幾年前，我有一次帶著蹣跚學步的兒子去兒科做年度體檢。他是8月出生的，所以預約的體檢時間自然也是在當年的8月。檢查結束時，護士告知我，目前醫院沒有流感疫苗，要等到9月才會有。她建議我在幾周后打電話預約兒子的流感疫苗注射。根據美國疾病控制與預防中心的推薦，兒童和成人應該在每年秋季接種流感疫苗，最好在10月底之前完成接種。

盡管我不太愿意再次前往醫院，但作為一位負責任的父親，我還是給診所打了電話，希望能在幾周后預約疫苗接種。可是在我有空的時間段，沒有一家診所有預約名額。于是，我又聯系了當地的連鎖藥店，比如CVS和沃爾格林（Walgreens），但它們當時也沒有庫存。經過一番努力，最終我還是成功地帶我兒子去了醫院并接種了疫苗，過程頗為艱辛。而我自己也在機構組織的疫苗接種活動中完成了流感疫苗的注射，整個過程只用了5分鐘。

如果像我這樣一個工作時間靈活的醫務人員，都會在帶兒子打流感疫苗時遇到這么大的麻煩，那么從事其他職業的情況類似的家長，很可能就會放棄讓孩子接種當年的流感疫苗了。這次經歷讓我意識到，如果我的兒子出生在9月而不是8月，那么他在生日前后的年度體檢中，完全可以直接接種流感疫苗，也就不用再多去一次醫院了。

后來，我與本書的另一位作者克里斯分享了這個故事。他深有同感，因為他的兒子也是在8月出生的。我們一致認為：這個問題有著遠超我們兩個家庭的重要意義，完全可以就此主題策劃一個自然實驗！畢竟，流感是美國一項重大的公共衛生挑戰，每年導致數千人喪生，耗費高達數十億美元的醫療支出，還會造成數百萬天的經濟生產力損失。盡管對大多數身體健康的年輕人而言，感染流感可能不算是一個大問題，但他們很可能會將流感傳染給兒童和老年人，而對這兩個群體來說，流感仍然是相當危險的傳染病。

那天，當我們坐在一起討論夏天出生的孩子接種流感疫苗的情況時，我們首先考慮的是，這個問題是否具備進行自然實驗的條件？換句話說，出生日期不同的孩子在接種流感疫苗時會遇到不同的情況，這是否完全是隨機事件呢？答案很可能是肯定的。

8月出生的孩子，或者6月、3月出生的孩子，很可能在年度體檢時無法順利接種流感疫苗。相比之下，9月、10月或11月出生的孩子更有可能完成疫苗接種。（如果出生日期在11月之后，孩子們可能就會在流感最嚴重的季節中沒有足夠的免疫力。）也就是說，我們可以這樣分類：秋季出生的孩子容易接種流感疫苗，而其他季節出生的孩子則較難接種流感疫苗。

那么，這種情況究竟是不是隨機的呢？從接種流感疫苗這個角度來說，是的。在生理或醫學上，我們沒有理由認為4月出生的人與10月出生的人在接種流感疫苗時會有什么區別，也沒有證據表明春季出生的嬰兒比秋季出生的嬰兒更容易感染流感。

按照每年12個月，我們依據生日將孩子們分為12個組，這樣就可以觀察到出生月份對這些兒童接種流感疫苗的影響。你也許已經看出來了，我們根本不需要時光機。如果生日是隨機的，那么在任何特定月份出生的孩子都應該與其他11個月份出生的孩子互為反事實（也就是說，假如8月出生的孩子出生在9月，那么現實中在9月出生的孩子的情況就是他們會經歷的情況，反之亦然）。

到這里，我們似乎可以認為這個自然實驗值得進行下去。下一個問題是我們是否有足夠的數據。我們研究了一個大型數據庫，其中包含數百萬美國個人及其家庭在雇主提供的醫療保險下的保險索賠記錄。為什么使用保險索賠數據？只要病人使用醫療保險來獲取醫療服務，就會生成一份保險索賠記錄。在這種情況下，當孩子去兒科做年度體檢，由保險公司向醫生支付診費時，就會產生保險索賠。如果進行了流感疫苗注射等操作，也會產生相應的費用。

