原創： 劉楚zzZ

7月31日，權威的學術刊物《美國心臟協會雜志》發表的一篇由中國醫學院阜外醫院學者和耶魯大學學者合作的研究，揭示了國內急性心衰住院患者中藥的廣泛應用，他們發現，丹參是應用最多的中藥，占比超過一半，此外還有三七、銀杏等中藥。

值得注意的是，這項回顧性研究分析發現，丹參對急性心衰患者可能有明顯的不良影響。

分析數據顯示，使用丹參（包括丹參滴丸、丹參多酚酸鹽注射劑等）的急性心衰患者發生出血事件和死亡的風險分別增加39%和36%，特別是使用丹參不少于2天的患者，出血風險明顯增加。

研究者在論文中寫道，雖然中藥導致出血的不良反應此前已有過發現，但是觀察到丹參會導致死亡風險增加是一個出乎意料的發現，需要進一步的調查。

此次《美國心臟協會雜志》發表的論文

這項研究來自China PEACE，是由國家衛計委科研專項支持，國家心血管病中心、阜外醫院在國內牽頭組織實施的大規模多中心醫療結果評價研究。更早前，China PEACE的一項研究結論已顯示，中藥被普遍用于急性心梗患者，此番研究發現急性心衰住院的患者也同樣廣泛應用中藥。

研究者認為，中藥在中國「西醫」醫院廣泛使用，有三點原因：第一是中醫有著超過1000年的治療心衰的傳統，在許多疾病領域，中西醫結合療法都被醫生和患者接受；第二是政府鼓勵和支持進行中藥的研發，而且許多口服和注射類中藥都由基本醫療保險支付；第三，已有的一些初步研究表明中藥或許可以改善心功能和心衰癥狀，包括丹參、銀杏、三七等中藥。

最后，研究者總結，鑒于中藥在全國醫院的廣泛使用，加上最常用的中藥（丹參）已出現潛在傷害的信號，因此迫切需要關于中藥的安全性和有效性的研究，以及中藥在臨床實踐中的規范化使用方法。

在眾多中藥品類里，丹參已經成為中藥國際化的標志產品。

2006年，天津天士力集團高調宣布其產品丹參滴丸拿到美國藥品食品監督管理局（FDA）的新藥臨床試驗批件（IND），此后，天士力憑借丹參滴丸臨床試驗進展，股價持續飆升。2010年，天士力宣布丹參滴丸進入三期臨床試驗，但此后進展并不順利，安全性也遭到原中國工程院院士李連達等人公開質疑。

此次研究者在論文中設想，考慮到關于丹參有助于改善心功能和心衰癥狀的臨床試驗研究越來越多，急性心衰住院患者的中藥應用，會不會是由于醫生受到這部分臨床試驗結論影響而出現的。

但結果是，上述臨床試驗研究中丹參出現療效的用藥時長至少在4周，而樣本中患者住院天數的中位數和平均數僅有6天和9天，且3/4僅在入院第一天就使用中藥。

所以，研究者認為，這些結果表明，中藥的廣泛使用仍然是受到文化和臨床規范的影響，而不是中藥的現代臨床試驗研究結果。

此外，這項研究還提到，急性心衰住院患者74.7%應用中藥，其中83.3%是靜脈注射液。 丹參使用的最多，占51.2%，其次是三七（17.1%）、銀杏（9.7%）、黃芪（7.4%）、紅花（6.3%）。

近年來，有關于中藥注射劑的不良反應已多次引發社會關注。

中藥注射劑是通過肌肉注射、靜脈注射、滴注等方式注入人體，有效成分是從中藥材中提取的化學成分。從上世紀50年代柴胡注射劑誕生開始，中藥注射劑這種產生于特殊時期的藥品便開始出現在國內的臨床用藥中。

從國家藥品不良反應監測中心成立以后，越來越多的中藥注射劑不良反應事件浮出水面，魚腥草注射液等嚴重致死不良反應也給中藥注射液敲響了警鐘。

國家藥品不良反應監測中心報告顯示，2011—2017年我國中藥注射劑不良反應事件發生率持續居高不下，其中2017年全部中藥不良反應事件報告中，注射劑占比是54.6%。

從給藥方式來看，業內的共識是：「 能口服不肌注、能肌注不靜脈注射和滴入」 。

由于未經嚴格的臨床試驗驗證安全性和有效性，與西藥說明書上禁忌癥等明確標注相比，中藥的說明書常常寫著「尚不明確」。為此，國家藥監局開始陸續發布針對中藥注射劑的說明書修訂書公告，包括雙黃連注射液、血塞通注射劑、天麻素注射液、參麥注射液等。

