)目的收入太低，不足以負(fù)擔(dān)醫(yī)院的用人成本。

各地因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，現(xiàn)階段，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助、同醫(yī)保支付銜接等方式進(jìn)行調(diào)節(jié)。

以山東為例，12月10日起，山東省在全面取消耗材加成的同時(shí)，調(diào)整了524項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。“本次調(diào)整主要是將取消的醫(yī)用耗材加成平移調(diào)整到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上。” 省醫(yī)保局副局長(zhǎng)郭際水公開表示。

其中，有57個(gè)項(xiàng)目下調(diào)價(jià)格，主要包括血常規(guī)、肝功、腎功等主要由儀器設(shè)備分析給出結(jié)論的檢驗(yàn)項(xiàng)目，以及雙源螺旋CT等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目。另外467個(gè)項(xiàng)目，價(jià)格全部上調(diào)，包括急診、疼痛、耳鼻喉、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科等山東優(yōu)勢(shì)學(xué)科項(xiàng)目，以及治療、中醫(yī)等主要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值且與外省對(duì)比價(jià)格偏低的項(xiàng)目，或者介入、全身麻醉、手術(shù)、腔鏡等技術(shù)含量較高且單獨(dú)收費(fèi)耗材使用較為集中的項(xiàng)目。

而此前，北京市于2019年6月正式實(shí)施的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，則打出了“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”的組合拳，取消醫(yī)用耗材加成，并且開展國(guó)家藥品集中采購試點(diǎn)，實(shí)行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

在醫(yī)療服務(wù)方面，北京一次性調(diào)整了6621種項(xiàng)目?jī)r(jià)格。調(diào)整的項(xiàng)目有降有升，降價(jià)的主要是大型醫(yī)療儀器設(shè)備的檢驗(yàn)項(xiàng)目；提價(jià)的是中醫(yī)、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目。

上海在取消耗材加成之前，同樣進(jìn)行過一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。8月26日，上海市醫(yī)保局公布了《關(guān)于本市部分新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》，調(diào)價(jià)主要集中在心腦血管科。

八點(diǎn)健聞《北京醫(yī)耗改革復(fù)盤：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)，患者負(fù)擔(dān)卻在減輕》一文中指出，北京取消醫(yī)用耗材加成，將流通環(huán)節(jié)的水分都擠掉，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)方面騰出了20億元的空間。以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院為例，取消耗材加成后，人工晶體耗材價(jià)格從2009年的5000多元降低到今年的4700多元。

醫(yī)改樣板福建三明曾先后6次調(diào)整4318項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入的比重提高到42%，最高的達(dá)到68.6%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到大幅優(yōu)化。

即使三明市做了4318項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，但仍不足以彌補(bǔ)醫(yī)生收入的降低。取消耗材加成，只是把“明扣”部分取消。“大專家”們一年還有幾十萬乃至上百萬的“暗扣”。當(dāng)把“暗扣”也全部擠掉，實(shí)行藥品耗材的帶量采購時(shí)，針對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高，能否維持“大專家”的收入水平，還是一個(gè)問題。如果維持不了，很可能導(dǎo)致知名專家的流失。

狠狠地砍價(jià)之后，再狠狠地加薪——醫(yī)生年薪制改革——可能才是下一步要進(jìn)行的藥品耗材帶量采購配套的關(guān)鍵。

原標(biāo)題：《全國(guó)醫(yī)耗零加成進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，但要擠掉更多水分，還需帶量采購》

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