3月3日下午，國家醫療保障局局長胡靜林在兩會部長通道中表示，今年國家醫保局將把打擊欺詐騙保作為醫保工作的頭等大事。

醫療保險是國家法律強制力保障的社會制度，它由各級相關組織機構和管理機構來運營，那么新聞報道中所出現的有關醫保詐騙的案例只是個例么？還是我國各省市本來就存在相當規模的社會醫療保險詐騙？

數輿君今天將帶小伙伴們走近社會醫療保險詐騙，看看究竟是什么原因導致大家看病就醫的錢被不法分子盯上。另外數輿論君也會探訪學術領域，評一評專家學者們對付這些壞分子的靈丹妙藥。

首先，數輿君要給大家簡單介紹一下醫保詐騙究竟是什么

個人或組織故意的欺騙或虛假的表述以使其本人或組織獲得不法利益 。

——美國全國衛生保健反欺詐協會（NHCAA）

數輿君解讀

醫保詐騙指的不僅是患者通過制造假的報銷材料來欺騙醫院醫保辦，從醫保基金里騙取費用，而且還指醫療機構利用自己優勢向政府的醫療保險經辦機構提供虛假信息來獲得利益。個人、醫療機構和政府的醫療保險經辦機構都可能進行醫保詐騙。

數輿君搜集了某省的城鄉居民醫保騙保案例數據，帶小伙伴們看看僅一個省份的城鄉居民醫療保險所發生的騙保事件相關信息。

居民醫療保險詐騙中的票據詐騙是最常見的，故數輿君借助現有研究中的數據來說明問題。

01 票據詐騙多來自哪里？

研究資料來源于某省2007-2014年40個區縣所上報的新農合騙保案例，共計290例。

這些假的票據上載明的就醫機構屬于該省的有18家，而省外的就醫機構多達108個，數輿君可以推測利用外省的就醫票據到本省的醫保部門騙取保險基金的成功率較高！

不幸的是江蘇省的醫療機構好像被騙保的不法分子盯上了，有將近30%的假票上寫的機構屬于江蘇省境內，其次的是北京和上海分別達到24%和20%。

圖1：票據詐騙發生地分布 數據源：《基本醫療保險騙保案例分析》）

數輿君注意到一個可怕的數字：假票據中金額最高的竟然達到709萬元，假票據的平均金額達到了65753元，最低的也有22760元。在2013年的時候騙保數達到頂峰，一年中發生了110例之多。小伙伴們看到這些數字是不是也為大家的看病錢擔心呢？

02 假票據都出自哪些“醫療機構”？

先從該省內說起，省內某醫科大學的附屬醫院中招，假票據中寫著該附屬醫院名字的假票據達到40%。其次為某省立醫院、阜陽市腫瘤醫院和解放軍第105醫院，占比均為8%。

在外省的機構中，這些假票據來自12個省市的108個不同的醫療機構。前10名分別為南京軍區南京總醫院、上海長海醫院、南京鼓樓醫院、北京301醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院、北京協和醫院、浙江省人民醫院、上海東方肝膽外科醫院、阜外心血管病醫院和江蘇省人民醫院。

圖2：新農合騙保案例假票據中省外就醫機構前十位 （數據源：《基本醫療保險騙保案例分析》）

外省這10所醫療機構全部為三甲醫院，該省內的醫療機構也是規模較大的醫院。假票據上寫明的就醫機構一般是北京、上海和南京的大醫院，票據上的就醫費用一般都在萬元以上。值得注意的是，部分來自外省的假票據所載明的醫療機構比較集中。比如，偽造南京軍區南京總醫院的就醫憑證的占所謂江蘇省假票據的41.56%。

圖3：新農合騙保案例假票據偽造就醫醫療機構分布（數據源：《基本醫療保險騙保案例分析》）

03 還有哪些其他類型的醫保詐騙？

數輿君告訴大家，除了上面利用假票據的醫保詐騙外，還存在其他類型的醫保詐騙。已經發現的醫保詐騙的類型有：

冒名頂替：一般而言就是利用他人的身份信息去就醫，這是個人常用的騙保行為，但是冒名頂替也離不開醫療機構的“睜一只眼，閉一只眼”。

床位作假：掛床住院，把參保人的卡拿來辦住院手續，而虛假病人全部住院費用則變為醫院的收入。例如：海南省安寧醫院2009年至2012年間，通過偽造住院病歷、掛床住院等方式套取醫保基金共計2千多萬元。

