作為一名結(jié)直腸及肛門疾病外科的醫(yī)生，平時在門診中經(jīng)常會接觸到肛門失禁的患者，這種疾病盡管不危及生命，但卻會帶來一種令人社恐、難以啟齒的痛，患者無論是身體還是心理都承受著巨大的痛苦。

肛門失禁，亦被稱之為大便失禁，是指機體自主排氣或排便的虛控功能喪失，導(dǎo)致大便次數(shù)增多，是排便功能紊亂的一種癥狀，由多種原因引起。

先讓我們來看看現(xiàn)實生活中的病例：

病例一：53歲的李女士，近半年來一直被身體疾病所困擾，因為糞便總會隔三岔五地遺漏出來，有時是固體狀，有時則是液體狀，甚至有時候早上起床后，也會發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲上面有黃色污漬，總是讓她無法接受這樣的事實。

病例二：69歲的張先生，合并2型糖尿病。7年前，他因肛裂接受了側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)，無并發(fā)癥。6個月前，由于糖尿病神經(jīng)病變進展、藥物引起的便秘以及搬家后不能及時上廁所，開始突然出現(xiàn)肛門失禁，尤其是緊張情況下。自述內(nèi)褲每天都被糞便污染，糞便有成型的也有不成型的，并因此減少社交。

病例三：30歲的王女士，因4年前的一次自然分娩時發(fā)生會陰撕裂，當時未及時正確的處理，最近開始難以自主控制大便，每天都要墊衛(wèi)生巾，即便這樣，身上也時有異味，不僅造成身體和精神上的痛苦，還嚴重干擾正常生活，不敢出門，以至辭去了工作。

病例四：64歲的吳先生，因低位直腸癌行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大便不能控制，每天解成形大便10余次，睡眠時有漏便現(xiàn)象，一開始未特殊處理，后因癥狀加重，開始輾轉(zhuǎn)在上海各大醫(yī)院尋求診治措施，診斷為低位直腸前切除綜合征（LARS），近一年來癥狀加重，便次為10-20次/天，其中夜間為7-8次，漏便、大便失禁弄臟衣褲，嚴重影響生活質(zhì)量及睡眠，不敢出門社交，家里人也嫌棄他。使得吳先生變得抑郁和孤僻，甚至產(chǎn)生了輕生的念頭。

從上面的幾個病例可以看出，現(xiàn)實生活中肛門失禁是一種常見病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，發(fā)病率為2%-20%，考慮到患者總是會羞于提及，實際發(fā)病率可能更高。

一、肛門失禁是什么？

肛門失禁的患者是指年齡>4歲，在既往可以自制的前提下，出現(xiàn)不能控制糞便或氣體的情況，病史持續(xù)時間至少一個月。隨著人口老齡化發(fā)展，大便失禁患病率可能逐年上升。肛門失禁以老年人群發(fā)病率居高，且女性遠高于男性。肛門失禁患病率隨著年齡的增長逐漸增加，但僅有20%的患者在就診時報告了肛門失禁的情況，因此患病率可能存在被低估的情況。

患者經(jīng)常會在無意識的狀態(tài)下溢出糞便，情況嚴重者甚至會散發(fā)出難聞的臭味，這無疑給患者的身心健康以及生活質(zhì)量造成很大的影響，導(dǎo)致抑郁、人際交往障礙，甚至需要住院治療。有些患者不愿意將此事告訴家人或者及時尋醫(yī)治療，從而身陷便失禁的“風暴漩渦”中，遭受長期的痛苦與折磨。同時，也給患者及社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。

二、發(fā)病原因有哪些？

機體控便功能是一個復(fù)雜的神經(jīng)—肌肉調(diào)節(jié)過程，功能良好的肛門括約肌復(fù)合體、完好的肛管直腸感覺、良好的直腸順應(yīng)性以及正常的神經(jīng)系統(tǒng)都是先決條件，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致肛門失禁。

肛門失禁的病因繁多，以下是一些臨床上比較常見的病因：

1、先天性肛門括約肌發(fā)育異常：一些先天性疾病如直腸發(fā)育不全、先天性肛門閉鎖，在孩童時期便可出現(xiàn)肛門失禁。

2、糞便成分異常：機體感覺功能或肛門括約肌受損的情況下，液態(tài)糞便快速傳輸至直腸，出現(xiàn)排糞急迫甚至肛門失禁，多見于腸易激綜合征、腹瀉以及濫用瀉藥的患者。因糞便嵌塞出現(xiàn)糞便滲漏癥狀，多見于老年人，繼發(fā)于嚴重便秘、肛門直腸解剖異常（直腸前突、巨結(jié)腸）以及神經(jīng)源性腸道疾病患者。

3、直腸感覺功能減退：直腸的功能包括儲存或排出腸腔內(nèi)容物，還包括感覺和精細運動的控制。肛管直腸黏膜對各種感覺非常敏感，直腸黏膜富含神經(jīng)末梢。這些神經(jīng)末梢可以區(qū)分直腸內(nèi)容物（固體、液體或氣體），從而實現(xiàn)精細控便功能。當直腸感覺功能受損時，直腸抑制反射可能不會發(fā)生，由于控便反射異常，肛門內(nèi)外括約肌無法正常履行控制排便的職責，失去“開關(guān)”的能力，導(dǎo)致控便能力下降，導(dǎo)致糞便溢出。

4、直腸順應(yīng)性降低：正常的直腸能夠適應(yīng)直腸內(nèi)容物體積的增加，而直腸內(nèi)壓力只有輕微的變化。在直腸調(diào)節(jié)功能受損的情況下，少量的糞便就會產(chǎn)生較高的直腸內(nèi)壓力，破壞直腸和肛管之間的壓力梯度，導(dǎo)致肛門失禁。直腸順應(yīng)性的降低可能與直腸炎癥（放射性直腸炎、炎性腸病等）以及直腸腫瘤相關(guān)。

