【編者按】

全民醫(yī)保是一種單一支付方醫(yī)保體系，其資金來(lái)源是稅款，覆蓋全體居民主要醫(yī)療支出費(fèi)用。

今天的美國(guó)醫(yī)保通常與就業(yè)關(guān)聯(lián)。而據(jù)2017年9月由佛蒙特州無(wú)黨籍聯(lián)邦參議員伯納德?桑德斯提出的“2017年全民醫(yī)保法案”（Medicare for All Act of 2017)，全體美國(guó)居民，從緊急手術(shù)、處方藥物到精神健康等都能受到保障；18歲以下公民可以立即獲得“全民醫(yī)保卡”，雇主不再需要為員工提供醫(yī)保，但員工要繳更多稅。簡(jiǎn)言之，實(shí)施桑德斯的全民醫(yī)保計(jì)劃后，美國(guó)人不論年齡、收入或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位如何，都將獲得必要的醫(yī)療照顧。

本文討論了在美國(guó)實(shí)施這種全民醫(yī)保方案需要首先解決的包括成本及后果等在內(nèi)的若干重大問(wèn)題。

作者查爾斯?布拉豪斯（Charles Blahous）是美國(guó)喬治梅森大學(xué)莫卡特斯中心（Mercatus Center）高級(jí)研究戰(zhàn)略師，研究領(lǐng)域包括美國(guó)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)政策、社會(huì)保障等。2001至2007年間曾任前總統(tǒng)小布什的國(guó)家經(jīng)濟(jì)委員會(huì)經(jīng)濟(jì)政策特別助理，并于2007至2008年擔(dān)任該委員會(huì)副主任。

本文原題“The Unanswered Questions of Medicare for All”，2019年2月15日發(fā)布于美國(guó)企業(yè)研究所網(wǎng)頁(yè)。美國(guó)企業(yè)研究所，全稱為“美國(guó)企業(yè)公共政策研究所”（The American Enterprise Institute for Public Policy Research）,是一家美國(guó)保守派智庫(kù)，創(chuàng)辦于1938年，總部位于美國(guó)首都華盛頓特區(qū)。據(jù)美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)“智庫(kù)與公民社會(huì)項(xiàng)目”（TTCSP）2019年1月發(fā)布的《全球智庫(kù)報(bào)告2018》（2018 Global Go To Think Tank Index Report），美國(guó)企業(yè)研究所在“全球頂級(jí)智庫(kù)（美國(guó)和非美國(guó)）”分類排名中列第40位。

以下是對(duì)原文主要內(nèi)容的摘譯，具體細(xì)節(jié)請(qǐng)參考原文。文中觀點(diǎn)只代表作者個(gè)人，請(qǐng)讀者明察。

在將佛蒙特州獨(dú)立派聯(lián)邦參議員伯納德·桑德斯提出的全民醫(yī)保（Medicare for All，M4A）倡議訂立為法律之前，立法者必須思考以下一些關(guān)鍵問(wèn)題。

一、成本和后果

推行全民醫(yī)保，首先要考慮的必然是成本問(wèn)題，我們需要了解這一法案將對(duì)聯(lián)邦財(cái)政預(yù)算造成何種影響。清楚知道這一影響至關(guān)重要，因?yàn)檫@在很大程度上決定國(guó)會(huì)的立法程序。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）首先需要對(duì)類似全民醫(yī)保這種將對(duì)財(cái)政收支情況造成深遠(yuǎn)影響的立法進(jìn)行成本評(píng)估，以決定相關(guān)立法是否能進(jìn)入程序。全民醫(yī)保的支持者和懷疑者都必須了解其財(cái)政影響，但迄今為止，官方并沒(méi)有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