雖然不論是醫生還是患者，都覺得保險流程十分麻煩，但保險索賠數據卻對研究非常有幫助。這些資料不包括患者的姓名或地址等任何身份信息，卻能告訴我們患者獲得了哪些醫療服務（是否進行了手術或檢查、是否開具了處方）以及是什么時候獲得的。此外，索賠單還會詳細列出診斷結果，從中我們可以了解到患者為什么需要接受這些醫療服務。我們積累了數百萬患者多年來的豐富信息，這些數據為我們發現這類自然實驗提供了寶貴的支持。

在擁有合適的數據資源后，我們的首要任務是驗證一個核心假設：兒童是否通常在生日前后進行年度體檢。如果這一假設不成立，那么實驗將失去意義。如果體檢時間與出生日期無關，那么就沒有理由將8月和9月出生的孩子進行比較。當然，從我們自己孩提時的經驗以及作為父母的經歷來看，這一假設似乎非常合理。美國兒科學會也是如此建議的：監護人應該將孩子的生日作為提醒日期，以確保孩子每年都進行體檢。

所以我們的問題是：在生日當月去做體檢的孩子占多大比例？（我們把這個范圍擴大到了生日前后兩周的范圍內，因為大多數孩子應該不會在生日當天去看醫生。）利用包含數百萬兒童的數據庫，我們檢索了年度體檢的醫療保險記錄，收集了這些體檢的日期以及孩子們的生日。針對數據分析，我們排除了兩歲以下的幼兒，因為他們前往醫院的頻率更高，很可能在非生日時間段接種疫苗。此外，6個月以下的嬰兒也不具備接種流感疫苗的資格。考慮到兒童與稍大年齡的青少年之間可能存在差異（實驗結果也證實了這一點），我們進一步按年齡對數據進行分組。

結果顯示，對像我們倆的兒子這么大的幼兒來說，在生日前后進行年度體檢的情況確實很普遍——大多數兩三歲的孩子都會在生日當月或生日前后兩周內進行體檢。然而，有趣的是，隨著年齡的增長，孩子們在生日前后接受體檢的可能性逐漸減小。大約有1/3的5歲兒童在生日前后接受體檢。而到了青少年時期，在生日前后體檢的孩子所占比例不會超出我們的預期（假設體檢機會在全年均勻分布）。

與青少年相比，幼兒在生日前后去做年度體檢基本上是合理的。幼兒去兒科醫院的頻率更高，他們需要接受兒童疾病篩查，確保正常發育，同時還要定期接種常規（非流感）疫苗。青少年則沒有類似的時間限制，大部分青少年只需要在一年中的任意時間進行體檢，完成常規篩查、運動檢測或接種疫苗即可，而且他們接種疫苗的時間范圍也比幼兒更寬松。因此，隨著年齡的增長，孩子們的年度體檢時間越來越不規律也就不足為奇了。

因此，我們的第一個假設是正確的，即大多數幼兒會在生日前后去進行年度體檢。現在，我們就可以把分析重點放在2~ 5歲的孩子身上。

至此，我們可以總結一下本自然實驗的所有前提。首先，就接種流感疫苗而言，兒童的出生月份是隨機事件，因為不同月份出生的兒童的接種需求不會有不同。在某個隨機月份出生的孩子在身體功能上，與出生在其他月份的孩子也不會有明顯差異。其次，學步階段的幼兒大概率會在生日前后進行年度體檢。這一點非常關鍵，因為我們的研究目的就是探究兒童的出生日期對流感疫苗接種結果的影響。