2019年6月，國家藥監局發布針對丹參注射液的公告稱，根據藥品不良反應評估結果，決定對丹參注射劑（丹參注射液、注射用丹參（凍干）、丹參滴注液）說明增加警示語，并對「不良反應」、「禁忌」和「注意事項」進行修訂。

簡單說，國家藥監局明確要求，丹參注射劑不可用于新生兒和嬰幼兒，且要求應在又搶救條件的醫療機構使用（一般是二級以上醫院）。

值得注意的是，此次發表的新研究考察了全國189家醫院，收錄的上萬例急性心衰住院患者的病歷資料顯示，患者平均年齡達到73歲。

從這一點來看，丹參被廣泛應用的高齡急性心衰患者，也出現了顯著的出血和死亡風險提升跡象等用藥風險。

相關藥品說明書上的“尚不明確”

這項研究還指出，在研究覆蓋的全國189家醫院中，幾乎所有（99.4%）的醫院都用中藥。文章使用的是「西醫」醫院的說法。

早在2012年就有媒體報道指出，統計數據顯示，大約70%的中成藥是由西醫開出。

新研究還發現，這些使用中藥的急性心衰住院患者中，有1/3的患者僅在入院第一天接受中藥治療。

研究者認為，沒有證據表明中醫療法替代了西醫的循證醫學療法，相反，中醫在心衰患者的住院治療中屬于一種補充療法。

這個結論與目前一些將中藥歸類為輔助用藥的觀點較為相似。

研究者還第一次從醫院層面分析發現，不同醫院之間使用中藥的情況差別很大：有的醫院幾乎不使用中藥，有些醫院幾乎所有的住院心衰患者都用了中藥，最高者與最低者相差3倍以上。

具體而言，醫學院附屬醫院（教學醫院）比非教學醫院使用率低，可做心臟搭橋術的醫院中藥應用率相對較低，位于中西部地區的醫院，由于經濟水平差、醫生受教育程度低，更傾向于使用中藥。

這個特點，與輔助用藥在下層市場（在藥品流通領域指的是非一線的二三線城市和農村地區）應用更多的市場格局也頗為一致。

不過，無論中藥還是輔助用藥，在當前醫保控費的醫改大環境下，都成為首當其沖的管理對象。

媒體報道顯示，在2017版國家醫保目錄調整后，中藥注射劑的用藥開始受到限制：在45種入圍醫保的中藥注射液中，37個中藥注射劑限用于二級及以上醫療機構，并且限用于重癥，限用占比高達82.22%。

前不久，因被曝光董事長花650萬美元送女兒去斯坦福大學的步長制藥受到輿論關注，很快其拳頭產品丹紅注射劑被指毛利率奇高、銷售費用高、安全性等問題，還因此收到證交所的問詢函。

據公開資料，主要成分為丹參和紅花的丹紅注射液在2013年至2015年合計銷售113.52億，但近年來卻多次被列入多個省市的合理用藥監控目錄，導致銷量下降。

對此，步長制藥在回復函中稱，這是由于中藥注射劑面臨政策方面的挑戰。

與不良反應報告事件頻繁出現相對應的是，我國尚未建立藥品退市機制。換言之，一個藥品上市后，除非有嚴重的不良反應出現，否則很難令一個銷售良好的產品退出市場。

也因此，藥品療效與安全再評價成為業內推崇的藥品質量遴選方案，也是美國、日本等國際權威藥品監管市場都采取過的藥品監管辦法。

2017年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳曾印發《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，提及將對藥品注射劑從嚴審評審批，并且要求用5年至10年左右時間基本完成對已上市藥品注射劑的再評價。

但同時，國家藥監局正在如火如荼地開展化學藥品療效與安全一致性評價工作，面對多達上萬個品種，原定于2018年底完成的289個基本藥品品種大限也不得不推遲。

相比之下，中藥注射液的再評價工作具體開展時間，似乎只能等待了。

不過，另一項衛健委牽頭的針對醫療機構加強合理用藥的監管措施，在2019年成為對中藥市場的一大沖擊。

2019年7月，國家衛健委和中醫藥管理局聯合發布的文件提出，將限制西醫開中藥處方，而且是需要經過專業培訓并獲得證書后才可。

該文件在業內引發爭議，目前，該文件仍然在落地過程中，最終能對臨床造成多大影響仍不得知。

不過，至少如同這篇論文的研究者所言，鑒于中藥在國內醫療機構的廣泛應用和已出現的風險征兆，都迫切需要進一步針對中藥安全性和有效性的研究，包括中藥在臨床應用中的規范使用。

參考文獻：

Yu, Yuan, et al. "Traditional Chinese Medicine Use in the Treatment of Acute Heart Failure in Western Medicine Hospitals in China: Analysis From the China PEACE Retrospective Heart Failure Study." Journal of the American Heart Association 8.15 (2019): e012776.

作者：劉楚

編輯：曾鼎