“4·17”地方鐵路嫩黑線貨物列車脫軌鐵路交通較大事故調查處理情況公告

2025年4月17日15時45分，由星火鄉站開往嫩江站的30816次貨物列車運行至嫩黑線星火鄉站至依克特站間139公里950米處，機后1至27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡，構成鐵路交通較大事故。

事故發生后，國家鐵路局，黑龍江省委、省政府高度重視，相關領導同志作出批示和工作部署，國家鐵路局派出工作組趕赴現場指導應急救援和事故調查等工作。沈陽鐵路監督管理局、黑龍江省政府有關部門，黑河市委、市政府，中國鐵路哈爾濱局集團有限公司、黑龍江省鐵路集團有限責任公司有關負責同志趕赴現場指導應急救援工作。

依據有關法律法規，沈陽鐵路監督管理局組織黑龍江省應急管理廳、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈爾濱鐵路安全監督管理辦公室等有關單位成立事故調查組，查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，認定了事故的性質、責任，提出了事故整改和防范措施建議。

現將有關情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2025年4月17日15時45分，由星火鄉站開往嫩江站的30816次貨物列車（黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司配屬DF4型7782號機車擔當牽引任務，中國國家鐵路集團有限公司配屬車輛，列車編組27輛、總重2520噸、計長34.9）因折角塞門被機車乘務員關閉后忘記打開，導致列車制動力不足并放飏，當列車運行至嫩黑線星火鄉站至依克特站間139公里950米處（時速121公里/小時），機后1-27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡。經救援，4月19日10時58分開通線路，中斷嫩黑線鐵路行車43小時13分。構成鐵路交通較大事故。

2.相關單位基本情況

黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司是黑龍江省鐵路集團有限責任公司控股的鐵路運輸企業，于2015年8月25日取得鐵路貨物運輸許可。

二、應急處置情況

事故發生后，黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司立即啟動應急響應，開展應急處置工作。中國鐵路哈爾濱局集團有限公司立即啟動應急響應，參加事故應急處置工作。經救援，4月19日10時58分恢復嫩黑線鐵路行車。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡、直接經濟損失716.02萬元。

四、事故發生原因、性質和責任認定

（一）事故原因

1.列車脫軌原因

（1）學習司機違規關閉機車與機后一位車輛折角塞門。在司機進行機車制動機試驗過程中，學習司機違規關閉機車與機后一位車輛折角塞門，且在試驗結束后僅恢復了機車折角塞門，漏開機后一位車輛折角塞門，導致車輛的自動制動機未能加入全列車制動系統。違反《鐵路技術管理規程》第202條之規定。

（2）車站值班員未按規定進行簡略試驗。列車在星火鄉站始發開車前，車站值班員未按規定在列車尾部進行簡略試驗,未認真檢查確認列車最后一輛車是否發生制動作用。違反《鐵路技術管理規程》第213條、《鐵路機車操作規則》第15條和星火鄉站《站細》第37條之規定。

（3）司機未按標準進行列車制動機簡略試驗。始發前司機進行列車制動機簡略試驗過程中，沒有認真確認并及時發現列車管充、排風時間異常，從而沒有發現折角塞門處于關閉狀態。違反《鐵路機車操作規則》第15條之規定。

（4）企業未按規定加裝列尾裝置。黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司自2009年開始啟用列尾裝置，后因設備老化、資金緊張，2018年停用了列尾裝置。在本次事故中喪失了列車尾部風壓實時監測手段和列車制動失效放飏后的輔助排風制動手段。違反《鐵路技術管理規程》第194條之規定。

綜上，30816次貨運列車在星火鄉站始發開車時由于機后一位車輛折角塞門關閉，致使列車運行中制動失效，經過連續的下坡道,列車運行速度超過線路允許速度（60公里/時）并持續上升至121公里/時，最終導致列車脫軌傾覆。

2.路外人員死亡原因

蔣某某在線路旁被脫軌傾覆車輛撞壓身亡。

（二）事故性質和責任認定

依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調查處理規則》第十條之規定，該起事故是一起責任鐵路交通較大事故。

依據《鐵路交通事故調查處理規則》第五十一條之規定，定黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司負該起事故的全部責任。

