出租車撞傷行人，肇事司機被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。傷者住院治療花費的醫(yī)療費中，4萬余元由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付，其他則由傷者自行支付。此后，出租車公司及保險公司向傷者賠付了其實際支出的醫(yī)療費。那么，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付的費用，該由誰來承擔(dān)？

3月25日下午，上海市浦東新區(qū)人民法院（下稱“上海浦東法院”）開庭審理浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（下稱“醫(yī)保中心”）與某出租車公司、某保險公司追償權(quán)糾紛一案。

法院當(dāng)庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費4萬余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費用，原告要求兩被告返還醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費，合法有據(jù)，予以支持。關(guān)于兩被告責(zé)任承擔(dān)，保險公司應(yīng)在剩余保險責(zé)任限額內(nèi)返還原告醫(yī)保基金先行支付部分0.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。

庭審現(xiàn)場。澎湃新聞記者 李菁 圖

澎湃新聞（www.kxwhcb.com）記者從上海浦東法院獲悉，這是2025年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償案件。

誰來支付醫(yī)保基金墊付的4萬余元？

2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷。因汪某駕駛車輛時違反禮讓行人的規(guī)定，最終被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。事發(fā)后，趙某住院治療產(chǎn)生了近15萬元的醫(yī)療費。其中，4萬余元由醫(yī)保賬戶統(tǒng)籌支付，其余部分由趙某自行支付。

此后，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險公司為被告，向法院提起機動車交通事故責(zé)任糾紛，法院判決保險公司賠償趙某醫(yī)療費、殘疾賠償金、護理費等共計16萬余元。事發(fā)后出租車公司第一時間預(yù)付趙某5萬元用于治療，該筆費用與出租車公司應(yīng)當(dāng)賠償?shù)乃那в嘣徊⒃谠摪钢羞M行了結(jié)算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險公司自動履行了判決。

趙某的損失均獲賠償，但醫(yī)保基金墊付的4萬余元該由誰來支付？

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)依法追償。因此，醫(yī)保中心向浦東法院提起訴訟，請求判令出租車公司、保險公司返還醫(yī)保基金先行墊付的4萬余元。

庭審中，出租車公司辯稱，4萬余元醫(yī)療費均用于治療趙某自身疾病，與案涉交通事故并無直接因果關(guān)系，醫(yī)保中心的訴請缺乏證據(jù)支撐和法律依據(jù)。醫(yī)保基金已支付的錢款系國家社會保障制度對參保人員的福利性支出，不應(yīng)由該公司承擔(dān)。

保險公司則認(rèn)為，案涉車輛在該公司投保了交強險（限額20萬元）和商業(yè)三者險（限額10萬元），該公司在交通事故案件中已履行了相應(yīng)賠付義務(wù)，故即便法院判決自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)返還責(zé)任，也應(yīng)在剩余保險限額內(nèi)處理。同時，醫(yī)保中心起訴已經(jīng)超過了三年訴訟時效。

爭議的四大焦點

上海浦東法院認(rèn)為，本案有以下四個爭議焦點。

其一，兩被告是否應(yīng)當(dāng)返還醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費？

法院認(rèn)為，在交通事故案中，已明確某出租車公司承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，某保險公司在保險限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。案涉醫(yī)療費是交通事故中被侵權(quán)人為治療傷情支出的費用，屬于法定賠償范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付了該部分費用，兩被告應(yīng)予支付。

其二，案涉醫(yī)療費與被侵權(quán)人因交通事故造成的傷情是否具有關(guān)聯(lián)性？

法院表示，被侵權(quán)人住院治療均有相應(yīng)病史、診斷證明、鑒定報告、醫(yī)療費發(fā)票等為證，屬于為治療因交通事故發(fā)生傷情的必要且合理費用。在此前法院審理交通事故案件中，兩被告曾提出異議但均未能提供充分證據(jù)證明，也未在該案中提出關(guān)聯(lián)性鑒定申請。本案中，兩被告再次提出異議但仍未提供充分證據(jù)進行反駁。此外，交通事故案件判決后兩被告均未提起上訴，并在判決生效后自動履行，前案已對趙某因本次交通事故發(fā)生的醫(yī)療費進行了認(rèn)定，而本案系醫(yī)保中心基于前案判決確定的事實和法律責(zé)任行使追償權(quán)的糾紛，故法院對兩被告辯稱案涉醫(yī)療費與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關(guān)聯(lián)性的意見不予采納。

其三，原告起訴要求兩被告返還案涉醫(yī)療費是否超過訴訟時效？

法院認(rèn)為，訴訟時效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起算。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時效應(yīng)從醫(yī)保中心獲悉判決書之日起計算，且《上海市醫(yī)療保障條例》自2025年3月1日起實施后明確了浦東醫(yī)保中心的權(quán)利主體地位。綜上，保險公司主張已經(jīng)超過三年訴訟時效，法院不予采納。

其四，追償范圍的認(rèn)定及被追償人各方責(zé)任的承擔(dān)？

法院表示，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，對于其主張的“應(yīng)限于在商業(yè)三者險剩余限額內(nèi)予以賠付”的說法予以認(rèn)可。

人社部門：“首案”對更好行使追償權(quán)具有示范價值

庭審結(jié)束后，浦東新區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心主任倪政韋告訴澎湃新聞記者，醫(yī)保基金的追償工作一直以來存在不少難點，比如，由于信息不對稱以及被侵權(quán)人的不配合，醫(yī)保機構(gòu)難以及時掌握參保人因第三人侵權(quán)受傷的信息；醫(yī)保追償過程涉及調(diào)查取證、訴訟等環(huán)節(jié)，需要投入大量的人力、物力和時間成本，醫(yī)保部門存在追償力量不足的困擾；法律法規(guī)對醫(yī)保基金追償?shù)囊?guī)定較為原則，醫(yī)保機構(gòu)缺乏具體操作細則指導(dǎo)。

浦東新區(qū)人力資源和社會保障局副局長陳大可表示，隨著《上海市醫(yī)療保障條例》的實施，明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門，即浦東新區(qū)醫(yī)保中心的追償主體地位。如今，上海高院依托數(shù)字法院建設(shè)，通過場景應(yīng)用篩選相關(guān)案件及時向市醫(yī)保部門進行推送，實現(xiàn)了案件信息互聯(lián)互通，也為追回醫(yī)保基金暢通渠道、賦能社會治理發(fā)揮作用。“醫(yī)保基金追償工作有助于維護基金安全，提高基金使用效率，促進社會公平正義。浦東法院通過對本起案件的裁判，對我們?nèi)绾胃玫匦惺棺穬敊?quán)進行了示范和指引。”