《嗜血制藥》，[美]杰拉爾德·波斯納著，何文忠、桂世豪、吳夢涵譯，中信出版社，2024年12月出版，516頁，88.00元

2021年10月，一部基于真實事件改編的電視劇《成癮劑量》（Dopesick）在美國引發熱議。該片講述了普渡制藥（Purdue Pharma）研發的阿片類藥物奧施康定（OxyContin）的流行史，揭示了商業媒體、藥品銷售與學術會議共謀下的公共衛生危機。幾乎同期，社會學期刊《美國社會學評論》刊發論文探討阿片類藥物如何重構疼痛管理范式（Jane Pryma, Technologies of Expertise: Opioids and Pain Management’s Credibility Crisis, American Sociological Review, 2022, 87[1], pp. 17–49）。這兩起事件標志著藥物過量問題從專業領域進入公共話語中心。

電視劇《成癮劑量》海報

在故事之外的，美國社會的藥物過量危機已經長達數十年之久。根據美國國家衛生統計中心（National Center for Health Statistics）數據，2022年全美藥物過量致死人數達十萬七千九百四十一人，其中阿片類藥物致死占百分之七十六。盡管特朗普政府于2017年宣布為應對阿片危機，美國進入全國公共衛生緊急狀態，然而這一局勢并沒有得到迅速緩解，2023年美國阿片類藥物相關急診訪問總量仍然居高不下，約為八十八萬一千五百五十六例。面對這一持續惡化的形勢，我們不禁要問：實驗室中產生的小小藥片如何造就了全社會的危機？

美國著名調查記者和作家杰拉爾德·波斯納（Gerald Posner）的《嗜血制藥》（Pharma: Greed, Lies, and the Poisoning of America）為此提供了歷史病理學視角。該書以十九世紀專利藥泛濫為起點，以普渡制藥背后的薩克勒家族刑事認罪為終點，展現藥品研發、監管博弈與資本擴張的共生關系。作為一本非學術紀實作品，作者沒有嚴格按照時間序列安排章節結構，而是通過截取不同時代的碎片，呈現時局中人物之間的考量與周旋。全書共有五十二章，章節彼此獨立又相互關聯，作者由此編織出富有張力的歷史圖景。

基于本書提供的歷史細節和相關文獻，我將美國制藥業百年史分為四個階段。在每個時期內，大部分美國制藥公司都會圍繞一類藥物（專利藥、抗生素、重組基因和精神類藥物）開展研究并與監管部門進行博弈，而這些從實驗室“誕生”的藥片給當時的社會甚至全球帶來了前所未有的影響。在結論部分，我將在制藥業放置醫療化（medicalization）脈絡下，討論該書在論述中的一些欠缺。

專利藥時代：監管真空下的狂歡

美國制藥行業興起于殖民地時期，并在內戰時期實現第一次繁榮發展。在十九世紀中葉，為了“滿足作戰部隊對抗菌劑和鎮痛藥空前大的需求”（第8頁），嗎啡、可卡因、鴉片酊與乙醚與乙醇的混合物憑借其令人鎮靜或興奮的功效占據了藥片市場。眾多制藥公司借此契機推出了各種藥品，例如“默克公司吹噓粉狀嗎啡的純度，其最受歡迎的產品之一是含有鴉片成分的止咳糖。施貴寶和輝瑞銷售了十幾種不同的鴉片酊”（11頁）。

由于十九世紀末二十世紀初的美國政府并沒有頒布全國通用的醫療執照（Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine, Basic Books, 1984），美國醫學會尚處于初期發展階段（Owen Whooley, Knowledge in the Time of Cholera: The Struggle over American Medicine in the Nineteenth Century, University of Chicago Press, 2013），任何人只要懂得用藥，便可稱自己為“醫生”。制藥行業的加入更是加重了醫療領域的混亂程度。默克、施貴寶、輝瑞等制藥公司開始鼓吹自己生產的“神藥”具有其他藥品難以媲美的功效，并且將其藥品視作自己獨有的專利。在二十世紀初，美國政府雖然開始進行知識產權保護，但并沒有規定藥品必須證實自身的功效。由此，制藥公司“利用知識產權法來保護藥物名稱、藥瓶形狀甚至標簽設計，同時，他們都對處方秘而不宣”（11頁）。這種“技術黑箱”使患者維權陷入困境——制藥公司總能將副作用歸咎于個體差異。

