上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 朱小丹 副主任醫(yī)師

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食中攝入過高的營養(yǎng)成分導(dǎo)致的高血脂問題正在困擾著我們。他汀類藥物是目前臨床上廣泛使用的降脂藥物，可以有效降低血脂，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，降低心臟病發(fā)作與卒中的風(fēng)險。然而，臨床上仍存在他汀類藥物不規(guī)范使用的情況。今天，我就帶大家了解下他汀類藥物的使用注意事項。規(guī)范服用他汀類藥物，更好地守護(hù)心腦血管健康！

一、 血脂高是什么原因引起的？

1、原發(fā)性（遺傳性 ）血脂異常：無明確可引起血脂異常的繼發(fā)因素，如疾病、藥物等所致的血脂異常。原發(fā)性血脂異常大多是由于單一基因或多個基因突變所致，具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向。

2、繼發(fā)性的血脂異常：由于一些系統(tǒng)性疾病代謝狀態(tài)改變、不健康飲食（富含飽和脂肪酸和膽固醇的飲食或者飲酒）以及某些藥物（糖皮質(zhì)激素、雌激素、維甲酸、環(huán)孢素、抗抑郁藥物、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、芳香化酶抑制劑）引起的血脂異常。

導(dǎo)致血脂異常的疾病有：肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。

二、血脂指標(biāo)多高需要控制？

高血脂的用藥時機(jī)取決于多個因素，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平、是否存在其他心血管危險因素，以及是否已經(jīng)采取了生活方式干預(yù)。

1. 生活方式干預(yù)：首先，無論血脂水平如何，都應(yīng)該采取健康的生活方式干預(yù)。包括合理膳食、增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。這些措施可以幫助降低血脂水平并減少藥物使用。

2. 藥物治療的啟動條件：大量遺傳學(xué)和臨床研究已充分證實 LDL-C 是 動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險因素，是血脂管理的首要干預(yù)靶點。

如果LDL-C高于4.9 mmol/L，通常建議使用他汀類藥物進(jìn)行治療。目標(biāo)是將LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。如果LDL-C在4.9 mmol/L以下，但經(jīng)過生活方式干預(yù)3-6個月后血脂仍未改善，可以考慮使用降脂藥物。對于高危人群（如合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等），即使LDL-C低于4.9 mmol/L，也建議使用降脂藥物。

3. 其他因素：有家族性高膽固醇血癥或已經(jīng)發(fā)生過腦卒中、冠心病的患者，需要盡快使用他汀類藥物，目標(biāo)是將LDL-C降至1.8 mmol/L以下。

4. 定期復(fù)查：無論是否開始用藥，都需要定期復(fù)查血脂水平，以確保治療效果并及時調(diào)整治療方案。

中國 ASCVD 一級預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)

總結(jié)：無心血管疾病且LDL-C>4.9 mmol/L：建議使用他汀類藥物，并控制在2.6 mmol/L以下。無心血管疾病但LDL-C<4.9mmol/L且3-6個月生活方式干預(yù)無效，建議使用降脂藥物。高危人群（如高血壓、糖尿病、腎功能不全等），即使LDL-C<4.9 mmol/L，也建議使用降脂藥物。已發(fā)生心血管疾?。盒鑼DL-C降至更低水平（如1.8 mmol/L以下）。

三、瑞舒伐他汀or阿托伐他汀，如何選擇？

《中國血脂管理指南（2023年）》指出，他汀類藥物是降脂藥物治療的基礎(chǔ)。目前常用的他汀類藥物有：第一代的洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，第二代的氟伐他汀，第三代的匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是臨床最常用的強(qiáng)效降脂藥。在相同劑量下，瑞舒伐他汀的降脂效果要強(qiáng)于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀被稱為目前最強(qiáng)效的降脂藥物。此外，兩藥在延緩動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)斑塊的作用方面都有顯著的成效，但實驗研究發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀組動脈粥樣硬化體積的變化率是高于阿托伐他汀的，也就是說穩(wěn)定斑塊的能力瑞舒伐他汀比其他藥物更強(qiáng)。

不同他汀類藥物的代謝途徑不同，對肝功能影響也是不同的。阿托伐他汀親脂性較強(qiáng)，口服后主要經(jīng)肝臟代謝，發(fā)生肝損傷與劑量明顯相關(guān)。瑞舒伐他汀親水性較強(qiáng)，經(jīng)肝、腎雙通道代謝，肝損傷的發(fā)生率相較于其它他汀有所降低，且與劑量的關(guān)系不明顯。所以，在肝功能不全的患者中，更適合使用瑞舒伐他汀。而在腎功能不全的患者中，更適合使用阿托伐他汀。

總結(jié)：瑞舒伐他汀與阿托伐他汀各有千秋，瑞舒伐他汀降脂和逆轉(zhuǎn)穩(wěn)定斑塊的效果比較好，但是對于腎臟及肌肉的影響比阿托伐他汀要大；阿托伐他汀雖然效果稍差，但對腎臟基本上沒有影響，但對肝臟的影響比較大。所以，無論選擇哪種他汀藥物，最重要是定期檢查肝功能、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時到醫(yī)院就診，切記不可亂服藥。