我的研究估算得出，實(shí)施全民醫(yī)保的首個(gè)十年內(nèi)，聯(lián)邦政府需要額外增加的費(fèi)用是32.6萬(wàn)億美元。不過(guò)該估算值取決于醫(yī)療服務(wù)供方支付的比例和藥品價(jià)格，最高可以達(dá)到38.8萬(wàn)億美元。重要的是，這些數(shù)字不代表全民醫(yī)保的全部費(fèi)用，而只是在聯(lián)邦現(xiàn)有支出項(xiàng)目之外累加的費(fèi)用，這些現(xiàn)有項(xiàng)目包括老年醫(yī)保（Medicare）、醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）、《合理醫(yī)療費(fèi)用法》（Affordable Care Act），和對(duì)由雇主提供醫(yī)保的納稅優(yōu)惠。全民醫(yī)保實(shí)施頭十年的總費(fèi)用會(huì)高出許多，達(dá)54.6萬(wàn)億美元至60.7萬(wàn)億美元。而哪怕是為最低限度的全民醫(yī)保即32.6萬(wàn)億美元提供資金，也需要聯(lián)邦政府加倍征收個(gè)人和企業(yè)所得稅。（老年醫(yī)保，是美國(guó)政府向 65 歲以上老年人、65歲以下的特定殘疾人士以及任何晚期腎病患者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療補(bǔ)助是美國(guó)政府向貧困者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。——編注）

費(fèi)用是關(guān)乎全民醫(yī)保生死的問(wèn)題，因?yàn)榧偃缏?lián)邦議員不愿將全民醫(yī)保的費(fèi)用加到納稅人頭上，這一機(jī)制的其他方面就將無(wú)法啟動(dòng)立法。美國(guó)人因此面對(duì)一個(gè)基本價(jià)值判斷：聯(lián)邦政府?dāng)U張到提供全民醫(yī)保所必須的規(guī)模，這是否可以接受？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，關(guān)于政府持續(xù)擴(kuò)張到那樣的規(guī)模，我們沒(méi)有先例可引以為鑒。啟動(dòng)全民醫(yī)保額外需要的聯(lián)邦費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的10.7%到12.3%，在首個(gè)十年內(nèi)將上升到GDP的12.7%到15.1%。作為參照，請(qǐng)考慮一下2017年減稅的凈赤字影響。很多人指責(zé)這次減稅在財(cái)政上是不負(fù)責(zé)任的，但其凈赤字影響不及每年GDP的1%。換句話說(shuō)，全民醫(yī)保的財(cái)政影響可能是2017年減稅影響的15倍。相較而言，到2020年，作為目前最大規(guī)模的聯(lián)邦項(xiàng)目，社保制度（Social Security）的費(fèi)用歷經(jīng)八十余年才會(huì)增加到GDP的5%。國(guó)會(huì)只是從未認(rèn)真考慮全民醫(yī)保這樣的立法可能給美國(guó)經(jīng)濟(jì)和政府規(guī)模帶來(lái)的變革性影響。

全民醫(yī)保的聯(lián)邦費(fèi)用必定是在聯(lián)邦政府對(duì)社保制度、老年醫(yī)保、醫(yī)療補(bǔ)助及其它他已有支出義務(wù)之外產(chǎn)生。聯(lián)邦政府目前并沒(méi)有一個(gè)可行的計(jì)劃為這些支出項(xiàng)目提供資金，更不用說(shuō)考慮全民醫(yī)保的費(fèi)用了。那些支持全民醫(yī)保理念的人是否也支持?jǐn)U張聯(lián)邦政府，并增加他們的稅負(fù)至前所未有的高度以確保全民醫(yī)保實(shí)施，依舊是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題。

一些全民醫(yī)保的支持者指出，聯(lián)邦費(fèi)用增加不是直接相關(guān)的指標(biāo)，他們關(guān)注的反而是全民醫(yī)保對(duì)包括聯(lián)邦、州和私人層面的全國(guó)衛(wèi)生總開(kāi)支的可能影響。特別是，這些支持者認(rèn)為，假如能覆蓋到全體美國(guó)人，同時(shí)控制全國(guó)衛(wèi)生開(kāi)支，如果不考慮可能新增的聯(lián)邦成本支出，那么全民醫(yī)保就是一項(xiàng)很好的政策選項(xiàng)。

全民醫(yī)保的支持者觀察到，美國(guó)人已經(jīng)支付了絕大部分可能在全民醫(yī)保制度之下發(fā)生的費(fèi)用，因而全民醫(yī)保的大多數(shù)費(fèi)用對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)而言并非“新生事物”。這一觀察是正確的，特別是，我的研究顯示，實(shí)施全民醫(yī)保不會(huì)顯著改變?nèi)珖?guó)衛(wèi)生總支出。相反，到2031年，全民醫(yī)保制度下的全國(guó)衛(wèi)生支出可能是目前預(yù)測(cè)的96%至107%。但這并不意味著把所有甚或大部分私人衛(wèi)生支出轉(zhuǎn)換成聯(lián)邦支出就是無(wú)關(guān)緊要或仁慈的事情。畢竟，美國(guó)人在包括醫(yī)療、住房、食物和州及地方政府服務(wù)之類很多事情上花費(fèi)了巨量金錢。

