印度的歐洲醫院與殖民醫學

從17世紀開始，英國東印度公司在印度建立起幾座常設和半常設的醫院。當時歐洲的醫院主要是國家的人道關懷和軍事關切的產物，在印度的情況則不同，貿易公司的商業和領土利益塑造了這些醫院。印度的英國醫院坐落在公司的堡壘內，靠近商行（factory，歐洲貿易機構，位于外國人控制的港埠或商業中心）、地方城鎮、港口和市場。這些醫院的外科醫生經常從當地市場和當地醫療者取得醫藥。東印度公司于1664年在馬德拉斯的圣喬治堡（Fort St George）內建立了印度第一座英國醫院。馬德拉斯是東印度公司在1639年建立的港口，也是18世紀英國人在南印度主要的貿易和軍事據點。西海岸的孟買在1677年建立第一座英國醫院。面對士兵的高死亡率，英國人將孟買的舊司法裁判所改建為醫院，而后于1733年由位于陸戰隊教場附近的新建筑取代。東印度公司于1770年在加爾各答的威廉堡（Fort William）建立起孟加拉國第一座醫院，這一年莫臥兒皇帝奧朗則布（Aurangzeb）在德里逝世，東印度公司開始擴張地盤。

18世紀的印度戰事不斷，大多是歐洲軍事強權為了擴張殖民據點和領土而彼此交戰。這些戰爭也意味著英國軍事部門巨大的擴張。戰事傷亡人數龐大，因此這段時間醫療體制也隨之擴張，醫院尤其如此，成為東印度公司軍力不可或缺的一部分。

隨著遠方的鄉間發生激烈的戰事，受傷和死亡的士兵數量越來越多，馬德拉斯、孟買等城市的醫院逐漸無法應付。于是英國東印度公司設立了小型的軍團醫院和野戰醫院，這些都是在戰場上服務的臨時機構。在西印度的馬拉塔戰爭中，英國人在阿占塔（Ajanta）建立起野戰醫院。雖然該醫院苦于醫生和醫療設施的短缺，但在1803年的關鍵戰役仍照顧了數千名東印度公司的受傷士兵（包括英國士兵和印度傭兵）。在南印度的卡那提克戰爭，英國東印度公司也建立了類似的野戰醫院。

從18世紀晚期開始隨著英帝國的擴張，這些醫院成為英國殖民過程的一部分，也是英帝國權力宏偉的象征。在大多數情況下，英國軍事醫院是在重大軍事勝利和領土擴張之后才進行擴建，而非為了因應戰事而在戰爭之前進行擴建。馬德拉斯的醫院隨著英國在印度的領土擴張而發展。從1740年代開始，英國東印度公司在南印度與法國發生軍事沖突，爭奪領土以及貿易的獨霸地位。英國與法國的戰爭將數量前所未有的歐洲部隊、軍需品、火炮帶到印度。法國軍隊在1746年占領了馬德拉斯，歷時三年之久，圣喬治堡的醫院連同整個英國行政機構都遷移到靠近卡塔爾洛（Cuddalore）的圣大衛堡（Fort St David）。在接下來幾年的卡那提克戰爭期間，醫院不斷遷移。雖然1748年在歐洲簽署的《第二亞琛和約》（Treaty of Aix-la-Chapelle）宣布和平，但法國與英國在印度的戰事持續到1749年才結束。對法國人的戰爭結束后，英國東印度公司決定擴大馬德拉斯醫院的規模，同時在馬德拉斯建立一座海軍醫院。

醫療和軍事體制的擴張也改變了印度當地醫院的行政管理。從1760年代開始，隨著英國東印度公司在南印度取得對法國人的優勢，其軍事建制就試圖將該省的醫療行政集中在成為英國權力中樞的馬德拉斯市。馬德拉斯也成為科羅曼德海岸主要的貿易港埠，導致默蘇利珀德姆等傳統港埠的沒落。馬德拉斯在軍事上也成為南印度的英國權力中心。因而到了1770年代，馬德拉斯的英國醫院成為南印度的主要醫學機構。在1790年代，隨著東印度公司的軍隊成為獨霸南印度的軍事力量，軍方也從內科醫生和外科醫生手中接收醫院的控制權。