編造虛假住院、門診特殊病等有關資料

特殊病或者大病的報銷比例不同，個人可以利用偽造的特殊病或者大病的資料獲得更多報銷，醫療機構內部人員也可以串通病人偽造假的資料騙取醫保基金。

除此之外，醫保詐騙還有文書作假（制作假病例）、過度治療（醫院通過這種方式增加收入，個人將多開的藥品轉售給藥販子）、病因作假（將非醫保支付病種，例如車禍 、工傷、打架斗毆、自殺等，改成醫保支付病種）等常見類型。

04 為什么會產生醫保詐騙？

Q1 “醫保報銷審核過程真假難辨。”

患病診療的過程是不是真實發生了，審核人很難判斷，出借或者借用醫保卡的行為也很難徹底識別，此外，用藥的合理性和治療效果很難評價，都為醫保詐騙提供了便利，為醫患合謀埋下隱患。監管機構雖然能夠通過網絡技術實現醫療數據的監控和分析，但也不能完全保證就醫行為的真實性，門診統籌醫療費用支付風險難以控制。

Q2 “社會醫療保險制度是社會保險制度中最為復雜的社會系統工程，其涉及面廣、運行機制復雜等特點，無疑使醫保基金的安全運行存有先天性缺陷，使它極易成為詐騙分子眼中的獵物。”

 一些規模比較小的醫院，為了自身生存和獲得更多的經濟利益，“不得不”加入騙保者的行列。但是也有一些大型的、醫療技術較好的定點醫院違規操作，浪費或者騙取醫保基金。由于醫保經辦機構難以取消其定點醫院的資格，這些“行業制霸”往往屢查屢騙，屢騙屢查。

此外，醫療保險市場的信息不對稱，作為信息優勢方的醫療機構往往會做出虛假宣傳、夸大病情、過度醫療、誘導住院等行為，這也屬于騙取醫保基金的行為。

05 關于醫保詐騙，網友怎么看？

@人民日報官方微博 2018年12月15日發表微博：【兩部委：舉報欺詐騙保，最高獎10萬】國家醫保局和財政部：舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合，統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。”

評論該條微博的男女比例基本均衡，男性評論者383人，女性評論者377人。關于舉報醫保詐騙最高獎勵10萬元，男女關注的熱情程度沒有明顯差異。

圖4：該條微博下網絡討論的性別分布 （數據源：數輿）

評論者地域分布上，山東、北京、廣東和江蘇的網友評論最多。

圖5：該條微博下網絡討論的地域分布（數據源：數輿）

支持兩部委新出臺的政策的網友占47%，但是對這項新政策不滿的網友也有48%，加上明確反對的5%，對這項政策不樂觀的網友達到了50%以上。

圖6：該條微博下網絡討論的態度分布（數據源：數輿）

微博網友評論中“打擊”“嚴查”“嚴厲打擊”“嚴厲”“零容忍”分別出現39次、34次、22次和20次。對于懲戒不法分子，網友們的態度十分堅決。

圖7：該條微博下網絡討論的詞云圖（數據源：數輿）

網友們態度堅決，究竟為何不滿情緒達到50%以上？也許從網友們點贊最多的評論中找到答案。普通民眾非常支持盡早管好醫保詐騙問題，但網友們對舉報者的信息保護還不夠信任。

“希望鼓勵舉報的同時，也能夠很好的保證舉報人的個人信息。曾經有舉報人舉報后接到了被舉報人的威脅電話！”

——@東海小公舉

06 又該如何鏟除醫保詐騙？

Q1 健全法制法規是眾多學者的一致觀點。

學者們認為雖然我國2014年公布的刑法第266條解釋解決了醫保欺詐的定性問題，但是實踐中醫保欺詐的情形很復雜，如何應對各種情況，需要通過細化司法解釋進一步予以明確，解決好定量問題，以便各地執行，更為重要的是要將被騙取的醫保基金完璧歸趙。