如此轉(zhuǎn)換的兩個(gè)最重要方面，是其巨大的規(guī)模，以及決策要由個(gè)人和企業(yè)轉(zhuǎn)移至聯(lián)邦政府。根據(jù)我的特定假設(shè)，聯(lián)邦政府的初期額外支出大概是每人每年1萬(wàn)美元。即便全民醫(yī)保可以將美國(guó)人從目前的個(gè)人醫(yī)保花費(fèi)（包括雇主的全部花費(fèi)以及從工人工資中扣減的部分）中徹底解放出來(lái)，一個(gè)四口之家仍可能強(qiáng)烈反對(duì)每年必須在目前的稅務(wù)負(fù)擔(dān)之外向華盛頓多交4萬(wàn)美元。

其次，很多美國(guó)人滿意于雇主提供的保險(xiǎn)，且更愿意維持這種保險(xiǎn)方式。另外，不是所有美國(guó)人都希望將他們涉及醫(yī)保、食品或任何其他相當(dāng)個(gè)人化支出的購(gòu)買選擇交由聯(lián)邦政府支配。再者，他們可能不相信政府能實(shí)現(xiàn)其節(jié)約成本的承諾，或者能維持現(xiàn)有的購(gòu)買選擇，同時(shí)擔(dān)心政府成本控制措施的可能后果。

尤其是，聯(lián)邦政府怎樣為這筆劇增的費(fèi)用提供資金支持，是一個(gè)重要的變量。美國(guó)醫(yī)保的資金來(lái)源多種多樣，包括個(gè)人與其雇主支付的保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人自付和各級(jí)政府的支出。假如這筆支出幾乎全部轉(zhuǎn)入聯(lián)邦賬本，聯(lián)邦政府就必須決定如何募集必要的財(cái)政收入來(lái)提供資金。這樣一些決策，是一種單一支付方醫(yī)保體系（single-payer health care system）的經(jīng)濟(jì)后果和政治可行性的核心問(wèn)題。

馬克·歌德溫（Mark Goldwein）估計(jì)，全民醫(yī)保造成的經(jīng)濟(jì)損失“在20年后將輕松超過(guò)2萬(wàn)億美元”。換句話說(shuō)，這已經(jīng)超過(guò)實(shí)施全民醫(yī)保實(shí)際上可能減少的衛(wèi)生支出。[馬克·哥德溫是美國(guó)無(wú)黨派非營(yíng)利組織“盡責(zé)聯(lián)邦預(yù)算委員會(huì)”（Committee for a Responsible Federal Budget）高級(jí)副主席。——編注]

特別是，聯(lián)邦政府不可能冒政治風(fēng)險(xiǎn)讓不論貧富老幼的每一個(gè)美國(guó)人平攤增加的聯(lián)邦費(fèi)用。立法者更可能尋求通過(guò)評(píng)估納稅人的應(yīng)納稅額來(lái)為全民醫(yī)保籌集資金，該評(píng)估至少要對(duì)不同收入階層的納稅者采取不同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并且要按相應(yīng)比例對(duì)更高收入家庭實(shí)行更高標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估。事實(shí)上，支持全民醫(yī)保的人士所建言的籌資機(jī)制——如增加財(cái)產(chǎn)稅、收入稅和“財(cái)富”稅——可能依舊不足以為全民醫(yī)保籌集全部資金。他們證實(shí)，全民醫(yī)保的倡議者傾向于依靠累進(jìn)稅，而這將大大減少美國(guó)的經(jīng)濟(jì)總產(chǎn)出。

總之，實(shí)施全民醫(yī)保，全國(guó)衛(wèi)生支出很有可能增加而非下降；即便這筆支出輕微下降，社會(huì)凈損失（deadweight loss）也可能不同程度地抵消任何可能的節(jié)省，結(jié)果是令美國(guó)人平均而言更加貧困。

二、應(yīng)該如何向醫(yī)療服務(wù)的供方付費(fèi)