“專利藥時代”給當時的美國社會帶來了巨大負面影響，由此吸引了美國政府的注意。在1906年，美國政府頒布《純凈食品和藥品法》（Pure Food and Drugs Act），規定藥品標簽必須準確反映其成分（James Harvey Young, The Toadstool Millionaires: A Social History of Patent Medicines in America before Federal Regulation, Princeton University Press, 1961），以此限制日漸猖獗的制藥行業。然而，這一舉措未能遏制行業亂象。據作者所言，一種鼓吹能保持健康的神藥“在標簽上列出了可卡因，但沒有修改這種未經證實的藥品的療效”（23頁）。換言之，這些公司嘗試讓公眾得出如下結論：有成分標簽意味著藥品不危險。

直到1914年《哈里森麻醉藥品稅法》（Harrison Narcotics Tax Act）和1919年《美國憲法第十八修正案》（Eighteenth Amendment to the United States Constitution）明確管控專利藥的核心成分——麻醉藥品和酒精后，專利藥的時代才正式落幕。

抗生素時代：道德與盈利的平衡

在作者以諷刺口吻介紹專利藥的血腥歷史之后，圍繞抗生素的描繪則略顯溫和。青霉素在美國的興起充滿了偶然因素。牛津大學的研究團隊最先發現了這一要素，但當時“英國已經與納粹德國交戰近兩年了”（33頁），政府無法提供更多資金來支持其研究。科研人員便赴美尋求制藥公司的資金支持。然而，出于盈利的考慮，“沒有一家制藥公司愿意將主要資源投入一種實驗性藥物上”（37頁）。令人意外的是，此時的美國政府一反常態，宣布青霉素生產是國家安全的核心，并且鼓勵制藥公司開展研究，宣稱其研發不受反壟斷法的約束。

在“國家安全”的話語下，制藥公司不僅將其自身塑造為關注民生的“道德企業家”，更是圍繞抗生素展開了前所未有的競爭，由此大幅縮短了抗生素的發現與生產周期。我們只需列舉不同抗生素的誕生時間便可了解這一段藥物研發史奇跡：青霉素（1928）、鏈霉素（1943）、金霉素（1945）、紅霉素（1949）、土霉素（1950）、四環素（1953）、萬古霉素（1953）……

值得一提的是，作者并沒有止步于抗生素研發和普及的線性歷史敘事，即“正是因為抗生素的發明，造成了未來數十年間濫用現象頻繁和細菌耐藥性的不斷增強”，反而關注到制藥業作為抗生素濫用的重要幕后推動力，挖掘了制藥公司為推廣其藥品構建出的新型知識-商業網絡：面向醫生的直銷。在此之前，制藥公司主要依賴第三方廣告公司和私下交流推廣藥品，而普渡制藥的創始人亞瑟·薩克勒認為，“不能再像在教堂推銷產品那樣，與坐在旁邊的人低聲耳語。亞瑟認為，是時候發展能夠親自拜訪數千名醫生的銷售部門了”（77頁）。因此，制藥公司逐漸將目光投向了權力日漸上升的醫生群體，開始通過直接聯系、發送廣告郵件、贊助學術會議、在學術雜志上打廣告、提供免費樣品等方式干預醫療決策。醫生也并非鐵板一塊，不少人熱衷于獲得意外收入，在二十世紀六十年代末，“《美國醫學會雜志》一千五百萬美元的廣告收入占美國醫學會收入的百分之四十”（88頁）。

在此背景下，抗生素濫用現象開始出現。由于抗生素當時被視為“神奇子彈”（magic bullet），其廣泛使用缺乏適當的監管，耐藥菌株得以迅速傳播。伴隨耐藥金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）在醫院環境中的爆發，抗生素濫用的后果逐漸顯現。書中開頭論述的“超級細菌”一例清楚地說明了這一點。當制藥公司逐步壟斷了各自在抗生素領域的生態位時，分子生物學推動下的重組基因研究進入制藥業的視域之中，后者圍繞基因的研發開啟了制藥業的新時代——重組基因時代。