根據目前的研究結果，我們可以合理地推斷，秋季出生的孩子更容易接種流感疫苗。

為解決這一問題，我們下一步需要計算：每個月出生的孩子中接種流感疫苗的比例是多少？

為此，我們調查了兩個流感季節中112萬名2 ~ 5歲的兒童。結果也符合預期。秋季出生的孩子接種疫苗的比例明顯高于其他季節出生的孩子。例如，在疫苗儲備充足的10月出生的孩子接種率為55%，5月出生的孩子接種率僅為40%。這是一個非常大的差異。這意味著，每100個在5月出生的孩子中，就有60個沒有接種疫苗，而這60個中的15個孩子如果出生在10月就會成功接種疫苗。從全美范圍來看，這代表著至少有數十萬名兒童僅僅因為出生時間而錯過疫苗的接種——這可能會導致其中相當一部分孩子罹患流感。

根據我們目前討論的所有結果，我們的初步看法是，造成這種差異的原因在于10月出生的孩子“容易接種流感疫苗”，而7月出生的孩子“難以接種流感疫苗”。是否有更好的方法來驗證我們的假設？

還記得我們之前提到的青少年嗎？隨著孩子們年齡的增長，他們的年度體檢時間與生日越來越不一致，可以預期出生月份與流感疫苗之間的相關性會逐漸減少。到了青少年時期，由于他們的體檢時間并不固定在生日附近，我們預計出生日期對疫苗接種的影響會完全消失。因此，除了2~5歲的幼兒，我們對其他年齡段的兒童也進行了按出生月份劃分的疫苗接種率調查，以驗證現實情況是否與我們的猜想相符。

我們觀察到，隨著年齡的增長，出生月份與流感疫苗之間的關聯性逐步消失。這進一步證明，對2~5歲的孩子來說，他們的出生月份決定了他們接種流感疫苗的難易程度。

這里的關鍵問題不僅僅是是否接種了流感疫苗。流感疫苗的作用是預防流感，每年的注射都有顯著的預防功效。如果出生月份會影響兒童接種流感疫苗的概率，那么我們會聯想到，夏天出生的孩子接種流感疫苗的概率會更低，患流感的概率也會更高。實際情況也確實如此嗎？

為了解答這個問題，我們重新分析了2~5 歲的幼兒群體，并再次按出生月份對他們進行了分組。這次，我們關注的不是流感疫苗注射情況，而是這部分兒童中被明確診斷患有流感的比例。

與之前我們討論的流感疫苗接種情況恰好相反：夏季出生的孩子（接種率較低的分組）比秋季出生的孩子更容易得流感。

巴普的直覺是正確的，像我們倆的兒子這樣出生在夏季的兒童，與出生在秋季的兒童相比，更難接種流感疫苗，因此也更容易感染流感。

正如我們之前提到的，隨著孩子年齡的增長，出生月份與疫苗接種之間的關系會逐漸減弱。如果流感疫苗真的能預防流感感染，那么在流感感染率方面，我們就會看到類似的出生月份效應，即在幼兒中，夏季出生的孩子比秋季出生的孩子更容易感染流感，而在青少年中，出生月份不同的孩子的感染率應該沒有顯著差異。我們的統計結果也確實印證了這一點：青少年不會專門在生日前后進行年度體檢，他們在接種疫苗方面沒有顯示出與出生月份相關的差異，因此他們的流感感染率也與生日無關。

對我們來說，這是令人興奮的發現。這些分析為我們提供了有力的證據，它們證明了，去兒科醫院接種的重重阻礙會導致幼兒無法接種流感疫苗，最終使得更多的幼兒感染流感。

但眾所周知，流感是一種傳染病。我們的研究并沒有到此結束。

幾年前，巴普剛剛搬進波士頓郊區的新家。在與當地銀行的一位出納員聊天時，對方問起了巴普的職業。在聽說巴普是一名醫生后，他提起自己90多歲的父親因嚴重流感住進了重癥監護室。

他的故事是這樣的：幾周前，這位出納員兩歲的兒子請一位小朋友來家里玩。當時那位小朋友有點兒咳嗽，還在發燒。但因為覺得這個年齡的孩子經常會生病，孩子的父母沒有太過擔心，依然帶他來到了出納員家里。幾天后，出納員的父親（兩歲孩子的爺爺）在半夜因呼吸困難而醒來，甚至一度出現了心臟停搏。

