2024年6月，32歲的肺結核患者小北再次住院。穿刺檢查后，醫生意識到，他的結核病應是耐多藥結核。即，結核菌對最常用的藥物產生了抗性，治療成效不佳。

“今年1月，我就做過耐藥檢測，但因為CT上看不出病情加重的癥狀，醫生沒有要求我換藥。”小北回憶道，“現在只能改用二線藥物。每個月光是檢查費和藥費，至少得準備3000元。”

從去年新冠后的肺積水、患上結核病，再到今年確診耐多藥結核，他的健康問題，一盞接一盞亮起紅燈。

世界衛生組織發布的《2024年全球結核病報告》顯示，全球結核病發病率已連續四年上升。2023年，因結核病死亡的人數達到125萬，超過新冠（32萬）與艾滋病（63萬），使結核病重新成為“全球最致命的傳染病”。

漫長戰役中，耐藥性結核病正在成為棘手難題。11月28日，國家疾控局等部門聯合發布《全國結核病防治規劃（2024—2030年）》，特別強調耐藥防治工作，將結核病耐藥發現關口前移。[1]

不見硝煙的戰爭中，誰是最脆弱的人群？新的防治工具包如何部署？隨著耐藥結核病例的持續增長，以上問題亟待破解。

| 耐藥結核病抬頭

結核病，發病集中在肺部，即稱為肺結核。結核桿菌可通過空氣傳播。患者咳嗽或打噴嚏時，細菌散布，健康人吸入后就可能感染。

結核病藏匿人類社會百年，當前已可治愈。在標準治療方案下，初治結核病患者只需要堅持6個月的藥物治療，就有很大機會康復。但在抗生素的反復使用中，結核桿菌正在進化，變得越來越“頑固”。

這就是耐藥結核病，全球公共衛生的“頑疾”。

具體來說，“耐藥”特性何以產生？

從下圖可以看到演變過程：最初，肺部主要存在對藥物敏感的結核桿菌（藍色），亦有少量攜帶耐藥基因的菌株（紅色）。治療過程中，敏感的細菌被殺死，耐藥菌株卻存活下來并不斷繁殖。最終，耐藥菌株占據主導，患者的結核病也就演變成了獲得性耐藥結核。

耐藥菌株也具有傳染性。一旦被傳染，新的患者從一開始就會患上耐藥性結核病，即使此前從未使用過抗結核藥物。

近二十年，中國耐藥結核病例總體呈上升趨勢。新冠疫情后，人口流動減少，病例有所下跌，但又在2023年抬頭。全球情況，也是如此。

不過，確診數字與實際病人規模仍有差距。2023年，世衛組織預計全球新發耐多藥/利福平耐藥結核病（MDR/RR-TB）病例數約為40萬例，但實際診斷數字為18萬6000余人。

世界衛生組織駐華代表處官員陳仲丹在公開活動中透露數據：2023年在估計的中國結核病患者中，有將近20萬人未被發現或報告。[2]其中，耐藥結核診斷更難，預計誤差率會更大。

耐藥結核病，關乎生命，也是一場持久的經濟消耗戰。世界衛生組織數據顯示，在全球范圍內，82%的耐藥性結核病患者面臨著“災難”性（即花費超20%以上年收入）支出，遠高于普通結核病人的49%。[3]一些患者因無力承擔高額醫療費用，不得不中斷治療，這反過來又加劇了耐藥性的產生。

因為，耐藥結核更難治。復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在2021年的公開演講中指出：“截至2019年數據，在接受治療的耐藥結核患者中，治療成功率僅有52%。”[4]

那么，中國的耐藥結核患者，對哪些藥物耐藥？

一項覆蓋超過18.7萬名中國結核病患者的系統研究揭示，超過半數（56.8%）的結核患者對至少一種藥物耐藥。其中，最常見的是對一線藥物異煙肼（INH）的耐藥，比例達到18.2%；其次是利福平（RIF），耐藥率為10.5%。

“其中，有6.9%的患者已經發展為耐多藥結核病，同時對異煙肼和利福平這兩種核心藥物都產生了耐藥性，這超過了以往預估，并高于全球平均水平的3.5%。”研究者在文中寫道。

其他藥物的耐藥情況也不容樂觀：鏈霉素的耐藥率達到17.1%，其他單藥耐藥率也在15.2%左右。同時，存在0.9%的患者演變為廣泛耐藥結核病，即幾乎對所有常用的抗結核藥物，都失去了療效敏感性。

如此比例的耐藥性，絕大多數源于菌株在人際傳播中的擴散。

一項追蹤上海市松江區與四川省武勝縣農村地區的長期研究顯示，在確認為耐藥的病例中，源于人傳人（而不是源于自身服藥獲得）的占比不斷攀升。松江區的數據顯示，比例從2011-2015年的74.7%上升至2016-2020年的94.6%。

