·醫(yī)學(xué)是一門具有多重屬性的學(xué)科，有科學(xué)的屬性，也有人文、哲學(xué)的屬性。臨床醫(yī)生從事科學(xué)研究意義在哪里？?jī)烧吣繕?biāo)一致，都是不斷提高療效、更好地造福腫瘤患者。

我是復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)（八年制）專業(yè)的學(xué)生，研究生階段選擇導(dǎo)師時(shí)，我有幸加入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科邵志敏教授團(tuán)隊(duì)。從那時(shí)起，我正式進(jìn)入乳腺癌綜合治療和轉(zhuǎn)化研究領(lǐng)域。

我當(dāng)時(shí)選擇乳腺外科，是因?yàn)閷?duì)進(jìn)一步提升乳腺癌診療效果、攻克乳腺癌有非常濃厚的興趣。乳腺癌發(fā)病率很高，而且持續(xù)攀升，我覺得研究這個(gè)疾病的診治有很大的社會(huì)意義。

復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺外科在國(guó)內(nèi)外享有盛譽(yù)，加入這樣一個(gè)臨床科研團(tuán)隊(duì)，可以實(shí)現(xiàn)我作為臨床醫(yī)生的理想。邵教授是國(guó)內(nèi)乃至全球頂尖的乳腺癌臨床科學(xué)家之一，在他的帶領(lǐng)下，我們?cè)谌橄侔┑幕A(chǔ)和臨床研究方面做了一系列具有影響力的工作。

我的目標(biāo)一直是成為一名physician scientist（臨床科學(xué)家），但這個(gè)目標(biāo)比較難達(dá)到，我現(xiàn)在還在不斷努力。臨床有太多未被解決的問題，以乳腺癌為例，盡管我們醫(yī)院的治療手段非常先進(jìn)，治療非常規(guī)范，整體治療效果很好，但仍然有30%左右的乳腺癌患者依舊出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致乳腺癌治愈的可能性大大下降。這促使我們亟需突破知識(shí)的邊界，產(chǎn)生新的知識(shí)，完善和優(yōu)化現(xiàn)有臨床指南，進(jìn)一步提升診治效果、造福患者。

臨床醫(yī)生是第一線的臨床問題洞察者，有責(zé)任也有能力提出真正值得研究的臨床問題，找到背后的關(guān)鍵科學(xué)問題所在，然后展開基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化研究和純粹的臨床研究，最終反饋到臨床實(shí)踐，形成原創(chuàng)性的“中國(guó)方案”。

探索破解臨床問題的“復(fù)旦分型”

2019年，我們繪制出全球最大的單中心三陰性乳腺癌多組學(xué)圖譜，并據(jù)此提出三陰性乳腺癌“復(fù)旦分型”這一“中國(guó)方案”，在全球乳腺癌學(xué)界發(fā)出強(qiáng)有力的中國(guó)聲音。

乳腺癌其實(shí)是一種混合型腫瘤，包括幾種不同的亞型，其中一類叫“三陰性乳腺癌”，指ER（雌激素受體）、PR（孕激素受體）和HER-2（人表皮生長(zhǎng)因子受體2）三個(gè)受體表達(dá)均為陰性的一類乳腺癌。

三陰性乳腺癌也被稱為“最毒乳腺癌”，因?yàn)樗腥笈R床特征：第一，發(fā)病人數(shù)很多，全球每年新增患者數(shù)達(dá)到30萬；第二，惡性程度很高，雖然乳腺癌整體的治療效果比較好，但是三陰性乳腺癌容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，且疾病進(jìn)展非常迅速；最后，由于三個(gè)受體表達(dá)都為陰性，所以三陰性乳腺癌患者對(duì)傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療、抗HER-2靶向治療都不敏感。在過去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里，化療是三陰性乳腺癌患者主要的全身藥物治療手段。

根據(jù)傳統(tǒng)的臨床治療指南，醫(yī)生對(duì)三陰性乳腺癌患者采用“千人一方”的化療，但是療效在不同患者身上差異非常大。有些患者承受了化療的毒副反應(yīng)，但疾病還是很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。于是我們就去探索為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的困境？如何去突破？

我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌其實(shí)也不是純粹的一種腫瘤，而是一類高度異質(zhì)性的混合性腫瘤。傳統(tǒng)的治療沒有考慮到三陰性乳腺癌內(nèi)部的差異，統(tǒng)一對(duì)其做相同的治療，臨床療效就不太理想。因此我們嘗試明確三陰性乳腺癌到底包括哪些不同的亞型，并試圖探索各個(gè)亞型針對(duì)性的治療方式。所以就有了“復(fù)旦分型”的系列研究。

