即將召開的2025上海兩會上，民盟上海市委擬提交一份題為《推動商業健康險支持創新藥發展》的提案，對此提出多項具體建議。

提案認為，如何使“合理用藥需求能滿足、個人和醫保基金能承受、藥企創新投入有回報”三者成為有機融合體，取決于多環節通力合作、全產業鏈價值共創，形成“科學定價、多方共擔、多元支付”機制。

“醫保基金是最大支付方，但惠及全民保基本的定位，醫保基金緊平衡騰籠換鳥空間有限，又面臨老齡化、慢性病成為最大健康殺手、提高醫療服務價格多重壓力，決定了醫保難以獨臂擎天，迫切需要商保聯袂登場。”提案指出，醫保先行，商保跟進，共同扛起呵護百姓健康的大旗。

為此，這份提案提出了四個方面的具體建議：

第一，以患者為中心、療效為導向，保障群眾獲得高質量、更安全、有效率、能負擔的就醫服務保障。有效連接藥企、商保公司、醫療服務提供方、健康科技公司等多個主體，依托政府主導，協力打造一體化的藥品、創新支付、健康管理服務體系和生態，促進三醫聯動和協同發展。

第二，充分發揮上海醫藥創新要素和保險機構集聚的優勢，推動商業健康險與醫保無縫銜接、有序對接、錯位發展。建議將醫療自費作為商保突破的方向，更好覆蓋醫保不予支付的費用；進一步深化醫保大數據實驗室建設，增強產品開發和精準定價能力，既“保健康人”，也“保人健康”；推動商業健康險與健康管理深度融合，用服務增量實現健康風險減量。

第三，以市場化的風險共擔機制，健全支持藥企可持續創新的合理回報機制，把創新藥的醫保支付標準與定價體系分開。有支付能力的群體為創新藥買單，最終將惠及所有消費者；應改變“進醫保優先于進商保”的認知，將創新藥在醫保準入前先行探索由商保支付，讓市場去驗證其安全性、有效性、創新性；對于療效經過確證，但經濟性不足的創新藥，醫保局可允許醫保基金探索只支付最低比例，剩下的由商業健康險、滬惠保等其他主體支付，破解創新藥“進不了醫保，就要失去市場”的難題。

第四，制定“滬惠保”分級費率，開發“滬惠保”分檔產品，持續擴大“滬惠保”惠及人群。在目前滿足大多數人基本醫療保障普惠版的基礎上，增設“滬惠保”升級版，滿足更高醫療支付的需求。