醫(yī)保政策差異成為上海老人到周邊地區(qū)養(yǎng)老的最大絆腳石。澎湃新聞 張澤紅 制圖

2006年，上海人薛鋼出售了在長(zhǎng)寧區(qū)萬(wàn)航渡路的老公房，和老伴來(lái)到江蘇省昆山市花橋鎮(zhèn)安家。“原來(lái)家樓下就是菜場(chǎng)，很方便，同學(xué)也多，但是上海房子太小，沒(méi)有電梯，六樓爬不動(dòng)了。我們也換不起房。”

薛鋼沒(méi)有想到，自己在花橋一住就是12年。據(jù)薛鋼介紹，12年前，花橋新房均價(jià)每平方米四五千元，周邊還未開(kāi)發(fā)，都是農(nóng)地。“現(xiàn)在習(xí)慣了，這里空氣好，也安靜。”

2016年10月，上海市老齡科學(xué)研究中心和上海交通大學(xué)輿情研究實(shí)驗(yàn)室針對(duì)老年人的養(yǎng)老意愿調(diào)查發(fā)現(xiàn)，31.6%的老年受訪者表示會(huì)選擇異地養(yǎng)老，其中29.4%的上海老年人表示會(huì)“短期異地養(yǎng)老”。

江浙地區(qū)，因?yàn)榕c上海有相似的地域文化，相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，再加上便利的交通，成為上海老人異地養(yǎng)老的首選。

薛鋼所在的綠地社區(qū)居委會(huì)書記韓紅告訴澎湃新聞（www.kxwhcb.com），目前社區(qū)7346套住宅中有2000多戶是上海戶籍，其中約六成是老夫妻二人。

隨著20世紀(jì)五六十年代出生高峰期的人群逐步進(jìn)入老年階段，中國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速。長(zhǎng)三角地區(qū)作為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的先行地區(qū)，其養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)也根據(jù)市場(chǎng)需求變化。

養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的在地發(fā)展

薛鋼居住的綠地21城孝賢坊是純地產(chǎn)項(xiàng)目。澎湃新聞?dòng)浾吡私獾剑捎谑蹣呛蟛⒉惶峁┖罄m(xù)的養(yǎng)老服務(wù)，小區(qū)對(duì)老年人并不很“友好”：入住時(shí)免費(fèi)提供的往返于小區(qū)和上海中山公園的班車開(kāi)始收費(fèi)；小區(qū)附近三層高的“老年大學(xué)”空間使用率不到三成；12年前銷售時(shí)宣傳的與同濟(jì)醫(yī)院合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地時(shí)變成了東方綠地醫(yī)院，其住院部目前尚在建設(shè)中。多位居住在孝賢坊里老人均表示目前生活全靠自理或是通過(guò)居委會(huì)互幫互助。

活動(dòng)中心進(jìn)門墻上寫著“上海老年大學(xué)綠地分校”，整棟建筑空間使用率不到三成。 文中圖片均由澎湃新聞?dòng)浾叨瓚?拍攝 （除注明外）

對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，純地產(chǎn)項(xiàng)目雖然能保證收益，但老人養(yǎng)老的需求并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，這些需求已由單純的居住環(huán)境改善轉(zhuǎn)變?yōu)榫瘛⑽幕⑸缃弧⒔】档榷嘣枨蟆Ｕ缟虾Ｉ缈圃撼鞘信c人口發(fā)展研究所副所長(zhǎng)周海旺所說(shuō)，“只是一個(gè)房子，服務(wù)跟不上，不能說(shuō)是真正意義的養(yǎng)老社區(qū)。”