他很有可能是通過與小孫子接觸而感染了流感病毒，進而導致肺炎，引起了心肌缺氧。他們迅速將老人送往急診室，使用了呼吸機。不久后，老人就被送進了重癥監護室。

作為一名呼吸科醫生，克里斯明白這在重癥監護室中是很常見的情況。對許多年長的患者來說，生活中幾乎沒有什么能比他們的孫子孫女更讓他們感到開心的了。祖父母們喜歡含飴弄孫，許多人也樂于帶孩子去看望長輩。更別說還有一些忙于干事業的中年人，不得不時常讓老人們幫忙照看年幼的兒女。即使在新型冠狀病毒感染疫情出現之前，與兒童的接觸也是導致老人感冒或感染流感的主要原因。

不過，我們反復強調，年幼的孩子確實經常生病。有時人們會把小孩叫作“鼻涕蟲”，這也不無道理。盡管祖父母們已經習慣了孩子每年流好幾陣兒鼻涕，但他們可能不知道，根據最近的一項研究，約一半的老年流感患者都是由于接觸患病的兒童而感染的。克里斯曾治療過眾多類似的老年患者，他們大多不覺得自己被感染有多奇怪，因為通常在他們生病之前，家中已經有其他人感冒了。真正令人感到措手不及的是，這些老人的感染癥狀很有可能會變得非常嚴重，甚至有人形容自己就像被卡車碾過一樣，渾身疼痛。

這位銀行出納員的故事并不少見，值得慶幸的是，他的父親最終康復了。對他父親這個年齡的人來說，這算是一個非常幸運的結局。

如何更好地防止孩子感染、生病以及將流感病毒傳播給其他孩子和家人呢？答案當然是接種流感疫苗。與其他疫苗的工作原理相同，流感疫苗可以使我們的身體提前接觸到當年預計會流行的流感病毒株的非活性微粒，這有助于我們的免疫系統建立對該病毒的防御能力，在真正感染時能夠更好地抵御它。這樣我們感染流感病毒的可能性就會降低，即使感染了，癥狀也不會非常嚴重，傳播病毒的風險也會減小，從而有助于保護社區中的老年人和身體較弱的群體。

關于兒童在社區內傳播流感病毒的作用，我們可以通過一個日本的案例來簡要概述。在經歷了1957年的一次嚴重流感疫情后，日本政府將控制流感列為首要任務。而鑒于兒童是主要的病毒傳播者，日本從1962年開始令學齡兒童接種流感疫苗，并于1977年強制實施。1987年，日本又出臺了一項新法律，允許家長選擇性地為孩子接種流感疫苗，不再強制全體接種。而到了1994年，日本政府最終徹底停止了令學齡兒童接種流感疫苗的計劃。

隨后，科學家就此開展了一項研究，調查了日本在20世紀下半葉的人口死亡情況，包括由各種原因導致的死亡以及在寒冷和流感季節內由流感和肺炎導致的死亡。無論是哪一方面的數據，在20世紀60年代、70年代以及80年代的大部分時間內，人口死亡率都呈下降趨勢。然而，在20世紀80年代末和90年代，盡管日本社會繁榮發展，醫療技術不斷進步，基礎設施和生活水平持續改善，經濟也在穩步增長，但兒童流感疫苗接種率的下降，還是導致了整體死亡率和流感、肺炎季節的死亡率上升。研究人員認為，導致流感季節死亡率上升最可能的原因正是1987年廢除強制接種法案以及1994年終止面向學齡兒童的流感疫苗接種計劃，降低了兒童接種率。

至此，我們已經了解到兒童容易將流感病毒傳播給親密接觸者，而疫苗接種可以有效阻止這種傳播。現在，讓我們進一步思考一下，如果那些在春季或夏季出生的幼兒很少接種流感疫苗，因此更容易感染流感，這是否也意味著他們更有可能將流感病毒傳播給家人呢？答案似乎也顯而易見：你也許也經歷過這種情況，比如抱起一個兩歲的孩子，對方直接開始朝著你的面部和嘴部咳嗽；又或者拿起一個兒童玩具，才發現上面沾滿了神秘液體（很有可能是孩子們的口水或者鼻涕）。這些都是潛在的傳播途徑。