關(guān)于全民醫(yī)保的另一個(gè)要考慮的先決問(wèn)題是：以怎樣的方式向醫(yī)療服務(wù)的供方（包括醫(yī)院、醫(yī)生以及護(hù)士等）支付費(fèi)用。

桑德斯力推按照現(xiàn)行法律規(guī)定的老年醫(yī)保補(bǔ)償比例來(lái)向醫(yī)療服務(wù)的供方付費(fèi)，該補(bǔ)償比例比目前私人醫(yī)保補(bǔ)償比例低很多。不論從政治層面還是技術(shù)層面，我們都應(yīng)分別對(duì)桑德斯提案是否能實(shí)施、是否應(yīng)該實(shí)施以及實(shí)施的后果這三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行分析和解答。

首先，是否能落實(shí)醫(yī)療服務(wù)供方支付削減政策？桑德斯削減醫(yī)療服務(wù)供方支付的提案要求能否得到成功落實(shí)至關(guān)重要，最基本的一個(gè)原因在于這涉及全民醫(yī)保的成本。如果不削減醫(yī)療服務(wù)的供方支付，全民醫(yī)保范圍擴(kuò)充將導(dǎo)致全國(guó)衛(wèi)生支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前預(yù)估的數(shù)字，讓全民醫(yī)保根本無(wú)從實(shí)現(xiàn)。根據(jù)國(guó)會(huì)以往的立法記錄來(lái)看，我們有足夠的理由懷疑這些削減計(jì)劃可能并不會(huì)落實(shí)，因?yàn)橐酝然蜉^少幅度的削減計(jì)劃都沒(méi)有得到落實(shí)。

桑德斯提案將大幅削減補(bǔ)償給醫(yī)院和醫(yī)生的費(fèi)用，例如提案要求第一年削減補(bǔ)償給醫(yī)院和醫(yī)生的費(fèi)用分別要達(dá)到40%和 30%，十年內(nèi)削減比例可能會(huì)上升到42%，之后可能更甚。從歷史上來(lái)看，對(duì)一些較小規(guī)模的醫(yī)保支付削減，聯(lián)邦政府立法者都不愿意裁決，更別提像全民醫(yī)保這樣超大幅度的削減計(jì)劃。

即使立法者同意執(zhí)行削減，他們也會(huì)采取循序漸進(jìn)的過(guò)程，因?yàn)閾?dān)心突然大幅度的削減會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)中斷。一般而言，只要緊縮政策被認(rèn)為太過(guò)突然，那么即使是起草節(jié)流政策的人也不愿意真正去落實(shí)。例如，在執(zhí)行過(guò)程中，奧巴馬政府訂立的《合理醫(yī)療費(fèi)用法》中的多種削減被豁免和推遲了。未徹底落實(shí)削減政策導(dǎo)致老年醫(yī)保開(kāi)支逐年增加，不論是否實(shí)施全民醫(yī)保，目前《合理醫(yī)療費(fèi)用法》中逐步限制老年醫(yī)保支付增長(zhǎng)的要求都難以實(shí)現(xiàn)。所以，如果立法者不愿意堅(jiān)定執(zhí)行提議的削減力度，全民醫(yī)保會(huì)讓醫(yī)療開(kāi)支只增不減。

其次，是否應(yīng)該削減醫(yī)療服務(wù)供方支付？在良性運(yùn)轉(zhuǎn)的市場(chǎng)中，商品服務(wù)的價(jià)格由買賣雙方共同決定，政府的職責(zé)是保證市場(chǎng)能夠公開(kāi)透明地運(yùn)轉(zhuǎn)，而不是強(qiáng)行推行任何價(jià)格體系。我們當(dāng)下的醫(yī)療支付系統(tǒng)并不能夠有效且透明地決定醫(yī)療服務(wù)供方支付的比例。

民眾普遍認(rèn)為各種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)格過(guò)高。無(wú)論是市場(chǎng)倡導(dǎo)者還是單一支付方醫(yī)保的倡導(dǎo)者也都一致認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)高，盡管他們對(duì)該問(wèn)題的成因和解決方案持不同意見(jiàn)。唯有單一支付方醫(yī)保體系迫使立法者就如何確定醫(yī)療服務(wù)供方支付的費(fèi)率做出規(guī)范。但現(xiàn)有數(shù)據(jù)無(wú)法提供準(zhǔn)確的最優(yōu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給單一支付方醫(yī)保體系做參考。雖然美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）的報(bào)告指出，現(xiàn)在醫(yī)院都用私人醫(yī)保的補(bǔ)償來(lái)填補(bǔ)老年醫(yī)保的補(bǔ)償缺口。也有人質(zhì)疑，如果醫(yī)院真正入不敷出的話，是不會(huì)接收老年醫(yī)保病人的。這些說(shuō)法的支持者針對(duì)單一支付方醫(yī)保體系如何在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的情況下削減醫(yī)療服務(wù)供方支付提供了不同的方案。