2000年初，中國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)處于起步階段，異地養(yǎng)老觀念方興未艾，養(yǎng)老僅僅是房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)商銷售樓盤的噱頭之一。但是近年來(lái)，長(zhǎng)三角地區(qū)人口老齡化進(jìn)入加速發(fā)展階段。周海旺所在的課題組（下稱“課題組”）預(yù)計(jì)，到2020年，60歲及以上常住人口規(guī)模將增至4600萬(wàn)人，而這一數(shù)字到2035年將達(dá)7500萬(wàn)，需要照護(hù)的人口規(guī)模將大增。

近五年，中央及各地政府對(duì)人口老齡化問(wèn)題高度重視。2017年，長(zhǎng)三角各省市編制了本地區(qū)的“十三五”老齡事業(yè)或養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃。

政策利好吸引了更多資本向養(yǎng)老領(lǐng)域聚集。課題組2018年調(diào)研了長(zhǎng)三角三省一市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展情況，目前社會(huì)資本參與發(fā)展的趨勢(shì)——除安徽省外，各地共辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占大多數(shù)或與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)持平。

昆山市民政局老齡科工作人員告訴澎湃新聞?dòng)浾撸?018年，上海的一家企業(yè)正在昆山建養(yǎng)老院。

資本集聚必然加劇競(jìng)爭(zhēng)，而競(jìng)爭(zhēng)也催生了多樣化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式。

課題組總結(jié)出了長(zhǎng)三角地區(qū)兩類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式，一類是“重資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)”，即企業(yè)負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)，另一類是“輕資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)”，即養(yǎng)老企業(yè)只提供技術(shù)、人員、管理、服務(wù)、裝修或運(yùn)營(yíng)資金，九如城淀山湖護(hù)理院（下稱“護(hù)理院”）則屬于這一類。

九如城淀山湖護(hù)理院門口。

護(hù)理院位于昆山市淀山湖鎮(zhèn)，距離淀山湖景區(qū)車程20分鐘。2018年10月17日，護(hù)理院正式運(yùn)營(yíng)，成為昆山市第二家公建民營(yíng)的護(hù)理機(jī)構(gòu)。“我們的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)到一個(gè)城市，優(yōu)先考慮四級(jí)養(yǎng)老體系（注：綜合體），但也要根據(jù)當(dāng)?shù)卣臀飿I(yè)的允許范圍調(diào)整。”護(hù)理院院長(zhǎng)陳雪君告訴澎湃新聞。護(hù)理院屬于“因地制宜”。

標(biāo)準(zhǔn)四人間，護(hù)理院一層尚未有老人入住。

據(jù)陳雪君介紹，九如城所在的養(yǎng)老院由昆山市淀山湖鎮(zhèn)人民政府建于2014年，原來(lái)用于無(wú)家可歸、無(wú)依無(wú)靠、無(wú)生活來(lái)源的三無(wú)老人，但服務(wù)對(duì)象減少，而昆山市區(qū)民營(yíng)護(hù)理院一床難求，當(dāng)?shù)卣Y源再利用，在此處物業(yè)上采用公建民營(yíng)形式，引入九如城進(jìn)行運(yùn)營(yíng)與管理。

護(hù)理院三樓的老人在公共區(qū)域活動(dòng)。

陳雪君坦言，護(hù)理院仍處于資金投入階段，主要面臨兩方面的挑戰(zhàn)。首先是成本問(wèn)題。護(hù)理院必須按國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)的《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》進(jìn)行人員配備，“每床至少配備0.8名護(hù)理人員，其中，注冊(cè)護(hù)士與護(hù)理員之比為1:2-2.5。”但陳雪君表示，在當(dāng)?shù)厮奈迩г墓べY找護(hù)理員難，而且人員不穩(wěn)定，“社會(huì)地位的觀念和收入上的原因都有。”如果護(hù)理院想申請(qǐng)更多護(hù)理床位以服務(wù)剛需老人，人員成本則更高。

