大家好，我是來自復旦大學附屬中山醫院泌尿外科的夏雨醫生。今天，我們來聊聊腎上腺腫瘤是什么，有哪些特殊類型的腎上腺腫瘤，手術前需要做哪些準備。

    腎上腺是什么？

    腎上腺是位于腎臟上方的腺體。它們左右各有一個，大約拇指蓋大小。結構呢就像肉包一樣，由厚實的包子皮——皮質，和里面的肉餡——髓質組成。

腎上腺位置與結構

    腎上腺能分泌多種不同類型的激素。比如髓質就能分泌大家熟悉的腎上腺素，可以幫助人體進行應激反應。皮質能分泌一系列皮質激素、性激素等等，對于調節身體功能有重要作用。

    得了腎上腺腫瘤怎么辦？

    如果腎上腺長了腫瘤，首先我們要搞清楚它的良惡性，其次要搞清楚它有沒有內分泌功能。可以通過CT或者MRI評估腫瘤的良惡性，血、尿檢查評估內分泌功能，來看看是否有異常。

    80%腎上腺腫瘤都是良性的。如果是有功能的腫瘤，通常建議手術切除。對于無功能腺瘤，如果腫瘤較大或有癥狀，也可以考慮手術切除。不然可以選擇觀察等待。

    當然，如果影像學提示惡性可能，還要做全身檢查評估是原發還是轉移瘤，才能進行下一步治療。

    常見的功能性腎上腺腫瘤有哪些，如何進行術前準備？

    1） 喝水都胖還三高——皮質醇瘤：

    這里來講一個特殊病例。一名 20歲妙齡女子來到門診，大臉盤子圓圓的，滿臉痤瘡，腰背壯實，四肢卻瘦的像竹竿，隆起的肚皮上還有妊娠紋一樣的紫紋。問她是不是懷孕了，她慌忙否認，說醫生我還沒結婚呢，但是月經都三個月沒來了。最近還剛查出來高血壓、糖尿病，腎上腺還有一個大瘤子，這可怎么辦呀！原來啊，這位患者的癥狀都是腎上腺皮質醇瘤惹的禍。

    正常腎上腺皮質激素的分泌是有晝夜節律的，而失控的皮質醇瘤會24h不停分泌糖皮質激素，引起皮質醇增多癥。這里的皮質醇就類似我們平時皮炎涂的或者過敏時打的激素針。患者常表現為水牛背、滿月臉、而四肢卻比較纖細，醫學術語叫向心性肥胖。這主要是由于皮質醇促進了內臟脂肪堆積。同時，由于蛋白質分解增加，皮膚薄得隨便一碰就會有淤青。疾病還會影響代謝，誘發高血壓、糖尿病，女生可能閉經，男生容易陽痿。通常，只要確認癥狀是腎上腺腫瘤搞的鬼，咱們泌尿外科醫生就能出手啦。

    術前準備主要會考慮以下兩點：一是把患者身體里的各種指標"擺平"，糾正代謝紊亂。二是給術后可能出現的激素暴跌上"保險"，預防術后腎上腺危象。

    皮質醇瘤患者很多都合并有高血壓、糖尿病。糾正代謝紊亂，主要就是控制血糖、血壓與血鉀。血糖要控制到“及格線”, 空腹最好在6-7，飯后不超過10，有些患者可能需要調整降糖藥，甚至打胰島素調節。血壓可以通過降壓藥控制。同時要保證術前血鉀化驗正常，不然會有心血管意外風險。

    同時，皮質醇瘤術后最怕的就是腎上腺危象——簡單說就是激素水平突然暴跌，身體適應不了，就像突然斷電會燒壞電機一樣。術后72小時是它的高發期，主要表現就是高熱、惡心嘔吐、乏力，嚴重可能危及生命。預防方法就是術后補充激素，靜脈或者口服，最后能不能停藥則要看病人的恢復情況。

    總之，皮質醇增多癥的手術如同拆除一顆“激素炸彈”，術前準備需要通過糾正代謝、激素過渡，才能奠定治療安全的基石。

    2）電解質紊亂元兇——醛固酮瘤：

    這次的患者說最近肌肉無力、抽筋，一查有低鉀，吃鉀片都補不上來，還有心臟早搏、高血壓，心內科讓她查個腎上腺，結果發現一個2cm的瘤子。這就是腎上腺醛固酮瘤典型的臨床表現。