與此同時(shí)，醫(yī)院的行政開(kāi)銷也是一個(gè)需要分析的癥結(jié)點(diǎn)，具體來(lái)說(shuō)，就是全民醫(yī)保的實(shí)施能夠在多大程度上節(jié)省醫(yī)院的行政開(kāi)銷？許多全民醫(yī)保的支持者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格居高不下的主要因素在于私人保險(xiǎn)追求利潤(rùn)以及醫(yī)院高昂的行政開(kāi)銷。然而，許多研究表明，推行全民醫(yī)保所節(jié)省下來(lái)的行政開(kāi)銷并不能夠填補(bǔ)全民醫(yī)保造成的新增醫(yī)療支出。一些單一支付方醫(yī)保倡導(dǎo)者認(rèn)為全民醫(yī)保將為醫(yī)院省下目前大部分行政費(fèi)用，但醫(yī)院方面似乎并不這么認(rèn)為。美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（FAH）主席曾表示，許多醫(yī)院將因此倒閉。一方面，醫(yī)院的聯(lián)合組織應(yīng)該游說(shuō)以爭(zhēng)取獲得更高的支付費(fèi)率，另一方面，它們也應(yīng)該游說(shuō)降低行政支出，從而獲得收入的凈增長(zhǎng)。

總之，醫(yī)院對(duì)降低全民醫(yī)保的供方支付持反對(duì)意見(jiàn)不代表這件事不應(yīng)該做，但是卻提醒我們思考一個(gè)問(wèn)題：全民醫(yī)保幫醫(yī)院節(jié)省的行政開(kāi)銷是否真的能彌補(bǔ)服務(wù)支付削減給醫(yī)院帶來(lái)的收入損失？

第三，削減醫(yī)療服務(wù)供方支付的后果是什么？在全民醫(yī)保制度下，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整體需求將大幅增加，這不只因?yàn)槿襻t(yī)保會(huì)將目前未參保的人納入，還因?yàn)槿襻t(yī)保提了供更多慷慨的服務(wù)，目前參保的人會(huì)想更多消費(fèi)這些服務(wù)。大量研究表明，一個(gè)人的醫(yī)療購(gòu)買由保險(xiǎn)支付的比例越高，他就越是傾向于消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)（不管是否真的有必要）。根據(jù)我2018年的研究估算，全民醫(yī)保會(huì)使民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求增加大約11%。

有專家警告稱全民醫(yī)療將造成民眾看病難的問(wèn)題。但對(duì)難的具體程度，目前還缺乏可靠的估計(jì)。醫(yī)保服務(wù)中心（CMS）估算，今年將有超過(guò)80%的醫(yī)院在接待和治療老年醫(yī)保患者上虧損。這意味著，如果這些醫(yī)院不再?gòu)纳虡I(yè)醫(yī)保公司獲得補(bǔ)償，而僅僅依靠老年醫(yī)保的補(bǔ)償，其中許多醫(yī)院將會(huì)陷入財(cái)務(wù)赤字。在全民醫(yī)保制度下，由于醫(yī)院的接待能力不足，即使醫(yī)療服務(wù)供方獲得比桑德斯提案中更高的支付費(fèi)率，增加的醫(yī)療需求也不能全部得到滿足。幾乎可以斷定的是，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的驟然增加，加上對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方支付的削減，將造成一定程度的看病難問(wèn)題。

目前我們?nèi)匀粵](méi)有實(shí)現(xiàn)通過(guò)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率來(lái)防止增加更多的財(cái)政負(fù)擔(dān)。我們也無(wú)法確定是否全民醫(yī)保系統(tǒng)能保證提高其效率。為此，全民醫(yī)保提案就是一個(gè)幾乎沒(méi)有勝算把握的上萬(wàn)億美元的賭注。