相較之下，農村地區的變化相對穩定，但比例依然很高。武勝縣的研究數據顯示，耐藥結核源于人傳人感染的比例在75%-86%之間波動。

城鄉差異背后，反映出不同區域的防控難點。人口密集、流動頻繁的城市，控制傳播鏈更具挑戰性；而在醫療資源相對匱乏的農村地區，規范治療的可及性仍然是主要問題——《全國結核病防治規劃（2024—2030年）》指出，我國仍有約10%的縣（區）為高流行地區，防治工作與一線城市相比，并不均衡。

復旦大學附屬華山醫院感染科主治醫師阮巧玲在接受澎湃新聞采訪時表示，結核病的感染發病特點為“兩頭高”：一頭是年輕群體，像15歲到30歲人群，社交活動多；另一頭為60歲以上的老年人，免疫力弱而更容易發病。[5]這分別對應了城鄉兩地（耐藥）結核傳播的局面。

 | 艾滋病人的雙重感染

因此，當耐藥結核傳播抬頭，首當其沖的是縣城、鄉鎮的中老年人，他們所獲得的醫療資源有限，且面臨經濟壓力。

中國疾控中心團隊在《1997—2023年全國肺結核報告發病流行病學特征》一文中梳理發現，1997—2023年全國報告的肺結核患者中，農牧漁民占了61.50%、家務工作及待業狀態占了9.32%，工人占5.89，合計比例超75%。[6]

這些群體易患病，是生活環境、職業慣習、身體素質等因素共同導致的結果。當患上肺結核，人們的倦怠治療，又會反過來損害其家庭脆弱的經濟條件。

而另一類藏于人群的脆弱群體，是百萬規模的艾滋病毒感染者及艾滋病患者。少有人知的是，由于免疫功能缺陷，HIV（艾滋病毒）感染者及病人接觸結核桿菌后更易罹患結核。

“那幾天胸口悶，偶然性地查出結核來了。”

24歲的小陳回憶起確診結核的經歷。作為一名艾滋病毒感染者，他在確診后的第7年才開始接受抗病毒治療。而這個決定，來自一次不得不做的全身檢查——為了開始艾滋病治療，醫院要求進行全面體檢，以避免患者出現耐藥情況。

沒想到，這次檢查揭開了另一個隱患：胸腔積液，肺部感染了結核桿菌。

由于世界衛生組織的報告認為，艾滋病毒感染者患結核病的風險是普通人的26-31倍。在2023年全球新發結核病例的五大重要影響因素中，HIV感染位列第四位，助長了約61萬例新增結核病例。其他高危因素還包括營養不良（96萬例）、酗酒（75萬例）、吸煙（70萬例）和糖尿病（38萬例）。

“同時感染艾滋跟結核后，因為藥物的副作用，肝臟剛開始并不是特別好，每天也需要很多護肝藥物去降低轉氨酶這些指標。”小陳說。即便在醫保報銷了70%的情況下，他在一個月的住院期間加上后續用藥，總共花費了2萬元-3萬元。

令人擔憂的，是更高的死亡風險。權威醫學期刊《柳葉刀》發表的一項研究顯示，對于成年耐藥結核病患者而言，如果同時感染了HIV卻未接受抗病毒治療，其30個月內的累積死亡率達56%。即便接受了抗病毒治療（ART），死亡率仍達38%，遠高于未感染HIV的結核病患者（18%）。

用簡明的醫學共識解釋原因，就是艾滋病患者體內，CD4+T細胞（一種重要的免疫細胞）逐漸減少。當結核菌入侵，缺乏足夠“軍隊”的身體難以將結核菌控制在一個安全范圍，使得結核菌更容易擴散和繁殖，導致病情迅速惡化。

免疫力低下的情況，在開篇提到的小北身上也有印證。他的另一面身份，也是HIV感染者與防“艾”志愿者，他見證過太多悲劇：“去年我住院時認識的一個病友，發現艾滋的時候已經很晚了，當時抵抗力很低。后來又發現是結核，出院后吃藥吃了一段時間，但最近又住院了，而且很嚴重，臉上都已經潰爛。”

小北自己的經歷，顯示了耐藥結核疊加艾滋感染的治療復雜性：2022年9月被確診結核病后，他開始了常規治療。2023年1月的耐藥檢測顯示已經出現耐藥性，但由于CT檢查未見明顯惡化，醫生暫未更換用藥方案。

直到今年5月，他的下半身出現膿腫，經穿刺檢查后，醫生才確認這是結核菌擴散的結果。“原來早在今年1月就已經確診耐藥了，之前的治療方案其實并不適合我的情況。”小北透露。

及時發現、規范治療，是預防耐藥的關鍵。但在實際情況中，許多艾滋病患者往往因為種種原因延誤治療。“很多人是沒有檢測艾滋病結核病意識的。”小北說，“一旦等他發現的時候，往往已經出現了其他病癥，比如去住院才檢查出來。然后，他一下子受不了這樣的打擊，身體就很容易垮下來。”