重組基因時代：從發現到發明

在分子生物學（molecular biology）獲得學界廣泛關注之前，制藥業生產藥物的邏輯更多是“發現”，即研究者從自然界偶然發現了某種物質后，放到實驗室加以隔離與發酵，進而生產出可以大規模復制的藥品。書中圍繞不同抗生素的發現過程進行了極為詳細且有趣的介紹，在此不做論述。作為二十世紀最偉大的科學領域，分子生物學將生物學的研究對象轉向分子層面，挖掘遺傳信息如何得以存儲，基因與基因組如何產生宏觀層面的影響等等。制藥業在意識到了這一學科對藥品創新的潛在影響后，徹底扭轉了其認識論基礎，開啟了藥物遺傳學（Pharmacogenetics）和藥物基因組學（Pharmacogenomics）研究。美國國家衛生研究院也于1976年發布了《重組基因分子研究指南》來指導和規范相關實驗室（314頁）。在此背景下，制藥公司不再執著于充滿偶然性的發現之旅，而是積極推動重組基因研究，以發明取代發現。

作者以合成胰島素的出現來強調這一時期制藥業的重心轉移。在二十世紀七十年代以前，胰島素的生產邏輯是從牛或豬胰腺中提取，在發酵處理后用于患者治療。1978年，美國基因泰克公司（Genentech）的科學家赫伯特·博耶（Herbert Boyer）團隊成功將人類胰島素基因插入細菌DNA，使其生產胰島素（319頁）。在與制藥公司利來簽約后，合成胰島素暢銷一時。此后，其他重組基因藥物也相繼出現，如人類生長激素、促紅細胞生成素和單克隆抗體藥物等等。

除了合成胰島素，充當體育競技興奮劑的促紅細胞生成素（Erythropoietin, EPO）或許是重組基因中最受關注的藥物了。雖然這一藥物原本用于治療貧血，尤其適用于慢性腎病或癌癥患者，但在制藥業有組織地不負責任地推動下，促紅細胞生成素在運動員和教練群體中被廣泛應用。九十年代初期，美國藥監局在審批這項藥物的時候，制藥公司提供大量“臨床證據”強調其安全性，而對濫用風險避而不談。

無論是抗生素還是重組基因藥物，其出發點都在于解決現有醫療知識體系內的疾病。換言之，制藥業往往更加關注如何提供有更好療效的藥品來應對既有疾病。然而，精神藥物的研發則徹底改變了這一邏輯。制藥業的巨頭們發現了一個簡單且令人毛骨悚然的事實：創造疾病比解決疾病更加簡單。

精神類藥物時代：當疼痛變成疾病

在二十世紀八十年代以前，疼痛被美國醫療職業視作特定疾病所帶來普遍性癥狀，其本身不具有本體論意涵。例如，纖維肌痛（Fibromyalgia）在二十世紀一直被認為是其他疾病帶來的癥狀，直到二十一世紀才被承認為“爭議性疾病”（Contested Diseases）（Kristin K. Barker, The Fibromyalgia Story: Medical Authority and Women’s Worlds of Pain, Temple University Press, 2005）。在本書中，作者追溯了二十世紀八十年代初期的疼痛管理革命，并將其放置在不同主體——退休軍人、患者群體、醫生與制藥業——構造的多主體空間當中加以論述。

值得注意的是，雖然界定疾病在二十世紀上半葉幾乎一直是醫生獨享的權力，但伴隨管理式醫療、制藥業與健康社會運動的興起，這一管轄權日漸被其他主體所侵蝕。疼痛管理是這一歷史進程的最佳例證。據作者所言，曾任麻醉師與職業摔跤手的約翰·波尼卡（John Bonica）是“挑戰傳統觀念的領軍人物”（341頁），他在1974年組建了國家疼痛研究協會，并開始刊行《疼痛》（Pain）雜志。在他的推動下，醫學頂級學術期刊《新英格蘭醫學雜志》開始引導人們反思生物醫學對阿片類藥物風險的看法。美國成癮醫學會借此機會鼓吹食品藥品監督管理局和國會放松對阿片類藥物的分配限制（345頁）。美國疼痛學會也在這一階段將疼痛視作體溫、脈搏、呼吸頻率和血壓之外的“第五生命特征”。

當各方勢力大力推動醫療革命時，普渡制藥正在為推出阿片類鎮痛藥奧施康定焦頭爛額。意識到醫學知識正在發生變化，薩克勒開始將重心放在生產專業知識的群體身上：“花費數千萬美元來為運動最前沿的醫生、宣傳團體和疼痛學會提供保險及資助。這些先驅來公司當講師，獲得了豐厚報酬。普渡制藥和其他制藥公司資助了醫學院的課程、專業會議、公費旅游，甚至還贊助了以疼痛為重點的繼續教育課程。”（347頁）疼痛的概念被擴大到極其寬泛的范疇，醫生們開始不遵循藥品標簽，而是大量尋求標簽外使用（off-label use），門診由此成為了癮君子的購藥渠道。