為了用數據驗證這個猜想，我們重新回顧了醫療保險信息庫。由于這些數據中的兒童與他們的父母有關聯，我們可以輕松地查看在某個流感季節內是否有其他成年家庭成員被診斷出感染了流感。然后，我們根據家庭中孩子的出生月份來對這些患病的成年家庭成員進行分組。

結果，我們計算出的組間差異很小，但仍然具有統計學上的顯著性。這也不足為奇，畢竟最初數據中也只有百分之幾的兒童被診斷出患有流感。總之，我們完全可以得出結論，不僅在秋季出生的兒童更不容易感染流感，在秋季出生的兒童的其他家庭成員也更不容易感染流感。

我們的猜想最終被證實：在打疫苗這件事上，出生時間的確很重要。

這些研究結果對于我們的醫療系統有何啟示呢？我們應該如何改進兒童疫苗接種的流程？回想一下，為了給兒子預約時間合適的疫苗，一位醫生父親不得不四處打電話尋找接種點，而他自己只需在工作場所就能輕松接種。要求兒童在特定時間前往兒科醫院接種流感疫苗并非易事，實際上，這是一個巨大的障礙。請記住，出生在9月的幼兒流感疫苗接種率比出生在8月的幼兒高出整整15%。

當然，我們并不是率先提出疫苗接種難題的研究團隊。閱讀到這里，你可能已經深入思考了一些有關是否愿意接種某種疫苗的理由。無論是在美國還是在全球范圍內，疫苗推廣方面的困難都屢見不鮮。

世界衛生組織（WHO）提出，人們抗拒疫苗接種的原因主要基于三個核心因素，它們被稱為“3C”：盲目自信（complacency），即無法正確評估疾病風險，低估了不接種疫苗可能造成的危害；缺乏信任（confidence），即對疫苗、衛生系統和政府機構的不信任；易獲得性（convenience）較差，即不容易獲得疫苗、無法負擔疫苗價格以及接種不方便。

我們認為，不同出生月份的兒童及其家庭在“盲目自信”和“缺乏信任”這兩點上應該沒有明顯區別。對3月出生和10月出生的兒童來說，他們的父母在對流感風險的認知水平，以及對疫苗制造商、醫生或政府的信任程度上都不會有太大差異。

但是，當涉及第三個因素，即“易獲得性”時，我們的研究就能說明很多問題了。在秋季之前出生的孩子常因為流感疫苗的“易獲得性”較差而放棄接種。具體來說，這些孩子需要在年度體檢之后再次前往醫院接種疫苗。對那些需要請假且會被扣工資的父母來說，這種不便是可以用經濟損失衡量的，即使疫苗本身不需要額外付費（現實中大部分流感疫苗也確實是免費的），這也為接種疫苗增加了額外的障礙。

那么，我們應該采取哪些措施，讓兒童流感疫苗的接種更方便呢？首先，當然不可能讓所有孩子都在9月或10月出生。我們知道，隨著兒童年齡的增長，從臨床上來說，他們可能逐漸不再需要在兒科診所這類專業機構的照護下接種疫苗。比如，年齡較大的孩子和成年人可以直接在當地藥店接種流感疫苗，這些藥店通常離家更近、營業時間更加靈活，而且可能也不需要提前預約，總體上更加便捷。

新型冠狀病毒感染疫情改變了我們生活的方方面面，也包括疫苗接種模式。在疫情初期，各個年齡段的患者都不愿意前往醫院或診所，導致像麻疹、脊髓灰質炎和水痘等常規兒童疫苗在2020年的接種率急劇下降，這是非常危險的。全美各地的兒科醫生和公共衛生領域的專家都發出了警告。新冠病毒的確危險，但我們仍然需要嚴格防控其他長期威脅人類健康的傳染性疾病。由于太多人不愿前往醫院，兒科醫生們在疫苗接種方面面臨了新的挑戰。他們不得不開始思考：如何使兒童疫苗的接種更加便捷呢？