也如小陳所說：“如果一確診艾滋，就聽醫生的建議立馬接受治療，就不會出現這樣的狀況了。”但現實中，很多患者會像他一樣，因為“僥幸心理”推遲治療，“我還曾通過喝酒來麻痹自己的神經”，最終加速了并發癥的出現。

| 部署新的防治工具包

厄運專找苦命人。脆弱的耐藥結核患者群體中，及時干預和規范治療的重要性不言而喻。但要實現這一點，需要完善的醫療體系，更需要消除社會歧視，讓患者能夠坦然面對疾病，主動尋求幫助。

因此，一場針對耐藥結核的戰役，不能僅靠單打獨斗。

2024年11月28日，中國正式啟動新一輪《全國結核病防治規劃（2024-2030年）》。規劃的逐步完善，勾勒出了一個“三方合力”的防治框架：政策引領、技術支撐與社區行動需要協同發力，共筑防線。

政策層面，規劃提出要完善監測系統，建立短程療法。這與世界衛生組織2022-2024年的耐藥結核新推薦方案不謀而合。監測方面，規劃提出有條件的地區為縣（區）級結核病定點醫療機構配備分子生物學耐藥檢測設備，開展耐藥篩查。

療法方面，受推薦的短程治療方案為BPaL/BPaLM，這是一個僅需6個月的短程治療方案，由貝達喹啉（B）、普托馬尼（Pa）和利奈唑胺（L）三種藥物組成，有些方案中還會加入莫西沙星（M）。

與傳統的耐藥結核治療方案相比，新方案有兩大優勢：首先，治療時間從原來的18-24個月大幅縮短至6個月；其次，治愈率有望達到90%以上，遠高于傳統方案。[7]

“對于重點人群我們需要探索引入高科技，讓篩查更加便利；對于已經感染還未發病的人群，采用副作用低、療效短的方案；對于耐藥結核病，引入充分的信息化手段，進行耐藥的全檢測、全治療，采用跟國際相似或者是更好的短程口服治療法。”2024年7月底，張文宏教授在華山醫院的公開活動中表示。[8]

但最具創新性的，或許是社區行動維度的嘗試。

中國也在探索適合本土的社區參與模式。近年來，多地創建的“無結核社區”采取的主動篩查模式，試圖替代原有的“有癥狀再去就診”的傳統結核病發現模式，為遏制結核桿菌人際傳播提供了樂觀的行動路徑。

至于患者的自主溝通，從移動APP到社區互助小組，從公共咨詢機制到患者管理微信小程序，多樣化的工具正在助力病程管理與健康教育。工具的意義除了提供醫療服務，更重要的是給予患者心理支持。

“人文關懷對提升患者的治療效果和依從性也具有重要影響，這需要政府和社會各界的積極引導和參與。怎樣使民眾正確地認識結核病、減少社會對患者的歧視，我認為在這方面我們仍需要繼續探索和學習。”深圳市第三人民醫院盧水華教授在接受媒體采訪時表示。[9]

耐藥結核的治愈之路依然漫長。但隨著政策更新、技術突破與社區參與的深入，這場戰役已經從單兵作戰轉向了多方聯動。正如第29個世界防治結核病日主題所倡導的：“你我共同努力，終結結核流行”，或許正是突破當前困境的關鍵。

（上述受訪患者均為化名）

作者：趙鹿鳴，王欣妍

參考資料：

[1]國家疾控局·關于印發《全國結核病防治規劃（2024—2030年）》的通知·https://mp.weixin.qq.com/s/Szup8NaIPVmB86YhbI_PpA

[2]財經大健康·找出20萬“隱形患者”，結核病防控重在主動篩查·https://mp.weixin.qq.com/s/i9v7UJQBYrtPyGlxvVD2sQ

[3]第一財經·發病率連續四年上升！這一疾病或重新成為“全球最致命的傳染病”→·https://mp.weixin.qq.com/s/LINNvkRD36CseUBnc8rfaQ

[4]呼吸界·張文宏教授：耐藥結核病診治因何成為最難啃的「硬骨頭」？為何我國患者的耐藥率居高不下？——遏制、終止、終結肺結核（7）· https://mp.weixin.qq.com/s/svBYt85aP4u1_MR-boL6tQ

[5]澎湃新聞·對抗肺結核的年輕人·https://mp.weixin.qq.com/s/dscReK0ta1KelQFNek8ZeQ

[6]宋媛媛,李濤,夏輝,等. 1997—2023年全國肺結核報告發病流行病學特征[J]. 中國防癆雜志,2024,46(10)：1198-1208.DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20240382

[7]中國防癆協會·共抗耐藥結核，守護健康未來 — 中國耐藥結核病防治新策略研討會成功召開·https://mp.weixin.qq.com/s/EMKhJwtjO6EAJV-i0dwJYg

[8]復旦大學附屬華山醫院訂閱號·提升結核病防控水平！國家傳染病醫學中心等四方“攜手共推結核病防治計劃”簽約·https://mp.weixin.qq.com/s/HiWwGJB7PrDxIX-bADqjmw

[9]感染醫線·世界防治結核病日丨盧水華教授：新形勢下End TB策略的實施與展望·https://mp.weixin.qq.com/s/CCvpiIrKx7ZyNDF5ffXlkg