我們基于臨床隊(duì)列，把三陰性乳腺癌分成四種不同的亞型，并明確了各個(gè)分型對(duì)應(yīng)的分子特征、臨床特征、治療靶點(diǎn)和治療手段。特別是針對(duì)臨床上預(yù)后比較差的高危亞型，我們進(jìn)一步探索了各個(gè)亞型的關(guān)鍵靶點(diǎn)。最后，我們把分型體系推向臨床應(yīng)用，開發(fā)了臨床上分型檢測(cè)的試劑盒，并開發(fā)人工智能輔助檢測(cè)。我們也做了一系列的臨床研究，論證基于分型的精準(zhǔn)治療相比傳統(tǒng)化療，的確可以顯著提升患者療效，這也被寫入國(guó)內(nèi)一些權(quán)威臨床指南。這樣，三陰性乳腺癌復(fù)旦分型和精準(zhǔn)治療的完整研究體系就初步形成了。我的乳腺癌研究基本上是沿著這條主線來開展的，這個(gè)學(xué)術(shù)體系的構(gòu)建對(duì)我個(gè)人臨床科研能力提升和發(fā)展起到了非常重要的作用。

在“復(fù)旦分型”的基礎(chǔ)上，我們后續(xù)還希望開展三方面的研究：首先，“復(fù)旦分型”能夠提升一部分患者的療效，但是在某些特定的三陰性乳腺癌高危亞型中，治療效果仍然有提升的空間，需要我們不斷地去探索提升療效的新方法。其次，如何在臨床上更加快速、準(zhǔn)確、便捷地開展檢測(cè)？我們現(xiàn)在正在開發(fā)人工智能輔助的分型系統(tǒng)，希望進(jìn)一步完善和推廣該分型。最后，我們需要開展更多臨床試驗(yàn)，希望基于分型的精準(zhǔn)治療不僅用于晚期乳腺癌患者，也可以用于早期術(shù)后或者術(shù)前新輔助治療的患者，把精準(zhǔn)治療的時(shí)機(jī)進(jìn)一步前移，讓更多的患者受益。

現(xiàn)在，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，乳腺癌整體治療效果非常好，治愈率也很高，可手術(shù)乳腺癌的5年總生存率已經(jīng)超過90%。即使是被稱為“最毒乳腺癌”的三陰性乳腺癌，5年總生存率也超過85%。我們希望通過臨床研究的突破，盡可能實(shí)現(xiàn)早期乳腺癌的治愈，延長(zhǎng)晚期乳腺癌（傳統(tǒng)意義上認(rèn)為不可治愈的一類乳腺癌）的疾病控制時(shí)間，甚至實(shí)現(xiàn)一部分晚期乳腺癌的長(zhǎng)期生存，且有良好的生活質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)具有多重屬性

臨床研究不是一條輕松的道路，這是一條充滿荊棘和挑戰(zhàn)之路，要有科學(xué)思維，更要有久久為功的科學(xué)家精神。困難首先在于問題的發(fā)現(xiàn)——要能找到真正值得回答的問題，其次要能找到一條路徑來回答這個(gè)問題，臨床轉(zhuǎn)化的過程中也存在一系列問題。每個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，有許多困難，這種“受挫”的經(jīng)歷當(dāng)時(shí)看來有些“沮喪”，但回望這些歷程，都是成長(zhǎng)過程中的寶貴財(cái)富。

我遇到過很多挫折。剛剛開始做研究的時(shí)候，經(jīng)驗(yàn)和各種研究資源相對(duì)匱乏，進(jìn)展非常緩慢。我還記得剛進(jìn)入博士階段時(shí)，做的課題是探索三陰性乳腺癌化療耐藥的機(jī)制，由于一開始選擇的研究模型不太合適，三個(gè)月內(nèi)幾乎毫無進(jìn)展，當(dāng)時(shí)很著急。后來通過向老師和合作者多方請(qǐng)教，才破解了這個(gè)問題，最終得以把整個(gè)研究體系向前推進(jìn)。