其次是老人的來(lái)源。目前護(hù)理院有30多位老人入住，而護(hù)理院擁有211張床位（其中100張的護(hù)理床位）。陳雪君說(shuō)，大部分郊區(qū)老人仍然選擇居家養(yǎng)老，據(jù)了解，來(lái)護(hù)理院養(yǎng)老的老人人均每月需花費(fèi)3000至5000元，市區(qū)老人雖然觀念更先進(jìn)，但護(hù)理院位置較遠(yuǎn)，有些子女不愿意讓老人來(lái)。

雖然，昆山市政府重視養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，但是近五年新成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不多。據(jù)上述昆山市民政局老齡科工作人員介紹，2012年以來(lái)，昆山新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4所。

周海旺認(rèn)為，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)薄弱是環(huán)淀山湖區(qū)域的普遍問(wèn)題。“不少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件比較簡(jiǎn)陋，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平有待提高，青浦區(qū)和江蘇吳江區(qū)有一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但是入住率還比較低，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)還比較少。”

在周海旺看來(lái)，環(huán)淀山湖區(qū)域發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)具有地理區(qū)位和環(huán)境優(yōu)勢(shì)，這個(gè)條件更有利于它成為推進(jìn)長(zhǎng)三角一體化的一個(gè)抓手，可以考慮在該區(qū)域建設(shè)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療科研、養(yǎng)老產(chǎn)品研發(fā)和生產(chǎn)、醫(yī)院和康復(fù)護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老社區(qū)的聯(lián)合體，規(guī)劃成為未來(lái)長(zhǎng)三角地區(qū)的養(yǎng)老中心。

各地政府也對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)協(xié)作發(fā)展表示重視與支持。“共建區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)業(yè)聯(lián)合平臺(tái)”、“共同規(guī)范基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)”均被列入由青浦、昆山、吳江、嘉善共同制定的《環(huán)淀山湖戰(zhàn)略協(xié)同區(qū)一體化對(duì)接具體事項(xiàng)清單（2018-2020）》。

現(xiàn)實(shí)難題：醫(yī)保和補(bǔ)貼政策差異明顯

“上海前來(lái)咨詢的人不少，但因?yàn)獒t(yī)保政策差異而不讓老人在淀山湖養(yǎng)老。”陳雪君很希望上海的老人能來(lái)淀山湖養(yǎng)老，但是，醫(yī)保政策差異成為最大的絆腳石。

2018年9月，長(zhǎng)三角地區(qū)開(kāi)始試點(diǎn)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算。上海長(zhǎng)期在外地居住的參保人員到江蘇省南通市、鹽城市、徐州市，浙江省嘉興市、寧波市，安徽省滁州市、馬鞍山市等8個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的試點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)時(shí)，可以按規(guī)定直接拉卡結(jié)算。

同時(shí)，蘇浙皖8個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的參保人員也可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，備案后按照轉(zhuǎn)診就醫(yī)和分級(jí)診療的規(guī)定，在上海15家三級(jí)醫(yī)院和金山區(qū)、松江區(qū)兩區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享有異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算待遇。

此前，各地省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算基本可以互通，但對(duì)于跨省結(jié)算基本只對(duì)住院費(fèi)用結(jié)算有效。而現(xiàn)階段異地養(yǎng)老的老年人大多身體健康，對(duì)于門診服務(wù)的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出住院。周海旺指出，在調(diào)研中老年人反映異地養(yǎng)老最關(guān)鍵的就是就醫(yī)問(wèn)題。

薛鋼和同樣來(lái)自上海的小區(qū)鄰居楊留芳都表示異地看病“很麻煩”——醫(yī)保就醫(yī)關(guān)系在上海的老人在外地看門診需自費(fèi)；看急診雖然可以憑外省市醫(yī)院的急診章回上海醫(yī)保中心報(bào)銷，但也會(huì)因兩地標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而引發(fā)問(wèn)題。“你去看感冒，開(kāi)感冒藥，醫(yī)院給你蓋個(gè)急診章，但是你拿去上海醫(yī)保中心報(bào)銷就不行，認(rèn)為這個(gè)病不屬于急診。”

