新醫改時代下，商業健康險與先進醫藥如何互為促進、攜手共贏？

11月7日，鎂信健康首席產品官龔巧在第七屆進博會上表示，在新醫改和保險業“新新國十條”的政策指引下，商業健康險應發揮好“醫保銜接”和“保先進醫療”兩大功能定位作用。

當下，隨著人口老齡化進程的加速，老年人群比例迅速增加，導致醫療健康服務的需求呈井噴式增長。這一趨勢不僅推動了整體醫療費用的迅速攀升，也對醫保基金的高效、可持續運營提出了更高要求。醫保局也陸續開展了多項改革措施，包括啟動藥品帶量采購，以較低的采購價格節約醫保基金使用，減輕患者經濟負擔；以及啟動按疾病診斷相關分組（DRGs）付費的國家試點項目，旨在改變公立醫院的盈利模式，將以往的收費項目轉變為成本控制項目，以遏制不合理的醫療費用增長。

龔巧指出，相關部門采取的多種措施確保了醫保覆蓋的廣泛性與基本保障的有效性，顯著提升了醫保基金的支付效率，進一步強化了基本醫保“保基本”和“廣覆蓋”的功能定位。同時，多項舉措推出支持商業健康險的發展，支持多元支付的發展，希望這些新的商業健康險和多層次保障體系，能夠承接外溢的多元醫療需求。

“在新醫改和‘新新國十條’的政策指引下，商業健康險應充分發揮靈活定制和風險保障的特點，與基本醫保形成有效互補。面對部分先進醫療項目在院內因支付改革受限，商業保險可以在優化產品服務供給，設計產品覆蓋這部分未被基本醫保充分涵蓋的需求，及時替醫保、醫院補位，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，提供更多多層次、優質先進的醫療選項。”龔巧說道。

今年9月，國務院印發《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》（行業俗稱“新新國十條”），針對健康險領域提出提升健康保險服務保障水平，包括擴大健康保險覆蓋面，豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算，將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍等要求。

金融監管總局人身險司司長羅艷君此后在國務院政策例行吹風會上表示，金融監管總局將出臺商業健康保險配套政策文件。總體考慮是，進一步明確未來商業健康保險的發展方向和路徑，擴大服務人群、服務領域、服務方式，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。

在龔巧看來，在政策指引和保險用戶需求升級的大背景之下，商業健康險的創新發展需要升級三大核心基礎能力。

一是高質量醫療服務供給，從簡單的服務體驗向提升醫療質量升級，需要以患者為中心、治療效果為導向，建設行業級的醫療服務標準，為臨床專家提供更全面的、更便捷以及更精準的治療路徑支持，為保險產品設計與報銷理賠提供依據；

二是先進藥械的供給，從單純的保障責任覆蓋向用藥全程服務升級，全面提升先進藥械的可及性與可負擔性；

三是提升科技支付與風控的能力，要依托科技賦能，加強運營能力的同時持續提升理賠效率、用戶體驗和服務黏性。