近日，國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心在篩查數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人購(gòu)買(mǎi)藥品金額特別巨大，最多的兩年間超過(guò)了百萬(wàn)元。國(guó)家醫(yī)保局派出專項(xiàng)飛行檢查組前往哈爾濱展開(kāi)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查4家涉事藥店，上萬(wàn)張手寫(xiě)假處方，總計(jì)金額已經(jīng)過(guò)億元。

截至目前，已全部解除涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。公安部門(mén)全部刑事立案，共凍結(jié)涉案醫(yī)保基金6223萬(wàn)元，采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計(jì)51人，其中刑事拘留13人、取保候?qū)?5人、行政拘留3人。

近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)騙保行為的打擊力度明顯增強(qiáng)，一批涉嫌欺詐騙保的機(jī)構(gòu)被解除協(xié)議、移送公安。但這次案件的違法情節(jié)、涉及金額還是讓人震驚。可作為對(duì)比的是，前段時(shí)間引發(fā)全國(guó)關(guān)注的無(wú)錫虹橋醫(yī)院騙保案，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2228.4萬(wàn)元。

而此次4家藥店就涉嫌騙保過(guò)億，這樣的“小店大騙”再次警示社會(huì)：醫(yī)保基金在現(xiàn)實(shí)中的“跑冒滴漏”程度，決不容低估。

更值得深思的是，雖然涉案金額非常大，但騙保手段卻并沒(méi)不“高明”。如藥店之所以處心積慮地提前準(zhǔn)備好上萬(wàn)張手寫(xiě)假處方，主要就是為了規(guī)避在沒(méi)有處方的情況下售賣(mài)處方藥的風(fēng)險(xiǎn)。而“不用處方也能買(mǎi)到處方藥”的現(xiàn)象，在當(dāng)前的線上線下藥店中，都有一定普遍性。可見(jiàn)，要有效壓縮騙保空間，首先還是得從規(guī)范最基本的藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)做起。

對(duì)此，除了醫(yī)保部門(mén)加大飛行檢查和日常抽查力度，引入社會(huì)監(jiān)督也很重要。畢竟，當(dāng)前藥品銷(xiāo)售在線上線下的網(wǎng)點(diǎn)都很多，如果完全依賴監(jiān)管部門(mén)的查處，難免力有不逮。事實(shí)上，國(guó)家醫(yī)保局也明確提出，要完善醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員工作機(jī)制，更好動(dòng)員社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。如2022年以來(lái)，全國(guó)共發(fā)放相關(guān)舉報(bào)獎(jiǎng)金368萬(wàn)元。

另外，還要更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用。此次4家藥店被查處，由頭就是國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心在篩查數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)貓膩，進(jìn)而以飛行檢查的方式介入調(diào)查。對(duì)一些大額的特殊處方，加大大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、篩查力度，尤顯重要。

此案中有一個(gè)代表性案例：涉事患者只需要一盒某特效藥，然而根據(jù)統(tǒng)計(jì)，其兩年內(nèi)購(gòu)買(mǎi)了約160盒，共服用了800天，遠(yuǎn)超臨床合理用量。這樣的異常數(shù)據(jù)，理應(yīng)成為關(guān)注的重點(diǎn)。更進(jìn)一步說(shuō)，對(duì)于這樣的大額賬單，在醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)中設(shè)置自動(dòng)預(yù)警，及時(shí)提醒監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展跟進(jìn)核查，值得在技術(shù)上予以實(shí)現(xiàn)。

除了加強(qiáng)事前的預(yù)防，加大事后的追責(zé)力度，以打消一些醫(yī)保蛀蟲(chóng)的僥幸心理，同樣重要。就在上個(gè)月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，其中定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人——藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人，也是被管理對(duì)象。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，過(guò)往查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，個(gè)人違法違規(guī)成本較低。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。相關(guān)制度還需進(jìn)一步落實(shí)到位。

醫(yī)保基金是“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，決不能變成“唐僧肉”。無(wú)論是保障醫(yī)保基金使用效率和可持續(xù)發(fā)展，還是增強(qiáng)醫(yī)保制度的公信力，有效守護(hù)好醫(yī)保基金的安全都越來(lái)越重要。這背后，考驗(yàn)的還是法治、社會(huì)治理能力。

針對(duì)這次查出的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，之前當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)也都查過(guò)，但是不夠深入，不夠仔細(xì)，“反映出斗爭(zhēng)精神、斗爭(zhēng)能力有欠缺，特別是對(duì)這種全鏈條造假的問(wèn)題沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)”。這個(gè)細(xì)節(jié)也提示：預(yù)防、查處欺詐騙保，地方醫(yī)保部門(mén)首先要“長(zhǎng)牙”。