根據(jù)現(xiàn)行政策，常住外省市的上海老人可以申請(qǐng)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后可在轉(zhuǎn)移地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。但是，原則上就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移后6個(gè)月內(nèi)不得再轉(zhuǎn)，且轉(zhuǎn)出期間在上海看病只能是急診或者轉(zhuǎn)診。

老人不愿轉(zhuǎn)移就醫(yī)關(guān)系除了醫(yī)保制度，還有一個(gè)原因是地區(qū)間醫(yī)療水平存在差異，病歷資料也不能互聯(lián)互通。

薛鋼患有心血管疾病，曾嘗試去離花橋更近的嘉定區(qū)安亭醫(yī)院看門診，但那里配不到他需要的藥。“我需要吃半片可達(dá)龍，他只給你開(kāi)1/4片，說(shuō)我沒(méi)這個(gè)水平開(kāi)你這個(gè)藥量，要吃死的。”所以，為了找熟悉他病情的醫(yī)生看診，每月至少一次，他要往返花橋和上海中山醫(yī)院，路程五個(gè)小時(shí)。

老人最關(guān)心的還有政府的福利補(bǔ)貼政策。

“我們有居住證還辦了昆通卡，70歲以上免費(fèi)乘車，現(xiàn)在我們（60-69周歲老人）享受優(yōu)惠……經(jīng)常出去旅游，附近有周莊、錦西、千燈等等。”楊留芳對(duì)目前享受的政策基本滿意，但是她表示：“大家還是希望有個(gè)助餐點(diǎn)。”

薛鋼也提到，“在昆山養(yǎng)老有兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是看病，一個(gè)是沒(méi)有助餐。”截至2017年底，上海市共有社區(qū)老年人助餐服務(wù)點(diǎn)815家。雖然各區(qū)街道助餐門檻和補(bǔ)貼力度有差異，但有約8萬(wàn)名老年人從中受益。

記者向花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局民政辦主任張雪了解到，目前當(dāng)?shù)貞艏先丝梢匀ユ?zhèn)上的日間照料中心用午餐，每餐老人支付5元，送餐到家再加1元，其余由政府補(bǔ)貼。

兩省市都有類似的政策，可是老人卻無(wú)法在異地享受同等待遇。“各地老人的基本福利應(yīng)該一致。比如像蘇南浙北地區(qū)，和上海經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較接近，如果每個(gè)地方政府積極去做改變，障礙完全能夠解決。”周海旺說(shuō)，“身體健康狀況和家庭收入經(jīng)過(guò)評(píng)估，應(yīng)該享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老人離開(kāi)上海到江蘇養(yǎng)老了，補(bǔ)貼應(yīng)該跟過(guò)去。”

戶籍所在地老年福利津貼及養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼不同主要是因?yàn)楫?dāng)前各地財(cái)政投入以區(qū)為單位，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)更好的區(qū)，福利就更好。這也是造成當(dāng)前許多老人人戶分離的主要原因。福利政策協(xié)同以及信息互通也將是未來(lái)長(zhǎng)三角養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的重要任務(wù)。

韓紅告訴記者，雖然孝賢坊上海戶籍住戶的數(shù)量較穩(wěn)定，但像薛鋼這樣的一手房住戶中更老齡的老人已經(jīng)陸續(xù)賣了房子回上海。“我們這邊八十幾歲的老人很多被子女送去上海的民營(yíng)康復(fù)中心或者敬老院。條件允許的基本都走了。”

上述課題組在2018年的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，選擇異地養(yǎng)老的老人多在60歲到70歲左右。

繼續(xù)住在昆山，還是回上海養(yǎng)老，在年近七旬的薛鋼眼里已是一個(gè)迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，“怎么做計(jì)劃？我的錢不夠去住養(yǎng)老院。”

（文中薛鋼為化名。）