在馬德拉斯總醫院建立不久后，英國東印度公司在印度的各家醫院也都成立董事會來管理營運。這些醫院起先是由醫生所經營，醫生在聘用、升遷、補給等醫療事務上擁有自主權。然而，1786年成立了由陸軍軍官管理的醫療部之后，醫生就失去了這樣的自主性。過去外科醫生在經營醫院時，可以選擇各種形式的醫療和醫療助手，在一般醫療事務上也可自主，至此他們失去了這樣的自主權。在軍方當局戰勝了邁索爾的統治者并吞南印度大片區域之后，從1802年開始，他們開始限制和縮小外科醫生選擇當地藥物、任命當地助手以及治療不同類型病人的功能和自主性。醫院越來越依賴從歐洲運來的醫藥。在歐洲醫院服務、人稱“黑醫師”（black doctor）的當地醫療人員，其所扮演的角色也遭到軍方嚴格限制和縮小，以至黑醫師轉型為助手和“包扎師”（dresser，意即那些包扎傷口和綁繃帶的人）。因此在帝國年代建立起的印度殖民統治之下，歐洲醫院隨之失去18世紀早期兼容并蓄的特征，成為帝國的機構。

與此同時，隨著英國東印度公司在這一區域日益強化重商主義式壟斷，該公司也在殖民地的市集城鎮促銷英國藥物。例如馬德拉斯市的東印度公司外科醫生托馬斯·埃文斯（Thomas Evans）1800年就提議在馬德拉斯的黑城設立一間英國的施醫局（dispensa tory）。他相信販賣英國藥物的英國施醫局會有助于向印度人促銷歐洲醫藥，能為公司賺取利潤。這樣做也能遏抑所有“黑城中的非正規醫療人員與醫藥販子”。馬德拉斯政府熱衷地采納了他的提議，認為這些做法“最終將會增加歐洲醫藥的需求，使其具有商業重要性”。他們也認為這樣的施醫局可以阻止當地藥物的“偽貨”買賣，并且可以“將歐洲藥學知識引進印度，在某種程度上鏟除無知所帶來的錯誤，并且拓展具有科學知識者的醫療業務”。施醫局成為英國東印度公司在馬德拉斯的商業和政治壟斷的一部分。

殖民地醫院在19世紀也成為印度人接受醫學訓練的地點。馬德拉斯醫學校是第一個在印度設立的此類機構，該校在1835年創建時附屬于馬德拉斯總醫院，目的是發展新形態的當地人醫療助手。1832年醫學部下令要從當地人中培養更多的包扎師和醫療助手，馬德拉斯醫學校就是在這樣的要求之下建立的。學校設立的目的是要“讓從事公共服務的醫學部擁有一批訓練良好的屬下”。英國醫官和殖民官員認為，醫學校能夠將英國醫學和科學的好處傳播到印度各處。醫學當局認為受過訓練的印度人會“熱衷鼓吹采用我們優越的模式，他們會渴望將其同胞從本地醫療人員的無知和慣習中拯救出來”。學校將只用英語教學，如此一來印度人能夠“戒除研讀他們自己的作者，因為除了錯誤和迷信之外，能從印度著作中學到的并不多”。這等于是和早先通過學習當地語言和研讀當地文本來取得醫學知識的傳統決裂。馬德拉斯醫學校在1850年成為馬德拉斯醫學院（Madras Medical College），也訓練來自其他殖民地的醫學生。東印度公司也在其他城市建立附屬于醫院的醫學院，如1845年在孟買成立的葛蘭特醫學院（Grant Medical College）、1853年在加爾各答成立的孟加拉國醫學院（Medical College of Bengal）。到了19世紀中期，隨著英國在印度不同地區鞏固其殖民統治，歐洲式的醫院和施醫局象征了英國在印度的統治與文化優越性。

殖民主義與印度的公共衛生

19世紀下半葉隨著英國成為印度的統治者，大部分地區也恢復了和平，殖民醫學從碉堡、戰場、野戰醫院、軍營，進入城鎮、地方、街道和一般人的日常生活。殖民醫療服務隨著東印度公司殖民權力的增長而發展。19、20世紀印度的英國醫療行政主干是印度醫療服務（Indian Medical Service）。這是從英國東印度公司18世紀軍事傳統所產生之獨特的醫療人員殖民機關，同時控制了平民和軍方的醫療服務。到了19世紀中期，英國醫療人員以及印度醫療服務的成員成為研究熱帶疾病的佼佼者。隨著東印度公司擴張其在印度次大陸的控制領域，隸屬軍事體制的英國醫生除了分布于印度各地的醫院、施醫局和研究機構，同時也享有可觀的民間業務。這種雙重角色是很獨特的，對其在殖民地的權力與霸權非常關鍵。

