當地時間3月25日晚，美國司法部致信新奧爾良第五巡回上訴法院，支持此前德州聯邦法官里德?奧康納（Reed O’Connor)）關于“奧巴馬醫保”違憲的裁決，贊同取消“奧巴馬醫保”。司法部此舉讓特朗普政府與“奧巴馬醫保”的纏斗再度升級，也使“醫保”這一2020大選的熱門議題進入公眾視野。

命途多舛的“奧巴馬醫保”

2010年3月23日，奧巴馬政府通過了《患者保護與平價醫療法案》（俗稱“奧巴馬醫保”），主張通過政府補貼的形式，將3000萬左右低收入人群納入醫保范疇，要求保險公司接受有既往病癥（pre-existing conditions）的患者投保，允許26歲以下的成年子女共享父母的醫保計劃，給藍領階層尤其是患有慢性疾病的低收入家庭帶去了實惠。

由于先天自帶“福利國家”的影子（對中低收入者給予保險補貼），且法案規定所有美國公民都必須購買醫療保險（不買將接受罰款），自誕生以來，“奧巴馬醫保”就充滿爭議。早在2012年，共和黨即針對法案中“強制購保”條款發起違憲訴訟，最高法院以5：4的表決結果裁定認為“罰款屬于國會稅權”，因此“強制購保”并不違憲。2015年，最高法院支持該法對中低收入者的補貼，再一次捍衛了法案。

廢除“奧巴馬醫保”一直是特朗普的競選承諾之一。特朗普當選后，眾議院共和黨人于2017年5月4日發起新醫保法案《2017年美國保健法案》以試圖替換“奧巴馬醫保”，并以4票的微弱優勢表決通過。由于參議院對這一新法案存疑，幾經修改后方送參議院表決。在7月28日投票中，由于已故共和黨參議員麥凱恩等三人倒戈，法案未在參議院未獲通過，“奧巴馬醫保”得以幸存。

2017年12月，特朗普簽署《2017年減稅與就業法案》，其中一項內容是取消對民眾不購買醫保的處罰制度。基于此，2018年12月15日，德州聯邦法官里德?奧康納認為：既然2017年稅改法案取消了強制購保罰則，當初最高法院所謂的“稅權”問題也就隨之消失了，因此裁決“奧巴馬醫保”強迫購保涉嫌違憲。基于此裁決，共和黨控制的20個州隨即起訴要求推翻“奧巴馬醫保”。民主黨則指出，國會在2017年廢除“奧巴馬醫保”處罰條款的同時已決定讓法案的其余部分繼續有效，奧康納的裁決違背了國會意愿。今年1月3日，民主黨控制的17個州表示將就德州聯邦法院的裁決進行上訴。

因此，最高法院將成為“奧巴馬醫保”此輪存與廢的最終決定方。美國司法部25日晚所謂“支持奧康納裁定”的表態，充其量只是火上澆油，對于事態走向并無決定作用。

難以取勝的戰爭

和美墨邊境墻相似，如何兌現廢除“奧巴馬醫保”的承諾，已成為特朗普連任之路上的另一堵墻。區別在于，對于美墨邊境墻，特朗普欲立；對于“奧巴馬醫保”這堵“墻”，特朗普要破。與共和黨人從未在國會引入過修墻法案相比，2017年5月眾議院否決“奧巴馬醫保”說明特朗普在這一議題上至少還有過勝利。但如今看來，特朗普在2020年大選之前兌現“廢除奧巴馬醫保”競選承諾的可能性并不大。

首先，今年1月民主黨人重新控制了眾議院，本屆國會已無可能通過“奧巴馬醫保”的廢止案。即便在參議院，特朗普也未必能爭取到足夠共和黨參議員的支持：22名共和黨參議員面臨2020改選壓力，如果說2017年初他們尚顧忌到特朗普的影響力而大多同意廢除“奧巴馬醫保”，在2020選舉季來臨前，他們必然更趨謹慎——不久前，12名共和黨參議員倒戈否決特朗普的“緊急狀態”就是例證。

其次，現階段“奧巴馬醫保”有著穩定的民意基礎。自2010年問世以來，選民對于該法案一直反對多于支持，但自2014年法案進入實際執行程序以來，支持率逐步上升。皮尤研究中心的報告顯示，2017年2月共和黨開始討論廢除該法案時，民眾對法案的支持率首度超過反對率；同年12月初，法案的凈支持率飆升至18%（56%:38%），這表明選民對“奧巴馬醫保”多有慰留之意。民調同時顯示，選民更傾向于法案被修繕而非被廢止。

最后，從既往判決看，最高法院總體認可“奧巴馬醫保”。當然，當下保守派人數占優的最高法院今后會如何裁定，仍存一定的不確定性，但鑒于民意在“奧巴馬醫保”上的相對確定，這一“確定”最終或會對沖“不確定”。

共和黨的“醉翁之意”

雖然廢除“奧巴馬醫保”前景不看好，但對于特朗普來說，這是一場必須打的仗。在“看病貴”的現實面前，共和黨從不反對醫保改革，其反對的是民主黨在“醫保”議題上占據了主動。如果不給民主黨的“全民醫保”踩剎車，特朗普的基本盤（40%左右）會認為共和黨已經失去了對“醫保”議題的掌控，甚至會動搖對特朗普的支持。因此，特朗普對“奧巴馬醫保”的新一輪發難，首先還是在回應其基本盤。