四、 他汀類藥物是否都必須晚上服用？

很多人都知道，我們?nèi)梭w的膽固醇合成有晝夜節(jié)律。肝臟在夜間，尤其是在12點左右，合成膽固醇的能力最強(qiáng)。他汀類藥物通過抑制膽固醇合成酶的活性來起作用。理論上，當(dāng)藥物的血漿濃度達(dá)到最高時間與膽固醇合成量高的時間同步時，降脂效果最佳。因此，在臨睡前服用他汀類藥物，可以在凌晨達(dá)到最高的血藥濃度，從而最大程度地抑制膽固醇的合成，達(dá)到最佳的降脂效果。

“他汀類藥物必須晚上服用”這種觀點，源于他汀藥物剛研發(fā)出時，那時只有短效他汀，所以需要在晚上膽固醇合成最旺盛的時候服用。但之后又研發(fā)出了長效他汀，就不必晚上服用，任何時間服用都可以發(fā)揮良好的效用。

總結(jié)：對于短效類他汀（如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等），建議晚上服用，因為其半衰期較短，血藥濃度在夜間達(dá)到高峰。對于長效類他?。ㄈ绨⑼蟹ニ　⑷鹗娣ニ?、匹伐他汀等），這些藥物的半衰期較長，可以在一天中的任何時間服用，不需要晚上服用，可以全天持續(xù)發(fā)揮作用。并且不受飲食的干擾，飯前飯后都可以。但為了保證穩(wěn)定的血藥濃度，通常建議每天固定時間服用。

五、降脂目標(biāo)到底是多少？

血脂的指標(biāo)很多，但其實我們只要選擇盯著低密度脂蛋白這一個指標(biāo)就夠了。

血管狹窄嚴(yán)重或心肌梗死患者，LDL-C目標(biāo)值要低于1.4 mmol/L；心臟支架術(shù)后患者，高血壓和糖尿病都有的患者，LDL-C目標(biāo)值至少要控制低于1.8 mmol/L；高血壓或者糖尿病只占一項的，降低目標(biāo)值要低于2.6 mmol/L；沒有患高血壓，也沒有患糖尿病等危險因素，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)該控制在3.4 mmol/L以下，最好是2.6 mmol/L以下。

不同 ASCVD 風(fēng)險等級中國人群的 LDL-C 目標(biāo)值
#：ASCVD 高危的糖尿病指 ≥ 40 歲糖尿病、20～39 歲糖尿病伴 ≥ 3 種危險因素或合并靶器官損害、1 型糖尿病病程 ≥ 20 年，危險因素包括高血壓、血脂異常（三者至少其一：LDL-C ≥ 4.1 mmol/L，HDL-C＜1.04 mmol/L，TG ≥ 2.3 mmol/L）、吸煙、肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）、早發(fā) ASCVD 家族史（發(fā)病年齡男性 ＜ 55 歲、女性 ＜ 65 歲），靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。

六、藥物的副作用有哪些？

長期服用他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，稱為他汀的“類效應(yīng)”。他汀類藥物的其他不良反應(yīng)還包括肌痛、肝腎功能損傷、頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。通常他汀類藥物的不良反應(yīng)隨劑量增大而增加。

我們在服用他汀類藥物的時候，最主要注意他汀的兩個副作用：肝功能受損和肌肉損傷。大多數(shù)患者對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，一般不需停藥。現(xiàn)在脂肪肝的人很多，所以轉(zhuǎn)氨酶升高低于正常上限的3倍，不是停他汀的依據(jù)，也不是換藥的依據(jù)。一般來說，多服用一段時間，轉(zhuǎn)氨酶會恢復(fù)正常。如果升高超過3倍，或持續(xù)不正常，才考慮換藥。另一個是肌肉損傷。一般腰背痛，關(guān)節(jié)痛不是他汀的問題；大腿痛、大臂痛這些肌肉痛可能和他汀有關(guān)。

所以，一旦發(fā)現(xiàn)大腿大臂出現(xiàn)肌肉酸痛或無力、肌肉痙攣以及尿液顏色變深等不良反應(yīng)，一定要立即停藥、及時就診。在醫(yī)生的建議下做相關(guān)的檢查，根據(jù)情況采取相應(yīng)的調(diào)整措施。

七、特別提醒：

他汀類藥物與許多藥物之間都有相互作用，會導(dǎo)致治療作用降低或者不良反應(yīng)增多，在合并使用其他藥物時，一定要咨詢醫(yī)生或藥師。

此外，西柚和他汀類藥物不能一起食用。這是因為西柚中含有的呋喃香豆素會抑制肝臟中的藥物代謝酶，導(dǎo)致他汀類藥物在體內(nèi)的濃度增加，從而增加副作用的風(fēng)險，如肌肉酸痛和肝功能異常。因此，在服用他汀類藥物期間，應(yīng)避免食用西柚及其制品，如柚子、橙子等柑橘類水果。此外，綠茶和蜂蜜也盡量避免服用。