醫(yī)療商業(yè)保險賠付問題獲得政協(xié)委員的關(guān)注。2025年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、第十四屆民革中央委員、民革遼寧省委會副主委賈海洋向大會提出了關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療商業(yè)保險賠付機制提升理賠服務(wù)效能的提案。

近年來，醫(yī)療商業(yè)保險賠付難的問題凸顯，由此引發(fā)的糾紛上升，引發(fā)了社會各界的關(guān)注。在提案中，賈海洋建議優(yōu)化醫(yī)療商業(yè)保險賠付機制，從而強化保險消費者權(quán)益保護，構(gòu)建更完善的多層次醫(yī)療保障體系。

賈海洋的另一個身份是遼寧省人民檢察院副檢察長?！拔业谋韭毠ぷ魇菣z察監(jiān)督，同時還有黨派和政協(xié)職責(zé)。多重視角、多重身份，歸根結(jié)底，都是為了更好地奉獻社會。”據(jù)賈海洋觀察，近年來，隨著人口老齡化加重和疾病譜變化，商業(yè)健康保險逐漸成為群眾醫(yī)療保障的重要補充，但出現(xiàn)了部分保險公司“拒賠”“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致投保人與保險公司間的糾紛增多，甚至擠占了大量司法資源，也在一定程度上損害了消費者對保險業(yè)的信任。

在調(diào)研中，賈海洋還發(fā)現(xiàn)，一些保險公司存在承保與理賠條款未能與臨床診療實際情況相匹配的情況，“由于缺乏有效的內(nèi)部協(xié)調(diào)機制，理賠員在處理此類糾紛時往往傾向于直接拒賠或引導(dǎo)投保人通過司法途徑解決”。

“盡管我國保險監(jiān)管部門一直在努力加強對保險行業(yè)的監(jiān)管，但在醫(yī)療商業(yè)保險賠付領(lǐng)域，仍然存在一些監(jiān)管漏洞和不足?！辟Z海洋認(rèn)為，保險公司理賠行為規(guī)范、理賠服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面在執(zhí)行期間的監(jiān)管尚不完善，缺乏有效的監(jiān)督檢查機制和嚴(yán)厲的處罰措施。部分保險公司利用監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)和空白地帶，在理賠過程中引導(dǎo)投保人只能通過訴訟方式維權(quán)。

比如，在調(diào)研中，賈海洋發(fā)現(xiàn)一款保險公司承保的防癌抗癌保險產(chǎn)品，保單有效期內(nèi)，被保險人查出前列腺惡性腫瘤需要長期按月用藥且符合報銷條件。但在理賠過程中，保險公司對治療方式設(shè)定不合醫(yī)理的限制條件，僅對被保險人化療過程中的月份予以賠付，化療結(jié)束后的其他月份用藥費用則按拒賠處理，盡管賠付條件充分，解決方案仍被引導(dǎo)至訴訟程序。

同時，監(jiān)管部門對醫(yī)療商業(yè)保險理賠領(lǐng)域的監(jiān)管力度也有待強化，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和懲戒措施的缺失，讓部分違規(guī)行為難以及時有效地受到處罰。

基于此，賈海洋建議，應(yīng)充分利用政府力量建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，將醫(yī)院、保險公司、醫(yī)保部門等信息資源進行整合，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，減少因信息不對稱產(chǎn)生的糾紛。

他認(rèn)為，應(yīng)該鼓勵保險行業(yè)協(xié)會牽頭制定醫(yī)療商業(yè)保險理賠指引，確保理賠標(biāo)準(zhǔn)可以實時與臨床診療指南保持同步。同時，在保險公司內(nèi)部，應(yīng)設(shè)立高層級的理賠投訴處理中心，盡量把問題化解在公司內(nèi)部，避免過多地擠占司法資源。

此外，他還呼吁國家金融監(jiān)督管理總局持續(xù)加大對醫(yī)療商業(yè)保險領(lǐng)域的監(jiān)管力度：一方面，應(yīng)定期對保險公司的理賠服務(wù)進行評估和考核，并將考核結(jié)果向社會公布，接受公眾監(jiān)督。另一方面，應(yīng)加大對故意拖延理賠、無理拒賠等行為的懲處力度，切實維護投保人的合法權(quán)益。