澎湃新聞記者 蔣立冬 AI創意

當看病住院時恰好碰上百萬醫療險新舊保單銜接，能否順利獲得完整理賠？不久前出院的吳女士（化名），從保險公司得到了否定的答復。

今年2月，住院半月的吳女士出院后，向某互聯網保險公司申請理賠。然而，由于住院前門診時間和新舊保單銜接時間僅差幾天，門診費用未能獲賠。

吳女士稱，自2019年起，在微信上的保險代理平臺購買該保險，每年自動續保，此前從未出險。其保單一般醫療保險金責任規定：“在本合同保險期間內，被保險人因意外傷害或在等待期后非因意外傷害導致罹患本合同所定義的特定疾病以外的疾病，在醫院經專科醫生診斷必須接受相關治療的，保險公司對被保險人支付的住院醫療費用、特殊門診醫療費用、門診手術醫療費用，以及住院前后門急診醫療費用，在扣除保險單載明的免賠額后，依照合同約定賠償一般醫療保險金 。”

這份保單的一般醫療保險金免賠額為1萬元，住院前后門急診醫療費用是指 “被保險人住院治療前（含住院當日）7日（含）和出院后（含出院當日）30日（含）內，因與該次住院相同原因而接受門急診治療的，應當由被保險人支付的必需且合理的門急診醫療費用（不包括特殊門診醫療費用和門診手術醫療費用）”。

吳女士沒想到，自己門診看病兩天后，就遇上新舊保單切換。也就是說，門診看病時仍處于舊保單保險期間，住院時新保單已生效。最終，保險公司扣除一萬元免賠額后，賠付了新保單生效后的住院治療費用，以及新保單生效當日的門診掛號費。但理賠通知書并未提及住院前幾天的門診治療費用。聯系保險公司后，吳女士被告知，門診就診時間屬于上一年度保單，且費用未達到一萬元免賠額，因此不予賠付。

吳女士對此難以理解。她指出，保險條款并未限定 “住院前7天門診費用必須由當時的保單承擔”，只規定只要該次住院屬于保險責任，住院前7天門診費用就可賠付。為何保險公司要將同一保險責任中的醫療費用，強行割裂到兩個年度？

帶著吳女士的疑問，記者走訪了業內多家公司，發現不同保險公司理賠規則差異較大。

一家健康險公司人士向澎湃新聞記者表示，住院前7天的門診費用，只要是在住院前7天內即符合規則，可以正常賠付；亦有健康險公司省級分公司負責人表示，根據公司的規定和有利于客戶的原則，這類保單的門診費用是可以回賠的，但具體要看保險公司的條款和理賠規則。

一位財險人士稱，按照公司理賠規則，看病住院期間碰上新舊保單切換，只要門診就診原因和住院原因一致，且門診時間在住院前7天內，就符合“理賠范圍包含住院及住院前7天門急診” 的條款，門診費用和住院費用應在新保單內一同賠付。

而一家大型壽險公司人士則透露，公司實操是按入院日期記錄客戶事故日期，根據事故日期所在的保單年度進行處理，門診隨這次住院一起審核。

不過，也有保險公司核保人員認為，保險公司對吳女士的理賠處理并無問題。某大型保險經紀公司理賠平臺人士稱，門診就醫時間在上一個保單年度，且屬于住院前7天內的費用，對于百萬醫療險，則根據費用產生的就醫時間，在對應的保單期間內計算，因此會分開計算。由于門診不在新保單期間內，保險公司可能將門診賠付放到舊保單中。

吳女士則認為，條款并未限定 “住院前7天門診費用必須由當時的保單承擔”，僅規定只要該次住院屬于保險責任，住院前7天門診費用就可賠付。將門診醫療費用單獨放到舊保單中，不符合條款邏輯，在舊保單中也找不到對應的保險責任。因為門診治療費用是否可賠，應由住院時間確定，保險公司不能擅自修改條款解釋，將門診費用歸到舊保單，以此規避新保單的賠付責任。

對于保單條款，上述理賠平臺人士也認為，對此確實沒有明確表述，容易引發爭議，所以會有不同觀點，導致處理方式不一致。

在采訪中，甚至出現同一家保險公司兩名理賠核保人員意見相左的情況。一名理賠人員認為，出入院在新保單時間，應按新保單理賠，但門診就診時間在老保單，應按老保單理賠；另一名理賠人員則表示，門診時間在上一有效保單年度，且屬于此次住院前7天內的情況，可以正常賠付。

《健康保險管理辦法》明確要求，保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。原銀保監會于2021年發布的《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》也指出，保險公司開發的短期健康保險產品應當在保險條款中對保險期間、保險責任、責任免除、理賠條件、退保約定，以及保費交納方式、等待期設置，保險金額、免賠額、賠付比例等產品關鍵信息進行清晰、明確、無歧義的表述。

新舊保單銜接的保險賠付，雖是小概率事件，但在保險理賠實操中難以避免。保險行業一直倡導“有溫度的理賠”，對于這類小概率事件，或許可以在服務流程和服務模式上進一步優化。

值得注意的是，吳女士的保單對保單到期但仍未結束治療的被保險人給予了更有溫度的理賠措施，明確規定“截至本合同保險期間屆滿日，若被保險人仍未結束住院治療的，對于被保險人因本次住院治療在保險期間屆滿日起30日內（含第30日）支出的必需且合理的住院醫療費用，我們繼續按照本合同的約定在保險金額內承擔賠償保險金的責任。”然而，在此次保單銜接的理賠過程中，卻并未體現出這份“溫度”。

保險理賠，不僅體現保險的保障功能，也是衡量保險公司服務質量和誠信度的重要標準。保險的核心目的是填補實際損失，只要客戶損失符合保險合同的承保范圍，保險公司就應合理賠付。長期以來，保險條款飽受詬病，保險公司理應秉承最大誠信原則，保障客戶權益，在合理范圍內優化理賠體驗，提升客戶滿意度與市場競爭力。