1858年之后英國政府在印度進行直接統治，公共衛生隨之成為重要的關切，殖民政府將印度醫療服務官員的活動范圍擴展到醫院和軍營之外。殖民醫療服務的建立將殖民醫學帶到鄉下和小鎮，并且與印度社會有了更多的直接接觸。此重任是由印度醫療服務官員負責，這進一步提高了他們在印度的影響力和地位。此外，殖民政府試圖保持印度醫療服務的強烈英國特征。印度醫療勤務招募人員的考試只在英格蘭舉行，候選人幾乎完全是由英國的大學訓練出來。另外，印度大學所提供的醫學科學和研究訓練仍相當粗淺，在20世紀之前，少有印度人加入醫療專業。

殖民醫學于19世紀在印度發生轉變，這樣的轉變在19世紀晚期的非洲也相當明顯。歐洲醫學現在不只是“熱帶氣候的醫學”，不再只依循18世紀的關切，拯救熱帶地區歐洲軍隊和移民的生命和保存其健康。殖民醫學現在延伸到當地相當大的人口，這意味著此時出現了兩種新現象：將歐洲的醫學觀念和實踐加諸更廣大而多樣的人口；基層民眾予以回應而進行協商和抵抗。

公共衛生引入印度本土人口的過程是在19世紀中期展開的。1857年的叛變后，英國政府廢止東印度公司，直接承擔起治理印度的責任。為了撫平印度人在造反期間所表達出來的激進革命情緒，英國政府宣布殖民當局要為印度子民的“道德與物質”福祉負起責任。殖民政府對印度人福祉的新投資，其關鍵項目之一就是公共衛生。1859年成立皇家委員會，調查英國陸軍的衛生條件。1860年代開始在孟加拉國、馬德拉斯、旁遮普、孟買等地指派衛生委員會，監督“普通民眾”的健康狀態。

衛生行政的責任包括都會垃圾污物的清理，以及長期的疫病控制措施——19世紀的霍亂和鼠疫以及20世紀的瘧疾。英國人在加爾各答采取的主要措施之一是凈化胡格利河（Hughly River）的河水，供應城市家庭使用。加爾各答的用水供應在19世紀中期成為重要的關切。英國工程師西姆在1847年首度提出計劃，為城市居民提供凈化用水。他認定威廉堡北邊18千米的普塔加特（Pultaghat）河段，是從胡格利河取水的理想地點，然后通過露天運河將水送到加爾各答。工程在達豪西勛爵（Lord Dalhousie）的任內展開，水廠1868年在普塔（Pulta）設立。到了1870年，加爾各答市的主要街道都有自來水管提供用水，該城的污水系統也在差不多同一時間建立。今天普塔仍舊是加爾各答市的主要水源供應系統。

孟買在1896、1897年暴發鼠疫，設立控制疫疾的措施成為印度殖民公共衛生政策最受注目的事件。鼠疫1896年9月在孟買人口密集的曼德維（Mandvi）地區暴發。英國政府為了控制疫情，在1897年通過了流行病法案（Epidemic Diseases Act）。印度總督賦予地方當局特殊權力，以便實施控制流行病的必要措施。孟買政府采用強迫隔離感染者的政策，而且經常運用不容情的政策來進行消毒、疏散以及拆除受感染的地方，還檢查印度人的私人住所，這引起了當地人的恐慌，在某些地方造成暴動。鼠疫最后成為催化劑，讓殖民行政當局有機會進行更廣泛的衛生改良。正如1840年代霍亂疫情在英國所發生的狀況，鼠疫向當局揭露了孟買城市貧民的生活條件。1898年成立了孟買改善信托基金（The Bombay Improvement Trust）來處理這個問題，也對改善工人階級的住房進行一些投資。疫情暴發促成了印度鼠疫委員會（Indian Plague Commission）的設立，委員會巡回印度各地并在1900年交出報告，建議改組印度的預防衛生、設立醫學研究實驗室以及推動印度醫院的現代化。

孟買的鼠疫似乎是印度殖民公共衛生史的分水嶺。一方面，通過印度鼠疫委員會的建議，帶來印度公共衛生體制的改變。殖民政府理解到需要實驗室研究來預防流行疾病，并且在孟買建立鼠疫研究室。另一方面，疫情的暴發導致在印度首度實施強力的地方衛生規定和措施。這也是第一次由于流行病的暴發，引起殖民衛生體制與印度人之間的政治和社會沖突。大衛·阿諾德形容鼠疫和殖民政府在孟買采取的介入式醫療衛生措施是“對身體的攻擊”。根據他的說法，孟買的鼠疫是殖民身體的關鍵時刻，“如果有那么一個時刻，西方醫學在印度似乎出現了轉折點，成為不只是殖民醫學而已，那必定是鼠疫流行的第一階段所帶來的后果”。