Q2 改革現行的社會醫療保險制度也十分重要。

切斷醫療機構效益與醫療服務供給量之間的聯系能夠有效遏制醫保詐騙。建立規范而科學的醫保基金信息監管平臺和醫保反詐騙異地協查機制，完善多部門醫保反詐騙執法協作機制，設立專業化醫保監管執法機構，加強對醫保違法違規行為的社會監督。

來自數輿君的tip：由于我國社會醫療保險制度統籌層次不高和管理碎片化，目前還不能充分做到異地就醫信息共享，所以大家也能看到前面所舉的某省城鄉居民醫保詐騙中很多假的票據都來自于外省，這樣就能理解為什么學者們認為需要加強信息的共享和異地詐騙協查啦。因為醫保欺詐與公安、審計、財政、衛生、藥監等部門都有關聯，所以加強各部門的聯系也十分重要。

Q3 構建更為智能化的醫保欺詐識別系統。

有學者使用隨機森林的方法分病種進行特征選擇，然后通過基于Clustering-Based Local Outlier Factor（CBLOF）的方法以及改進的CBLOF方法檢測異常的結算費用，同時通過基于規則的方法檢測頻繁就醫和分解住院行為。

來自數輿君的tip：所謂CBLOF就是基于聚類的局部異常因子的方法，這是一種數據挖掘的方法，利用大數據自動識別醫保欺詐能夠克服醫保違規審核人工操作工作量大效率低下的問題。

盡管解決醫保欺詐問題面臨著眾多艱難困苦，但數輿君相信在國家醫保局和社會各界的共同努力下，反醫保欺詐制度會越來越完善，覬覦醫保基金的壞分子將無處藏匿，國家醫保局局長胡靜林在今年兩會部長通道中要求的“長出牙齒、帶上電”的醫保反欺詐制度在不久的將來一定會實現。

參考文獻：

[1]林源. 國內外醫療保險欺詐研究現狀分析[J]. 保險研究, 2010(12):115-122.

[2]李亞子, 汪和平, 凌道善, et al. 基本醫療保險騙保案例分析:以某省新型農村合作醫療為例[J]. 中國衛生經濟, 2016, 35(4):34-37.

[3]林源. 國內外醫療保險欺詐研究現狀分析[J]. 保險研究, 2010(12):115-122.

[4]羊位高.偽造患者住院病歷騙取醫保金[N].海口日報,2015-09-22(6).

[5]楊永凱, 孫長青, 李莉. 醫保領域詐騙犯罪研究[J]. 法制與經濟, 2018, No.446(05):136-137.

[6]楊泉權.社會醫療保險詐騙行為的防范及對策[J]. 讀天下（綜合）, 2017.

[7]唐霽松. 打擊醫保欺詐, 維護基金安全[J]. 中國醫療保險, 2018, No.116(05):15-17.

[8]郭永松 ,馬偉寧.論醫療保險中的道德風險及對策[ J] .中國醫學倫理學 , 2004, (2):40 -41

[9]游春 ,李燕萍.醫療保險領域道德風險高發成因與約束機制 [ J] .保險研究, 2007, (12):60 -63.

[10]王錦錦 ,李 珍.社會醫療保險中的道德風險及其制度消解[ J] .河南社會科學 , 2007, (1):68 -71

[11]羅長斌.社會醫療保險詐騙行為的防范及對策[J].武漢理工大學學報(社會科學版),2017,30(05):13-18.

[12]林源, 李連友. 美國醫療保險反欺詐實踐及對我國的啟示[J]. 中央財經大學學報, 2012(01):0-0.

[13]潘松松, 張偉佳. 基于混合方法的醫療欺詐行為檢測[J]. 華東師范大學學報（自然科學版）, 2017(5).

撰文：楊攀續  白君梅

計算機數據支持：滕宇

可視化：柳緣園

校對：陶麗麗 顏明芬

責編：楊攀續

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