    醛固酮是腎上腺分泌的一種重要激素，異常升高會導致“醛固酮增多癥“，具體表現就是高血壓、低血鉀，人體電解質平衡被破壞。

    啥叫電解質平衡呢，我們可以把人體想象成一個“城堡”，里面的“居民”有水、鈉、鉀等電解質。城堡的“城門”開口在腎臟上，電解質出城就相當于被排到尿里了。而醛固酮就像城門“衛兵”，有決定那種電解質該放行的作用。醛固酮瘤就像一股“叛軍“，它不受上游激素系統控制，只表現出本身的保鈉、排鉀作用。因此，它會拼命把鈉離子和水鎖在體內，卻把鉀離子當垃圾往體外排。

    身體里水、鈉一旦潴留，就會導致高血壓。大量排鉀還會導致低血鉀，阻礙神經肌肉信號傳遞，爆發全身“電路故障”， 輕則手腳發麻肌肉罷工，重則心臟亂跳直接進ICU。

    術前準備也有其特殊之處。主要有以下三大方針：糧倉補給，策反叛軍，城防檢修。

    糧倉補給，補的就是鉀離子。體內“糧倉”鉀儲備告急，醫生會通過口服或靜脈快速補鉀，將血鉀濃度從危險區提升至3.5的安全線。同時限制鈉鹽攝入，防止叛軍借機擴大"水鈉儲備"。

    策反叛軍，使用的是醛固酮拮抗劑“螺內酯“。這種藥物能阻斷醛固酮受體，恢復"城門"正常管控。1-2周的治療可使80%患者血壓回落，血鉀回升。

    城防檢修，修的是心臟、腎臟、腎上腺。長期低鉀可能導致心臟電信號異常，需要術前排查心電圖、心超。還可能誘發低鉀性腎病，腎功能檢查也是必須。腎上腺功能也要查一查避免術后功能不全。

    如果以上備戰全部完成，就可以上手術臺啦！你們看，小小醛固酮瘤，是不是也特別復雜呢？

    3）血壓像坐過山車——嗜鉻細胞瘤：

    過山車帶來的失重感讓人心跳加速，但如果你的血壓像過山車般忽上忽下，高的時候飚到200，低的時候直接休克，那可要當心了！這可能是腎上腺里有一枚"定時炸彈"：嗜鉻細胞瘤。

    嗜鉻細胞瘤會導致血管收縮，血壓飆升，是因為它會分泌兒茶酚胺類物質。這其中就包括能讓身體應對應激狀態的腎上腺素。聽上去是個好東西，但有句話說得好，拋開劑量談毒性，都是扯淡。這腎上腺素劑量一大，就變成了毒藥。

    臨床上診斷嗜鉻細胞瘤，主要看三個方面：

    一要看癥狀 ：發作時血壓飆升，頭痛欲裂，心悸如鼓，大汗淋漓——這便是兒茶酚胺風暴；

    二要驗生化 ：化驗24小時尿與血，檢測兒茶酚胺類物質含量；

    三要查影像 ：CT或MRI必不可少，還需排查腫瘤良惡性。

    手術就相當于一場"拆彈行動"，術中如果觸碰腫瘤，患者血壓隨時可能突破300大關，導致腦出血、心衰等災難性后果。

    術前準備就相當于為患者構筑"防爆屏障"，如何使用各種藥物讓炸彈啞火，同時保證拆彈后身體內環境穩定，就是決定手術成功的關鍵一步。

    臨床上我們一般分兩方面進行：藥物拮抗與補水補鈉。

    第一，藥物拮抗，把”炸彈”變成“啞彈：常用α受體阻滯劑如多沙唑嗪，讓血管舒張、血壓平穩。還可以聯用β受體阻滯劑如美托洛爾等，來降低心率。藥物準備通常需2-4周，目標是讓血壓穩定在120/80左右，心率低于90次/分鐘。

    第二，補水補鈉，擴容身體”蓄水池”：在手術切除腫瘤的一瞬間，由于體內兒茶酚胺類物質急劇下降，血管突然擴張，血容量不足可能誘發低血壓休克。可以理解為全身血液“流動性不足”誘發體內“金融危機”。那么在術前為循環系統開閘放水，注入流動性就成了重中之重。可以通過補充鈉鹽和水，說白了就是吃咸一點再多喝水，提前將身體的毛細血管床蓄滿。

    通過以上方式處理后，嗜鉻細胞瘤會變得溫和很多，這才能輪到“拆彈專家”上場切除腫瘤。

    總之，功能性腎上腺腫瘤，每種都有其特殊性，具體還需要泌尿外科和內分泌科專業醫生具體評估后制定診療方案哦。