2024年4月15日2時29分許，廣東潮州市饒平縣三饒鎮南新村一自建房發生火災，造成3人（2個大人和1個小孩）死亡。近日，潮州市政府官網發布《潮州市饒平縣三饒鎮“4·15”較大火災事故調查報告》（以下簡稱《調查報告》），認定該事故是一起因經營性自建房房主沒有落實安全管理主體責任，未按照有關要求設置防火分隔，配置消防設施，火災風險隱患排查治理不深入不徹底，火災隱患長期未得到有效整治導致的較大生產安全責任事故。

起火建筑概貌  “ 廣東消防”微信公號 圖

據《調查報告》，起火建筑為一棟3層鋼筋混凝土結構，總建筑面積約480平方米，首層為房主經營的五金店，第二、三層為居住用房。事故共造成3人死亡，3名死者經饒平縣公安司法鑒定中心鑒定，解剖氣管內均見碳黑色灰粒，結合調查情況，均符合生前燒死特征。此次火災直接經濟損失197.16萬元，其中燒毀的貨物、家具、生活用品、房屋裝修等物品直接財產損失191.06 萬元。

值得一提的是，消防救援部門結合現場勘查、技術鑒定、詢問調查等情況，認定事故直接原因為：該建筑首層中部茶幾東面鐵架底部隔板上的電子設備內置的18650鋰電池熱失控自燃，引燃周邊可燃物蔓延成災。

對于人員死因分析，《調查報告》指出，1、火災荷載大，產生大量有毒煙氣。自建房首層起火部位處存放了大量的雜物、生活用品等，火災荷載大，火災產生大量高溫濃煙毒氣迅速蔓延導致人員窒息死亡；2、火災發生時間是住宅亡人火災高發時間段。本次火災發生在凌晨2時29分許，是人體生理上第二次深度睡眠周期，火災發生時，二層3名被困人員正處于熟睡中，當發現發生火災時，火勢已處于猛烈燃燒階段，錯失了最佳的逃生時機；3、缺乏基本的逃生自救常識。起火建筑為村民自建住宅、鋼筋混凝土結構，內部有疏散樓梯，首層起火后，火災產生的高溫濃煙順樓梯向上蔓延，封堵逃生通道，二層迅速形成高濃度的煙霧環境，加之被困人員缺乏逃生自救的基本常識，未向逃生窗處進行逃生自救，造成在二層被困的3人（2個大人和1個小孩）吸入過多的有毒高溫煙氣后無法逃生。

《調查報告》指出，涉事房主、經營者陳某消防意識淡薄，五金零售與居住場所無有效防火分隔，樓梯未設置防火、防煙分隔，未配齊消防設施、器材，未落實安全管理主體責任；對鎮、村兩級消防安全檢查時查出的隱患沒有采取措施進行整改，未落實隱患整改主體責任。對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。饒平縣屬地和有關監管部門存在隱患排查治理不徹底、消防宣傳教育力度不足等問題。

潮州市紀委監委責成饒平縣人民政府向潮州市人民政府作出深刻書面檢查；責成三饒鎮黨委、政府向饒平縣委、縣政府作出深刻書面檢查，認真汲取事故教訓，深刻檢視問題并落實整改，整改落實情況及時向饒平縣委、縣政府報告；責成三饒派出所向饒平縣公安局作出深刻書面檢查。各級紀檢監察部門按干部管理權限對14名黨員、公職人員予以問責。

針對事故中暴露的問題，事故調查組總結了四個方面的主要教訓：消防安全責任制不落實；村民自建房火災隱患突出；公共消防基礎設施建設薄弱；消防宣傳教育力度還不足。同時，提出整改和防范措施建議：狠抓消防安全責任落實；狠抓基層消防安全治理；狠抓基層消防安全治理；狠抓消防宣傳教育培訓。