原創 武玉軍 章悅 常笑健康

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如果說有什么病能讓一個老年人瞬間昏迷臥床、偏癱失語、口角歪斜……那一定是——心源性腦栓塞。

臨床上，心源性腦栓塞被稱為"一槍放倒"的疾病。

91歲的徐奶奶就是這樣“中槍”的。

徐奶奶雖然年齡已經過了90歲，但平時身體還算硬朗，大部分生活都可以自理。12月7日，徐奶奶在家不慎跌倒，家人發現后，測心率為40次/分，雖然沒有出現其他癥狀，但小心起見，還是將她送往醫院診治。

仔細問詢后，徐奶奶告知有陣發性心房纖顫、糖尿病的病史。

高齡老人一旦發生疾病，用藥都極其矛盾而謹慎。徐奶奶就面臨這種困難，糖尿病降糖藥口服易引發低血糖反應，而心房纖顫抗凝藥物口服易引發出血性疾病。

矛盾于此，徐奶奶的基礎疾病就變得很難控制。

住院期間，徐奶奶積極配合檢查和治療，心態也很好，時不時還和家人開開玩笑：“我年歲夠大了，感覺最終我可能要栽在腦梗這個病上”。

果不其然，住院一周后，徐奶奶突發意識不清，呼之不應，陷入昏迷中。

核磁共振明確為左側大腦半球大面積梗死伴少量滲血，左側大腦中動脈閉塞。

心臟聽診阿婆的心音強弱不等，心率絕對不齊，儼然已是房顫心率。

診斷為心房顫動引發腦栓塞。

心房纖顫為什么會引發腦栓塞？

從房顫的機制講起，心房發生顫動時，心房正常的機械收縮功能基本喪失，心房（尤其在左心耳處）里的血液瘀滯，形成“湍流”和“渦流”，從而容易形成血栓。

血栓一旦從心臟表面脫落，就會隨著血液循環到達全身。而最常見的，也是危害最大的是，血栓沿著頸動脈到達顱內動脈，引起腦卒中。

最常累積的動脈就是徐奶奶發生卒中的責任血管——大腦中動脈；還有一部分血栓，會沿著動脈走行到全身其他器官，引起急腹癥、腎動脈栓塞或下肢動脈栓塞等并發癥。

腦栓塞和腦血栓的區別

以下一圖讀懂兩種疾病的鑒別點：

腦栓塞的臨床特點

有風濕性心臟瓣膜病變者以青、中年女性多見。因冠心病、房顫、動脈粥樣硬化或心肌梗死而引起的，以老年人多見。

突然起病是該病其最主要特征。常無任何先兆的突然發病，在數秒或數分鐘內癥狀發展到最高峰，在所有腦血管疾病中發病最快。

因血管閉塞較完全，病灶多為完全性中風。

腦栓塞在活動與安靜時均可發病。有些病人還伴有短暫性意識障礙、精神恍惚、癲癇發作癥狀。

部分病人因側枝動脈打開或栓子溶解破裂進入了更小的動脈，使得癥狀逐漸好轉。部分病人則逐漸加重，可能因栓塞處繼發了血栓形成并向近端蔓延，或由出血轉化。

還有些病人還伴隨肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞、皮膚栓塞等疾病表現。

心源性腦栓塞最有效的治療方法

靜脈溶栓和機械取栓，這兩項是較為有效的心源性腦栓塞治療方法。

同時記住“時間就是大腦”。越早到達醫院進行干預，治療獲益越好。

（1）靜脈溶栓

靜脈溶栓，簡單來說就是通過藥物把堵住腦血管的血栓溶解掉，使血管恢復通血，從而拯救未死亡的腦細胞。

時間窗：<4.5小時。

心房顫動（房顫）所致心源性腦栓塞對比腦血栓，靜脈溶栓獲益效果不佳，而且出血風險明顯增大。

因心源性栓子較大且陳舊，溶栓藥物rt-PA不容易溶通。因病人常常病情和癥狀較重，溶栓易發生出血轉化，預后差，死亡率高。

目前國內外多項研究實驗總結：心房顫所致心源性缺血性腦卒中，不是溶栓的禁忌證。但需充分評估病情及高危因素，該溶還得溶。

（2）機械取栓

血管內機械取栓是利用取栓器械將堵塞血管的栓子通過介入手段取出的技術。

主要通過抽吸、取栓、碎栓及加強溶栓藥物在栓子局部的滲透作用實現血管再通，與藥物溶栓協同發揮作用。

大量臨床試驗對機械取栓術的安全性和有效性進行了評估，取得了令人滿意積極的結果。

臨床中常把該項技術用到腦栓塞的診療中。

與靜脈溶栓一樣，血管內機械取栓同樣需要排除手術禁忌癥，充分評估病人病情。

腦栓塞的內科治療

包括針對腦栓塞后腦本身的治療及針對原發病即栓子來源的治療。

腦栓塞的治療原則是抗凝、降顱壓、消除腦水腫、改善側支循環、防止再栓塞、保護腦功能。

對于心源性栓塞者，推薦早期、長期抗凝治療，但需排除出血等禁忌癥。其他治療需具體情況具體分析，相關診療方案同樣需要按照病人的癥狀、體征及病情變化而制定。

腦栓塞的預后

腦栓塞的預后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數量，以及腦組織缺血缺氧的程度。

據統計，急性期病死率為5%-15%，多死于嚴重腦水腫引起的腦疝，肺炎和心力衰竭等并發癥。

腦栓塞可能會復發，10%-20%在10天內發生第二次栓塞，復發者病死率更高。

從發病到記錄發稿，徐奶奶已經躺在病床上一周，這一周內她很安靜，面部也沒有痛苦的表情，像睡著了一樣。

我知道她腦栓塞的面積很大，預后并不是很好。

但僅僅是躺在這，奶奶的親人們也都有著盼頭。盼著奶奶能醒過來，像以前一樣和大家說說笑笑。

圖片來源：攝圖網

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作者介紹

武玉軍 主治醫師

解放軍第905醫院 神經內科

章悅 主治醫師

復旦大學附屬華山醫院神經內科

簡介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復旦大學醫學院（原上海醫科大學）七年制，2006年神經病學專業碩士畢業進入復旦大學附屬華山醫院神經內科工作，2011年晉升為主治醫師，2014年復旦大學上海醫學院神經病學博士畢業。

專業方向：癲癇，神經遺傳病及神經內科各類疑難雜癥。目前為華山醫院神經科主治醫師。

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