印度公共衛生另一個主要的插曲是天花疫苗接種。天花在印度是主要的健康問題，其死亡率高達20%-50%。英國軍隊中有不少人死于天花，英國東印度公司在19世紀早期開始展開疫苗接種，起先主要是對東印度公司的軍隊以及歐洲人進行接種。在1820年代，孟買總督埃爾芬斯東勛爵（Lord Elphinstone）首度提出在孟買省的鄉下地區引進天花疫苗接種。然而在1860年代之前，疫苗接種活動仍然相當零星。加爾各答在1865年暴發天花疫情，孟買在1876年、馬德拉斯在1884年也暴發天花疫情，導致相關省政府在這些城市引進強制疫苗接種法案。期間天花疫苗接種也成為一個議題，在印度引起公共辯論和抗拒。許多高種姓的印度教徒反對和低種姓或賤民階級的疫苗接種者進行臂對臂（arm to arm）的疫苗接種，其他人則抗議臂對臂的疫苗接種所帶來的疼痛。

在天花疫苗接種的早期階段，對疫苗的抗拒迫使殖民當局采取較為懷柔的方式來推廣這個做法。他們在古代的印度梵文文獻中尋找此種技術的本地根源，也雇用更多的印度疫苗接種者和代理人來作為推廣的主力。19世紀晚期疫苗接種改為強制，殖民當局展露出對當地“人痘接種法”的不欣賞，更熱切要建立“醫療壟斷”而非文化多元主義，這在印度社會的底層引起各種反應，包括恐懼、焦慮、積極反對。與此同時，英國人贏得了印度城市精英的支持，這些精英呼吁要對下層階級積極進行疫苗接種。印度殖民時期對于天花疫苗接種乃至對所有疫苗接種的反對，可視為是民眾與底層的行動力和抵抗。然而這種現象不僅限于印度，19世紀天花疫苗接種在英國也不受歡迎，遭到大量民眾抗議。

印度人也跋涉前往偏遠山區的巴斯德研究所進行疫苗接種，特別是狂犬病疫苗。印度在20世紀有數以百萬計的人接受疫苗接種，大多沒有出現推廣天花疫苗接種時所遭遇的民眾抗拒。在種植園和工業區也針對勞工進行了大規模的疫苗接種和瘧疾調查。

大衛·阿諾德主張，身體正是英國在印度殖民統治權威、正當性與控制之所在，他將此現象描述為“殖民身體”（colonization of the body）。“殖民身體”包含兩個元素。一個是論述的過程，18世紀以來殖民醫學作者累積了大量有關殖民地人體的信息，包括熱帶地區歐洲人體質和印度人體質的信息。另一個則是更加介入的階段，殖民國家以上述知識和現代生物醫學為武裝，試圖界定并治理印度人的生活和行為。阿諾德通過研究印度三個主要流行疾病——天花、霍亂和鼠疫，指出殖民醫學同時以身體和心理的方式介入印度人的生活。阿諾德就西方醫學與非西方醫學在英殖印度的互動過程，辨識出三個階段：取用、統治和詆毀。西方醫學經由這三階段介入印度的日常生活并取得了主導地位。

一戰后，國際衛生計劃和經費介入印度、非洲、南美洲的殖民健康政策。1921年成立的國聯衛生組織負責組織和管理印度的瘧疾撲滅計劃。到了1920年代，約翰霍普金斯大學、耶魯大學、哈佛大學等美國的公共衛生大學已成為國際公共衛生教育的中心，吸引了包括印度人在內的大批外國學生。因此兩次大戰之間印度公共衛生的辯論，日益被美國和國際的公共衛生哲學形塑。亨利·西格里斯特（Henry Sigerist）等國際知名的公共衛生學者在1940年代造訪印度，討論印度衛生計劃的未來。洛克菲勒基金會這類組織在兩次大戰之間，對亞洲和非洲的熱帶衛生政策和研究資助越來越具有決定性的影響。洛克菲勒基金會的維克多·海瑟（Victor Heiser）在1920年代造訪印度，調查該國的醫學研究狀況，并且決定所要提供經費的性質和支持的項目。因此，公共衛生行政下放，交由地方控制的同時，也伴隨著更加國際化的印度公共衛生和疾病撲滅計劃。