兒科醫學專家想了很多辦法。在2020年4月疫情剛開始的階段，阿肯色兒童醫院開設了一個供兒童定期接種疫苗的免下車式接種點，孩子們無須下車就可以接種疫苗。波士頓醫療中心與一家救護車公司合作，派遣護士前往兒童家門口，在空閑的救護車后艙為他們接種疫苗。這樣的臨時解決方案不僅有助于減少患者感染新冠病毒的風險，還可以保留相應的工作崗位，避免使相關的醫務人員在新冠病毒肆虐、救護車使用需求大幅降低的情況下失業。

如果兒童長期無法接種其他危險疾病的疫苗，可能會造成另一場嚴重的公共衛生危機，因此，聯邦政府進行了干預。在2020年8月，美國衛生與公眾服務部出臺規定，允許各州的藥劑師為3歲及以上的兒童接種常規疫苗。在此之前，許多州規定，藥劑師只能給5歲及以上的兒童提供接種服務。如果這一干預措施能夠在疫情后長期持續下去，并且藥劑師能夠獲得提供這些服務所需的相應資源，那么三四歲兒童的家長在帶孩子接種流感疫苗時，就能有一個新的選擇。同時，前文中根據出生月份劃分的“容易接種”和“難以接種”兩個群體之間的差距可能也會逐漸減小。

大家應該非常清楚，便捷性問題、資源缺乏和經濟障礙不僅僅影響了兒童的疫苗接種，實際上這些困難在我們的醫療體系中普遍存在。現在的關鍵問題是：為什么便捷性仍然是21世紀醫療服務的最大障礙？

在大多數情況下，答案很簡單：人性使然。當面臨一個容易的選擇和一個困難的選擇時，我們通常更傾向于選擇容易的那個。即使經過認真思考后我們能明白，從長遠角度看，較困難的選擇可能更有利，人們通常還是會選擇最不費力的路徑。比如，雖然我們明白流感可能帶來各種損失，這些損失遠遠超過了多去一次兒科醫院的不便，但仍然會有人選擇不接種當年的流感疫苗。

甚至醫生群體也會這樣。盡管我們接受了大量的醫療訓練，積累了多年的經驗，可以獲取比普通人更多的健康信息，但我們也會在工作和生活中陷入同樣的模式。在另一項研究中，巴普與杜克大學的經濟學家和律師邁克爾·弗雷克斯以及麻省理工學院的經濟學家喬納森·格魯伯合作，共同研究了醫生在身份轉變為患者時的行為。結果發現，在很多情況下，比如選擇糖尿病的最佳治療方案和接種推薦疫苗時，醫生對醫囑的遵從性也只比普通患者高一點點而已。只不過與許多患者不同的是，醫生在不遵醫囑時不能以無知為借口。

作為醫生，其實我們自己也很難堅持遵循那些平時給患者提出的建議，比如健康的飲食和生活方式，所以這項研究的結論也不算出乎意料。不論是誰，想堅持做到定期看醫生、取藥并按時服用藥物，以及對日常生活方式進行其他改進等，都是一件很困難的事情。

要改變這一情況，一種方法是重新定義我們的“默認選擇”。對10月出生的孩子來說，默認選擇是在體檢時順便完成流感疫苗接種，如果不想接種，他們的父母需要專門為他們取消這一項目。而對4月出生的孩子來說，默認選擇是無法在體檢時接種流感疫苗，如果希望接種，孩子的父母就需要在下半年疫苗上市時專門預約。

芝加哥大學的諾貝爾獎獲得者、經濟學家理查德·塞勒和奧巴馬政府官員、哈佛大學法學院學者卡斯·桑斯坦對環境如何引導我們做出某些決策進行了深入研究。他們認為，解決這一難題的方法不在于更強烈地敦促人們去做困難的事情，而在于讓困難的事情變得簡單，讓人更容易做到。

本文摘編自《醫學的隨機行為：影響醫生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》，[美]阿努帕姆·耶納（Anupam Jena）、[美]克里斯托弗·沃舍姆（Christopher Worsham）著，徐婉清譯，中信出版集團2025年4月。澎湃新聞經授權發布。