在“復(fù)旦分型”研究中，我們?cè)诮㈥?duì)列時(shí)也碰到了一系列問題。這項(xiàng)研究會(huì)產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)，所以在樣本的收集過程中，如何制定一個(gè)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，以建立一個(gè)高質(zhì)量的隊(duì)列，是一個(gè)大問題。如何通過多組學(xué)的檢測(cè)讓這些樣本產(chǎn)生有效的大數(shù)據(jù)，以及如何有效地整合大數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析，得到準(zhǔn)確的結(jié)果，也都是難題。它們都需要涉及跨學(xué)科的合作，因此我們找了大量的合作者，包括組織樣本庫的專家、生物信息學(xué)的專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)的專家，跨學(xué)科協(xié)同攻關(guān)。

剛開始，我從事科學(xué)研究更多是從文獻(xiàn)或教科書里尋找問題，沿著前人的研究進(jìn)一步深入，但是對(duì)于我為什么要做這項(xiàng)研究，以及它將來的臨床意義，其實(shí)并沒有特別全面的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。接觸臨床工作以后，我才真正開始深入思考：作為一名臨床醫(yī)生，要拿出一部分治病救人的精力去做研究，它的意義在哪里？后來我發(fā)現(xiàn)，其實(shí)做科學(xué)研究和做臨床工作的目標(biāo)是完全一致的，科學(xué)研究可以形成新的診治指南，規(guī)范醫(yī)生診療行為，不斷提高療效、更好地造福腫瘤患者。

我本質(zhì)上仍然是一名臨床醫(yī)生，我理解的臨床科學(xué)研究，是以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，最后能夠解決核心臨床問題的研究。我們的研究并不是單純地研究某一個(gè)基因、某一個(gè)分子，產(chǎn)生某個(gè)基礎(chǔ)的理論，我們的研究最后要在臨床上應(yīng)用，而不能僅僅停留在論文發(fā)表。

假如“復(fù)旦分型”的研究只發(fā)表一系列文章，告訴大家有這樣一個(gè)分型存在，患者很快就會(huì)來門診問，我要怎樣才能檢測(cè)自己的分型？所以需要做臨床轉(zhuǎn)化。有了分型檢測(cè)結(jié)果，還要回答怎么治療的問題，還要驗(yàn)證按照分型治療到底有沒有效果，這些不能光靠理論推斷、細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來論證，需要前瞻性的臨床研究。

人文關(guān)懷也很重要。醫(yī)學(xué)是一門具有多重屬性的學(xué)科，有科學(xué)的屬性，也有人文、哲學(xué)的屬性。這樣的學(xué)科體系要求我們?cè)谂R床實(shí)踐中面對(duì)患者時(shí)，要綜合考慮。其實(shí)現(xiàn)在很多疾病，要完全通過單方面醫(yī)術(shù)去治愈，難度還是很大的。如果醫(yī)生的人文關(guān)懷做得比較好，給患者很好的就醫(yī)體驗(yàn)，患者對(duì)醫(yī)生的信任感就會(huì)增強(qiáng)，對(duì)戰(zhàn)勝病魔也更有信心；患者的治療依從性就會(huì)更好，治療就會(huì)更加規(guī)范，治療效果自然而然會(huì)更好。特別是在抗腫瘤治療中，很多治療手段有一定的毒副反應(yīng)，會(huì)造成比較大的身心痛苦，需要醫(yī)生和患者之間密切溝通，共同面對(duì)疾病。

在疾病治療過程中，我們面對(duì)的是一個(gè)具有社會(huì)屬性的個(gè)體，不是單純的一種疾病。患者有多重社會(huì)角色，她在生活中可能是一個(gè)母親，一個(gè)妻子，一個(gè)女兒。相當(dāng)一部分乳腺癌患者術(shù)后可以長(zhǎng)期存活，如何幫助她們盡快康復(fù)，重新回歸社會(huì)和家庭，也是醫(yī)生、護(hù)士以及社工志愿者需要共同考慮的一個(gè)重要問題。在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，有著多年歷史的患者康復(fù)俱樂部“妍康沙龍”做了相當(dāng)多的工作，他們以同輩支持的方式，讓乳腺癌患者不再害怕，通過規(guī)范化的診療，逐步擺脫疾病對(duì)于身心的影響，以積極、陽光、開朗的心態(tài)回歸家庭和社會(huì)。

（作者江一舟，系復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，研究員，博士生導(dǎo)師，國(guó)家杰出青年科學(xué)基金、優(yōu)秀青年科學(xué)基金獲得者。其聚焦臨床難題“三陰性乳腺癌”開展系列研究，建立并完善三陰性乳腺癌的四分型體系，針對(duì)高危亞型開發(fā)治療新靶點(diǎn)，形成基于分子分型的精準(zhǔn)治療策略，顯著提升患者療效。）