這一策略的直接后果在2002到2004年的監測數據中顯露無疑。根據研究顯示，奧施康定濫用案例已蔓延至全美百分之六十的三位郵政編碼區域，其濫用率在八種阿片類藥物中高居首位（與氫可酮并列），遠超其他羥考酮制劑、美沙酮和嗎啡。尤為諷刺的是，盡管普渡制藥在2000年后緊急修改藥物標簽、增加“黑框警告”，但奧施康定的濫用率仍逐年攀升——這在人口密度較低的農村和中小型城市尤為突出（≥5例/10萬人）。這場以“醫學進步”為名的營銷狂歡，暴露了資本對專業知識的馴化。當普渡制藥將“緩釋技術”宣傳為“低成癮性”的科學突破（1995年的原始說明書甚至聲稱“緩釋特性降低濫用風險”），它早已通過資助研究、教育項目和關鍵意見領袖，重構了醫生與患者對疼痛的認知。

結語

如今，制藥行業在社會醫療化進程中扮演著愈發關鍵的角色。上文以不同藥品為核心，較為粗略地概括了美國制藥業以藥物濫用為代價，不斷追求利潤的殘酷歷史。在勾勒宏觀變遷之外，《嗜血制藥》還對不同時代制藥業面臨的選擇和不斷創新的營銷方式進行了較為細致的刻畫，如沙利度胺濫用引發的災難、奧施康定受害者家屬的反擊、薩克勒家族如何隱藏在數十家企業背后等等。這些歷史片段不僅讓我們對制藥行業內幕有所了解，更重要的是，它揭示了整個社會不斷追求“健康”“規避風險”的醫療化趨勢。

區別于二十世紀上半葉的美國社會，推動醫療化的動力不再集中于醫生群體，而是轉換到了制藥行業。互聯網、郵箱，甚至路邊都充斥著各種藥品的營銷廣告，它們無時不刻提醒著美國民眾：你始終處于風險當中。曾經被視作醫生管轄范圍內的“疾病”（disease）如今也變成了彌散于整個社會的“不安”（dis-ease）（Kristin K. Barker, Mindfulness Meditation: Do-It-Yourself Medicalization of Every Moment, Social Science & Medicine, 1982[106], pp. 168-176）。在此環境中，美國人花費在醫療保健方面的支出逐年增高，在2023年已經達到四點九萬億美元，占國內生產總值的六分之一。在這一趨勢背后，制藥業始終發揮著極為強大的推動作用。

通讀下來，《嗜血制藥》在論述方面存在兩點欠缺。第一，該書忽視了制藥業與醫療職業、監管主體的動態互動過程。在其論述中，我們常常會看到一種敘事結構：當制藥業采取行動之后，醫生和監管部門才提供反饋，或消極服從或積極抗爭。這一敘事往往淡化了后兩者在歷史進程中所扮演的更加積極的角色，例如美國醫學協會在推動藥品普及方面的積極程度不亞于制藥行業（Peter A. Swenson, Disorder: A History of Reform, Reaction, and Money in American Medicine, Yale University Press, 2021）。第二，作者過度聚焦于制藥業對美國社會的影響，相對忽視了其在全球化過程中的角色。一方面，鑒于美國生物醫學在全球醫療保健發展中的主導地位（Howard Waitzkin, Medicine and Public Health at the End of Empire, Paradigm Publishers, 2011），制藥行業如何推動全球生物醫學化，進而扼殺傳統醫學的討論較為匱乏。另一方面，該書未能揭示美國藥企如何通過監管標準輸出（如ICH指南），構建全球藥品霸權。這種“中心-邊緣”結構恰是當代全球健康不平等的根源。

作為一部歷史紀實作品，《嗜血制藥》通過揭示被遮蔽的庭審記錄、內部郵件與受害者證詞，為重構制藥資本主義史提供了珍貴切片。它提醒我們，唯有將視線投向實驗室之外，這部啟示錄的真正主角方才顯影：一個由專利、醫療知識與資本共同鑄就的利維坦，它誕生于實驗室，卻最終盤踞在整個美國社會的軀體之上。