本欄目由《康復(fù)》雜志社與上海市執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會科普專業(yè)委員會聯(lián)合推出。

藥物性肝損傷是重要的藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性肝衰竭甚至死亡。

據(jù)報道，可導(dǎo)致肝損傷的藥物至少1000種，藥物性肝損傷在普通人群中的真實發(fā)生率常很難確認(rèn)。

我國估算的年發(fā)生率至少為23.80/10萬，高于其他國家，且呈逐年上升的趨勢。住院患者中的藥物性肝損傷發(fā)生率約1%~6%，顯著高于普通人群。

另外值得關(guān)注的是，它也逐漸成為全球急性肝衰竭的主要病因。我們應(yīng)引起重視。

肝損傷后會有哪些表現(xiàn)

藥物性肝損傷主要是指由化學(xué)藥品、生物制品、中成藥等按處方藥或非處方藥管理的藥品，以及中藥材、天然藥物、保健品、膳食補(bǔ)充劑等產(chǎn)品，或其代謝產(chǎn)物乃至其輔料、污染物、雜質(zhì)等所導(dǎo)致的肝損傷，為全球肝病死亡原因的第5位。

一旦發(fā)生，通常會影響原發(fā)病的治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性肝衰竭，危及生命。

藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)無特異性，與其他各種急、慢性肝病類似。

急性起病的肝細(xì)胞損傷型患者，輕者可無任何癥狀；重者則可出現(xiàn)黃疸，如全身皮膚和/或鞏膜黃染、尿色加深等，伴或不伴不同程度的乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等非特異性消化道癥狀。

膽汁淤積明顯者可出現(xiàn)黃疸、大便顏色變淺和瘙癢等表現(xiàn)；進(jìn)展為急性或亞急性肝衰竭者則可出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等相關(guān)癥狀。

特殊表型患者，可呈現(xiàn)各自不同的臨床表現(xiàn)，如藥物超敏反應(yīng)綜合征患者可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等肝外癥狀。

藥物性肝損傷的三大類型比較

（圖表由作者提供）

這些藥物易引起肝損傷

我國引起肝損傷的最常見藥物包括傳統(tǒng)中藥/草藥和膳食補(bǔ)充劑，抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、免疫調(diào)節(jié)劑和抗生素等。

1.草藥和膳食補(bǔ)充劑

很多患者存在草藥"天然無毒"的錯誤認(rèn)識，對草藥的肝損傷風(fēng)險常缺乏警惕，由此導(dǎo)致的肝損傷也構(gòu)成了亞洲國家藥物性肝損傷的主要病因之一。

在我國，據(jù)報道可能引起肝損傷的有何首烏、雷公藤、黃藥子、補(bǔ)骨脂、千里光、淫羊藿、菊三七等草藥及其湯劑或成藥。

2.抗結(jié)核藥物

常用的一線抗結(jié)核藥物中，異煙肼、利福平和吡嗪酰胺都具有較強(qiáng)的肝毒性，乙胺丁醇也報道了明顯肝毒性的病例，部分二線藥物如乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸等也都有較強(qiáng)的肝毒性。

3.抗腫瘤藥物

無論是傳統(tǒng)的化學(xué)治療藥物，大分子或小分子靶向藥物，還是新近上市的免疫檢查點抑制劑（ICIs），都可導(dǎo)致肝損傷。

傳統(tǒng)化學(xué)治療藥物和靶向藥物導(dǎo)致的肝損傷多為固有型或特異質(zhì)型，而ICIs肝毒性為免疫介導(dǎo)的肝損傷，屬于間接型藥物性肝損傷的范疇。

（圖片由作者提供）

兩個基本治療原則

及時停用可疑藥物

及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物，是針對肝損傷病因的最主要措施，也是DILI的最基本治療原則。

絕大多數(shù)急性DILI患者在及時停藥后肝損傷可自行改善甚至痊愈，少數(shù)患者可能出現(xiàn)重癥化或慢性化進(jìn)展，需結(jié)合其他治療方案。

2．合理選用藥物

除給予必要的對癥支持治療外，還可以根據(jù)患者具體情況合理地選擇治療藥物。常用藥物包括：N-乙酰半胱氨酸、糖皮質(zhì)激素以及肝損傷治療藥物。

國內(nèi)臨床上廣泛應(yīng)用的治療各種病因造成肝酶升高的藥物種類繁多，整體可歸為兩大類，一類以降低ALT和/或AST為主，另一類以降低ALP和/或GGT為主。

肝損傷類型及對應(yīng)的治療藥物

（圖表由作者提供）

如何降低藥物性肝損傷的影響

雖然藥物性肝損傷作為藥物不良反應(yīng)無法被完全消滅，但是我們的目標(biāo)是將其影響降至最低。

藥物因素：建議慎用高發(fā)藥物種類，限制用藥劑量，口服代替靜脈給藥，戒酒，注意藥物相互作用。

患者因素：基礎(chǔ)疾病患者、高齡或肥胖患者需加強(qiáng)監(jiān)測，必要時完善藥物性肝損的基因檢測指導(dǎo)用藥。

醫(yī)療因素：醫(yī)務(wù)人員需注意用藥前查問藥物性肝損傷的病史，用藥期間監(jiān)測肝損傷，避免違規(guī)處方或藥物超量。

文 | 楊莉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院藥劑科主管藥師

特約編輯 | 張劍萍、石浩強(qiáng)

編輯 | 周霄

審核 | 葉海霞

監(jiān)制 | 李文井

醫(yī)學(xué)支持 | 上海執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會科普專業(yè)委員會

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