共和黨此時“回鍋炒飯”，還有著其他考慮。在時機選擇上，盡管穆勒的“通俄門”調查暫沒有“實錘”，但特朗普身邊人遭到清查且民主黨呼吁公開完整版調查報告，此時炒作“醫保”，有利于消散穆勒調查的影響。此外，雖然特朗普通過總統否決權暫時保住了“緊急狀態”，但距離最終實現修墻，還存在很大變數。此時炒作“醫保”，可有效分散公眾對于“緊急狀態”后續走向的注意力，降低修墻的阻力，亦可降低因違逆國會之意堅持“緊急狀態”帶來的民意反彈。

但回鍋炒作“奧巴馬醫保”的最大目的，恐怕還是著眼于制造民主黨內部紛爭。

前弗吉尼亞州共和黨籍眾議員湯姆·戴維斯（Tom Davis）3月18日在Politico撰文指出，去年中期選舉以來，民主黨內部出現了和2010年的共和黨類似的問題——“茶黨化”。戴維斯認為，民主黨溫和派為爭取提名或連任，可能被迫進一步左轉，從長期看，這會導致民主黨的傳統基本盤的遠離。

戴維斯筆鋒所指，是包括桑德斯在內的民主黨進步派。2016年大選，桑德斯雖然未獲最終提名，但其憑借初選中激進的主張和超高的人氣，成為了民主黨進步派“共主”；過去兩年內，“全民醫保”、“免費大學教育”、“提高對富人征稅”等進步派核心主張在民主黨內得到越來越多的支持。

在進步思潮沖擊下，疊加去年中期選舉結果和民主黨2020大選提名人選競爭加劇的影響，民主黨建制派和進步派之間的裂痕在擴大。

今年2月27日華盛頓州眾議員Pramila Jayapal在眾議院發起《全民醫保法案》（Medicare for All Act），主張在兩年內建立一個惠及所有人（包括非法移民）、政府為單一付款人的新型醫保法案，該法案已得到107名眾議員的聯署支持。目前，眾議院“全民醫保連線”規模逾百人。在參議院，2020民主黨總統提名候選人柯瑞·布克（Cory Booker）、陸天娜（Kirsten Gillibrand）、賀錦麗（Kamala Harris）和伊麗莎白·沃倫（Elizabeth Warren）等也都贊同桑德斯此前提出的“全民醫保”理念。民主黨人已不再滿足于對“奧巴馬醫保”修修補補，而主張以《全民醫保法案》取而代之。

在這一背景下，共和黨如今再炒“奧巴馬醫保”，無異于逼迫民主黨人在“醫保”議題上最終站隊，即到底是主張完善、修正“奧巴馬醫保”還是主張“全民醫保”、“單一付款人”。此舉可以將民主黨內部派別之間的裂痕進一步擴大并完全暴露在公眾視野中，這既給了特朗普各個擊破的空間，也必將對民主黨2020提名人的選票造成分流。

走向團結，還是分裂？

2016年大選后，民主黨進行了深刻的反思，并開展了“團結”改革。但從改革實際效果上看，與民主黨建制派主張相距甚遠的進步派在2016年大選之后迅速崛起，并在事實上沖擊著民主黨的“團結”。進步派的出現是民主黨自身發展的必然結果；如何協調黨內派別利益，是當前擺在民主黨人面前的第一要務。

咨詢公司Morning Consult最新民調顯示：全美范圍內，民主黨2020提名人選人氣前三分別是拜登、桑德斯和賀錦麗，最早初選州（艾奧瓦州、新罕布什爾州、南卡羅萊納州和內華達州）的人氣排行榜前三同樣如此。

一般認為，拜登和桑德斯是民主黨2020候選人的大熱人選。3月3日至6日，CNN和2020大選初選首站愛荷華州當地報紙《狄蒙因紀事報》合作，對民主黨選民開展了封閉民調，結果顯示：愛荷華州民主黨選民最喜歡拜登（27%），其次為桑德斯（25%）。在政策理念上，70%的民主黨選民認為拜登的理念“基本正確”（About Right），但桑德斯的這一數據只有48%，44%的選民認為桑德斯的理念“過于自由”（Too Liberal）。

作為奧巴馬的親密戰友，拜登對于“奧巴馬醫保”功不可沒，而桑德斯則是“全民醫保”的堅定主張者。在目前政治生態之下，如果民主黨處理不好黨內“醫保法案”路線之爭，特別是佩洛西一旦失去對以桑德斯為代表的進步派的約束，而桑德斯最終若得不到民主黨2020提名，不排除其在大選前夕“再次出走”。與2016年不同的是，在進步派影響力日盛的情況下，如桑德斯再度出走，其他進步派候選人將左右為難，以拜登為首的建制派也將腹背受敵，這將意味著民主黨在事實上陷入了分裂。而一個分裂的民主黨，哪怕是面對爭議四起的特朗普，勝選的概率也微乎其微。

“奧巴馬醫保”出臺于2010年。那時，世界剛剛走出2008年金融危機，“全球合作”、“多邊主義”依然是主流價值。雖然“奧巴馬醫保”有“大政府”的影子，但其對于低收入階層的真誠關注，在某種程度上，折射了彼時全球守望互助的特殊時代精神。特朗普執政以來，美國政治日益極化，“奧巴馬醫保”走到了生死關頭，民意對其支持率反升至歷史最高，這其中固有民眾對于法案內容的真誠呼應，或許也夾雜了美國人對于“正常總統”和舊日時光的集體懷戀。

而隨著民主黨進步派的聲勢日隆，“奧巴馬醫保”顯然已經不夠進步；奧巴馬時代終將過去，“極化”才是迎接2020的正確姿態。