民族主義與醫學

19世紀晚期印度民族主義興起，導致殖民醫學發生了兩個主要改變。一是在英國醫生與印度醫生之間，為了爭奪醫學職位和取得對殖民衛生行政的控制，出現了越來越激烈的競爭與敵對。二是傳統醫學因應西方醫學而興起。

印度的醫學教育是在英國人于印度主要城市建立的大醫院中發展起來的。這些醫學院培養出來的印度醫生，在殖民醫學行政中擔任低階職位。對新興的印度中產階級而言，大學教育成為取得經濟和社會地位的關鍵。長久以來，印度大學就是印度知識分子和民族主義者進行政治動員的地方。第一代獲得國際名聲的印度科學家，如雷（P C Ray）、博斯（J C Bose）以及拉曼（C V Raman），都是印度大學的畢業生。殖民政府支持印度醫療專業的發展，因為這可望滿足帝國對廉價醫生日益迫切的需求。印度醫生也分派到英帝國的其他地方，尤其是東非。

印度醫生對殖民政府施加壓力要求更多的權利，此時正逢印度民族主義的興起。在一戰之前，“印度醫療服務”的干部除了擔任軍方的職務，也擔任醫學研究機構和大多數的大學教授職位，印度畢業生則擔任其下屬或鄉下的職位。印度醫生要加入“印度醫療服務”這個地位最高的醫學部門有其困難。“印度醫療服務”的征才考試是在英國舉行，這對印度人參與考試造成了嚴重的限制。此外，倫敦的醫學總會（Gerneral Medical Council）經常拒絕承認印度的醫學學位可以等同英國的學位。在1913年之前，印度人只占“印度醫療服務”人員的5%，1921年這個比例也只上升到6.25%。

印度國大黨在1938年設立國家規劃委員會（National Planning Commission），為獨立后的印度擘畫社會和經濟重建的藍圖。隸屬于國家規劃委員會下的次級委員會，由“印度醫療服務”的印度醫生索克海（S S Sokhey）主持。這個次級委員會負責規劃后殖民的公共衛生和醫療。該委員會認識到貧窮是印度疾病的主因，建議應該以小區衛生服務作為后殖民印度衛生服務的基石，在鄉下每1000人就應該要有一名衛生工作者。殖民政府在1943年設立衛生調查與發展委員會（Health Survey and Development Committee），由“印度醫療服務”成員約瑟夫·波爾（Joseph Bhore）主持。波爾的委員會報告也敦促政府在印度建立更廣泛的公共衛生基礎以及中央的研究機構。這促使在印度獨立后，1952年在德里成立全印醫藥科學院（All India Institute of Medical Sciences）。

印度獨立昭示了在經濟、衛生、教育等關鍵部門進行國家建設的時期。衛生向來是現代印度的關鍵問題。獨立后的印度合力建立全國性的醫學機構，提供醫療訓練，并且通過改良營養和飲食以及推廣預防接種，改善民眾的整體健康。盡管通過計劃經濟在鄉村進行實質的投資，醫學的基礎建設仍流于城市導向，數以百萬計的民眾沒有適宜或可負擔的醫療服務。霍亂、瘧疾、狂犬病的流行仍舊造成很高的死亡率，此外還有兒童死亡率和營養不良的問題。

印度的殖民醫學史反映了印度殖民史許多不同的模式，也照映出殖民醫學更廣泛的軌跡。隨著印度殖民的進展，醫學從沿海地區兼容并蓄的交換，演變為殖民行政與霸權的一部分。在商業年代通過歐洲傳教士、外科醫生、貿易商與印度醫生之間各種模式地交換，殖民地的醫學得以發展。在這些商業交易的過程中，歐洲的貿易公司也成為主導南亞和印度洋的商業與地域強權。到了18世紀末，殖民地醫院反映了殖民力量與殖民權威在印度的增強。從19世紀中期開始，當英國在印度建立帝國時，西方醫學成為普通印度人日常生活的一部分。到了20世紀，殖民醫學有了兩個突出的取向：一是民族主義的抵抗與協商，一是殖民衛生關切的國際化。盡管數個世紀以來，西方醫學在印度有著如此豐富的歷史，一大部分的印度人仍舊未能從現代醫學獲益。

本文摘錄自《醫療與帝國——從全球史看現代醫學的誕生》， [英]普拉提克·查克拉巴 著， 李尚仁 譯，社會科學文獻出版社，2019年8月。澎湃新聞經授權轉載，現標題為編者所擬。