三、全民醫(yī)保對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的影響

關(guān)于全民醫(yī)保的未解問(wèn)題還有很多，其中包括全民醫(yī)保將如何影響藥品價(jià)格，以及消除私立醫(yī)保（或者大幅弱化其地位）將帶來(lái)怎樣的后果。

桑德斯提案要求衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部（HHS）直接參與協(xié)商藥品定價(jià)，具體來(lái)說(shuō)，要盡可能推廣非專利藥品的使用，與此同時(shí)，該提案讓HHS從最大程度擴(kuò)大非專利藥市場(chǎng)滲透率的角度靈活制定藥品支付共攤方式。盡管提案中的這些條款的目的之一是要降低藥品價(jià)格，但在實(shí)際過(guò)程中如何執(zhí)行還不夠明晰。假如全民醫(yī)保的發(fā)展遵循歷史上老年醫(yī)保的政治動(dòng)態(tài)，那么全民醫(yī)保參加者作為受益者的政治力量可能超過(guò)他們作為納稅者的政治力量，最終推動(dòng)藥價(jià)不降反升。

其次，美國(guó)擁有世界上規(guī)模和影響力最大的制藥業(yè)。相比其他國(guó)家，低藥價(jià)不僅會(huì)使我們的財(cái)政收入降低，而且有損美國(guó)制藥業(yè)的地位。雖然很多人知道美國(guó)藥品價(jià)格高出其他國(guó)家，但是很多人不知道，其他擁有大型制藥業(yè)的國(guó)家（如瑞士）在藥品生產(chǎn)上投入了更多的人均生產(chǎn)總值，然而這些投入是全民醫(yī)保無(wú)法保證的。全民醫(yī)保支持者預(yù)測(cè)藥價(jià)會(huì)降低三分之一，那么降價(jià)之后如何維持制藥業(yè)的創(chuàng)新性和市場(chǎng)活力，會(huì)是一個(gè)巨大的疑問(wèn)。

再者，政策制定者需要決定是否允許私人醫(yī)保在全民醫(yī)保的框架下繼續(xù)扮演一定的角色，如果允許，那么究竟要讓它們扮演什么樣的角色。他們尤其需要考慮兩個(gè)問(wèn)題：其一，是否允許私人醫(yī)保提供全民醫(yī)保覆蓋范圍之外的服務(wù)；其二，私人醫(yī)保患者能否比全民醫(yī)保患者在同樣的醫(yī)療服務(wù)上擁有優(yōu)先權(quán)。然而，桑德斯提案并沒(méi)有打算讓私人醫(yī)保繼續(xù)發(fā)揮重要作用，提案明確禁止私人醫(yī)保提供政府醫(yī)保已經(jīng)涵蓋的服務(wù)。此外，覆蓋面極廣的全民醫(yī)保也會(huì)讓補(bǔ)充性醫(yī)保顯得非常多余。

最后，全民醫(yī)保法案一旦通過(guò)，私人醫(yī)保會(huì)立即消亡，這將催生一些敏感的政治議題。例如，在2018年的國(guó)會(huì)競(jìng)選過(guò)程中，就有政治廣告強(qiáng)化患者因雇主提供的醫(yī)保被全民醫(yī)保替代而產(chǎn)生的恐慌。桑德斯提案中還提到將設(shè)立基金，幫助那些在向全民醫(yī)保過(guò)渡過(guò)程中失業(yè)的醫(yī)保行業(yè)員工。從全國(guó)范圍來(lái)看，一部分人會(huì)因全民醫(yī)療享受到更多的醫(yī)療福利，而另一部分人則會(huì)因私人醫(yī)保消亡而蒙受經(jīng)濟(jì)損失。此消彼長(zhǎng)，表明一些美國(guó)人的福利增加將以犧牲其他美國(guó)人的利益為代價(jià)。

總而言之，不論是因?yàn)楹茈y對(duì)全民醫(yī)保進(jìn)行預(yù)測(cè)，還是因?yàn)榱⒎ㄕ卟辉敢馊ミM(jìn)行政治權(quán)衡，全民醫(yī)保到底會(huì)給美國(guó)帶來(lái)怎樣的影響，還存在許多未知。在鄭重考慮謀求“全民醫(yī)保”的華麗愿景之前，必須先解答本文所探討的一系列問(wèn)題。

（本文由何亮、黃鶴摘譯，何亮統(tǒng)校全文。）