中國2型糖尿病（T2DM）的患病率持續(xù)增加，看似慢性病的糖尿病，與許多其他疾病的死亡率增加有關(guān)，如慢性腎臟疾病（CKD）、心血管疾病（CVD）、慢性肝病、呼吸道疾病等。其中，慢性腎臟疾病的風(fēng)險最高。

不同國家的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2型糖尿病合并慢性腎臟疾病的患病率為30%-50%。2型糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟疾病的首要病因，并且是導(dǎo)致終末期腎臟病（ESRD）的主要因素。在中國住院慢性腎臟疾病患者中，合并2型糖尿病的比例為27%。在國外，慢性腎臟疾病是2型糖尿病患者的第二大死亡原因。2型糖尿病與心血管疾病及慢性腎臟疾病通常共存，其中一種疾病會增加其他疾病的發(fā)病風(fēng)險，并互相影響預(yù)后，導(dǎo)致疾病的惡性循環(huán)。

因此，為了滿足以患者為中心的更高綜合管理需求，美國心臟病協(xié)會（AHA）于2023年發(fā)布主席建議，提出全新“心血管-腎臟-代謝綜合征”（CKM綜合征）概念。 這是什么疾病？如何防治？

什么是“心血管-腎臟-代謝綜合征”

CKM綜合征是一種以代謝性疾病（肥胖和糖尿病）、慢性腎臟疾病和心血管疾病之間相互病理生理作用為特征的全身性疾病，可導(dǎo)致多器官功能疾病和心血管事件。

CKM根據(jù)其病理生理機(jī)制、疾病危險因素（如體重指數(shù)、血糖、血壓、血脂等）和防治的可能性分為1-4期。1期為過度或異常的脂肪組織累計；2期為合并代謝風(fēng)險因素和CKD；3期為處于亞臨床CVD的CKM；4期為合并臨床CVD的CKM。

此外，各種危險增強因素均可影響CKM綜合征的發(fā)生發(fā)展，其中包括：

1. 慢性炎癥性疾病（如銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染/艾滋病）

2. 高危人群（如南亞人）

3. 高負(fù)擔(dān)的不良健康社會決定因素

4. 精神疾病（如抑郁和焦慮）

5. 睡眠障礙（如存在阻塞性睡眠呼吸暫停癥）

6. 性別特異性的風(fēng)險增強因素（如過早絕經(jīng)、妊娠不良結(jié)局史、多囊卵巢綜合征、勃起功能障礙）

7. 高敏C反應(yīng)蛋白水平升高（≥2.0 mg/L）

8. 腎衰竭、糖尿病家族史

CKM綜合征的篩查

我們不單要重視疾病的當(dāng)下，更應(yīng)該注重全生命周期的管理，根據(jù)不同的年齡階段進(jìn)行相應(yīng)的篩查。對于糖尿病、高血壓、代謝綜合征和CKD患者，除了危險因素以外，我們應(yīng)積極檢測腎小球濾過率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR），以充分明確CKD和CVD風(fēng)險，預(yù)防或延緩心腎疾病的發(fā)生發(fā)展。

蛋白尿篩查很重要，T2DM患者的CKD起病隱匿，許多患者在腎功能還屬正常或早期減退的階段，就已存在微量白蛋白尿。但一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變患者的14倍。有蛋白尿但保留腎小球功能的CKD患者死亡率增加約4倍，無蛋白尿的腎小球功能受損患者死亡率增加約5倍，而腎小球濾過率受損且伴有蛋白尿的患者死亡率可增加約10倍。 微量白蛋白尿是T2DM患者患冠心病和全因死亡的獨立預(yù)測因子。 研究顯示，伴有大量白蛋白尿的T2DM患者缺血性卒中、心肌梗死和全因死亡風(fēng)險顯著升高。

因此蛋白尿是早期心腎損傷的生物標(biāo)志物，亦是CKM綜合征的篩查重點之一。多項大規(guī)模循證證據(jù)一致證實，及早干預(yù)蛋白尿，可逆轉(zhuǎn)50%以上的患者蛋白尿進(jìn)程，延遲患者進(jìn)展至ESRD的時間，顯著降低因心腎事件死亡的風(fēng)險。

內(nèi)分泌科在CKM綜合征中的角色與責(zé)任

2024年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南中提出，在腎功能異常早期，內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)該更加積極參與糖尿病腎病患者的腎功能管理而非轉(zhuǎn)診。內(nèi)分泌科醫(yī)生可使用同時降糖和降低蛋白尿的藥物進(jìn)行干預(yù)，采取“30-30蛋白尿”的管理原則，即UACR≥30 mg/g時及時啟動積極治療，把握30-300mg/g的微量白蛋白尿 的“黃金逆轉(zhuǎn)期”；及以UACR降低≥30%為蛋白尿管理目標(biāo)，并長期維持至少2年，以有效延緩CKD進(jìn)展。

總而言之，內(nèi)分泌科是把好CKM早期治療的重要關(guān)口。這是因為內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)診治的肥胖、三高等代謝性疾病是CKM綜合征危險因素的核心，也是早期CKM綜合征的表現(xiàn)。通過早發(fā)現(xiàn)早治療，有效優(yōu)化血糖控制、改善胰島素抵抗、調(diào)整血脂和體重管理，積極干預(yù)糖尿病患者的蛋白尿及腎功能異常，可延緩CKM綜合征的進(jìn)展，降低心血管和腎臟事件的風(fēng)險。