五、對事故相關責任人員的處理建議

（一）司法機關已采取刑事強制措施人員

司機佟某、學習司機徐某某、車站值班員李某已被司法機關依法采取刑事強制措施。

（二）對其他負有事故責任人員的處理建議

1.黑龍江省鐵路集團有限責任公司總經理，負有領導責任，基于任該職不到一個月，給予警告處分；

2.黑龍江省鐵路集團有限責任公司副總經理、安全總監負責主管安全監察工作，負有領導責任，給予記大過處分；

3.黑龍江省鐵路集團有限責任公司副總經理負責主管運輸生產工作，負有領導責任，給予記大過處分；

4.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司董事長負責全面工作，負有領導責任，給予記大過處分并免職；

5.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司副董事長、總經理負責行政管理工作，負有領導責任，給予降級處分；

6.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司副總經理負責安全管理工作，負有領導責任，給予撤職處分。

7.黑龍江省鐵路集團有限責任公司運輸管理部部長負責運輸管理工作，負有領導責任，給予記過處分；

8.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司動力部部長負責動力部全面工作，負有領導責任，給予撤職處分；

9.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司應急管理部部長負責安全監察全面工作，負有領導責任，給予撤職處分；

10.黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司運輸管理部部長負責運輸管理部全面工作，負有領導責任，給予撤職處分；

責令黑龍江省嫩江鐵路有限責任公司、黑龍江省鐵路集團有限責任公司、黑龍江省人民政府國有資產監督管理委員會依據干部管理權限和相關規定對其他10名負有事故責任人員予以嚴肅處理。處理情況報沈陽鐵路監督管理局備案。

六、事故防范和整改措施建議

1.筑牢安全理念，落實主體責任。深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立安全發展理念，進一步提高政治站位，強化底線思維、紅線意識，聚焦鐵路運輸安全關鍵環節，以安全生產治本攻堅三年行動為抓手，抓細抓實鐵路安全生產各項工作，保障人民群眾生命財產安全。

2.健全規章制度，嚴肅作業紀律。深入貫徹落實《安全生產法》及相關法規要求，健全安全生產管理制度和標準化作業體系，動態更新崗位責任清單及操作規程，針對列車在連續下坡道與小曲線半徑復合區段的特殊工況特征，進一步優化制動系統貫通試驗規程，提升列車在復雜線路條件下的制動可靠性。強化企業主體責任落實，構建全鏈條管控機制，突出雙重預防機制建設與全員安全生產責任制銜接。完善常態化監督考核機制，對違章關閉折角塞門等行為實施“零容忍”問責，確保規章制度落實到基層。

3.加大安全投入，創新管理方式。一是加大安全生產投入，加快鐵路專用設備設施更新改造，確?，F場設備安全可靠運行，增加科技保安全投入，貨物列車要掛列尾裝置。二是加強信息平臺建設，實現鐵路運輸安全監控信息化管理和現場作業的實時化盯控，約束現場作業人員違章違紀行為。三是創新管理模式，在現有管理基礎上，要研究探索專業委托等多元化管理方式，彌補自身專業管理能力不足的問題。

4.增強人才引進，提高隊伍素質。地方鐵路單位要加強專業隊伍建設，建立人員培訓培養建設規劃，補充專業人才缺口，提高專業人員在管理層的占比，切實解決人員素質低的問題。一是加大專業人才引進，從管理層到現場作業人員，要增加鐵路專業人員占比，提高專業化作業質量。二是擴展培訓方式，通過引進、培養、交流、掛職等多種方式，加強人才隊伍建設，提升專業管理力量，形成梯隊式管理，保障地方鐵路專業管理人員可持續發展。

5.夯實屬地責任，強化安全監管。地方人民政府及有關部門要認真履行屬地管理責任，全力維護地方鐵路安全生產形勢穩定。一是明確嫩江地方鐵路屬地管理部門，落實好地方政府屬地管理責任。二是切實承擔起地方鐵路監管職責，加強對鐵路運營安全的管控。三是組織對黑龍江省鐵路集團有限責任公司運營鐵路進行全面綜合安全評估，及時發現并消除事故隱患。四是加強對地方鐵路運輸企業監督檢查，督導企業安全生產主體責任落實。五是統籌推進“資金保障-風險防控-技術升級-機制完善”全鏈條攻堅，保障地方鐵路安全發展水平持續提升。