5、外傷：肛門括約肌復(fù)合體包括內(nèi)括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌等，恥骨直腸肌主要負責控制固體糞便，肛門內(nèi)、外括約肌在控制液體糞便和排氣中發(fā)揮重要作用。肛門括約肌損傷是導(dǎo)致肛門失禁的常見病因，損傷的常見原因包括產(chǎn)傷、肛腸外科手術(shù)等。產(chǎn)后大便失禁通常歸因于產(chǎn)時會陰肛門撕裂傷、醫(yī)源性會陰切開術(shù)或器械輔助分娩導(dǎo)致的肛門括約肌和陰部神經(jīng)的損傷。分娩后，對于急性肛門括約肌損傷導(dǎo)致的肛門失禁，需要進行手術(shù)干預(yù)。然而，大部分有孕產(chǎn)史的婦女在晚年才出現(xiàn)肛門失禁。肛腸外科手術(shù)比如痔切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)等均有術(shù)后肛門失禁。

6、年齡：隨著年齡的增長，人體會逐漸出現(xiàn)直腸容量降低、肛門括約肌松弛等情況，而這些因素均能引起發(fā)病率的升高。

7、其他原因：繼發(fā)于全身性疾病，如糖尿病、全身營養(yǎng)不良、代謝性疾病、腦血管后遺癥等，均可引起肛門失禁，這可能與神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損有關(guān)。腦和脊髓協(xié)調(diào)來自肛門的傳入信號，控制肛門的啟閉。如果神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)生異常，例如脊髓或與直腸充盈感、排糞沖動相關(guān)區(qū)域損傷，則可能失去排糞自主控制。引起肛門失禁的相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦卒中、腫瘤、創(chuàng)傷或其他腦組織病變（如癡呆、多發(fā)性硬化和感染等）。周圍神經(jīng)病變可能是局部損傷（如手術(shù)、陰部神經(jīng)病變和盆腔放療等），也可能是由糖尿病或神經(jīng)毒性藥物引起的病變。

三、臨床表現(xiàn)有哪些？

1、肛門完全失禁：失禁癥狀嚴重，患者完全不能隨意控制排便，排便無固定次數(shù)，腸蠕動時，糞便即從肛門排出，甚至在咳嗽、下蹲、行走、睡覺時都可有糞便或腸液流出，污染衣褲和被褥。肛門周圍潮濕、糜爛、瘙癢，或肛門周圍皮膚呈濕疹等皮膚病改變。

2、肛門不完全失禁：糞便干時無失禁現(xiàn)象，一旦便稀則不能控制，出現(xiàn)肛門失禁現(xiàn)象。

3、肛門感覺性失禁：不流出大量糞便，而是當糞便稀時，在排便前不自覺有少量糞便溢出，污染衣褲，腹瀉時更嚴重，常有黏液刺激皮膚。

四、要去醫(yī)院就診嗎？需要做哪些檢查？

一旦出現(xiàn)上述的癥狀，還是應(yīng)該去醫(yī)院就診的，千萬不要為了面子怕難為情覺得難以啟齒，或認為大便失禁不是大問題自己可以忍耐，一直到感覺到這件事實實在在地影響到了日常起居，才選擇到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助。

到了醫(yī)院，醫(yī)生會進行病史采集和體格檢查，包括排尿習慣、排便習慣、服用的藥物和合并癥。女性患者檢查還會詢問產(chǎn)科史和性生活史。同時，醫(yī)生還會讓患者根據(jù)自身實際情況填寫最近兩周的排便日記，具體內(nèi)容是參考布里斯托大便（Bristol Stool Scale)）分類圖，在日記上記錄自己每次排便的糞便性狀（如糞便的質(zhì)地偏軟還是偏硬，顏色偏深還是偏淡，有無伴隨出血或伴有黏液，排便時身體有無其他異常狀況等）和每天排便的次數(shù)。醫(yī)生會根據(jù)克利夫蘭醫(yī)學中心（Cleveland Clinic Florida）大便失禁評分表（Wexner Scale）評估大便失禁的嚴重程度。

醫(yī)生會對患者做哪些體格檢查呢？患者前來就診時，醫(yī)生會對患者進行肛門視診和直腸指檢這兩個初步檢查。直腸指檢時，需要患者盡量放松肛門，配合醫(yī)師的檢查。經(jīng)過這兩個初步步驟以后，醫(yī)生還會根據(jù)具體情況選擇做進一步的功能學檢查。

1、內(nèi)窺鏡檢查：必要時可進行肛門鏡、直腸鏡或者纖維結(jié)腸鏡的檢查，觀察有無結(jié)腸炎、克隆病、息肉、癌腫等疾病。

2、肛門直腸測壓：對肛門失禁患者的診斷具有決定性意義, 可測定內(nèi)，外括約肌及恥骨直腸肌有無異常，通過檢測壓力來反映肛門內(nèi)外括約肌的功能。

3、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：屬于無創(chuàng)性的檢查手段，能清晰地顯示出肛管直腸黏膜下層、內(nèi)外括約肌及其周圍組織結(jié)構(gòu)，可協(xié)助診斷肛門失禁，觀察有無括約肌受損。

4、排糞造影：借助放射技術(shù)：主要測定肛管括約肌、肛管、直腸部形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)，動力學功能狀態(tài)可觀察有無失禁及其嚴重程度，不隨意漏出大量鋇劑是失禁的標志。

5、盆底肌電圖：判斷肛門內(nèi)外括約肌的肌肉功能以及有無盆底神經(jīng)的病變。主要測定內(nèi)，外括約肌及恥骨直腸肌有無異常肛門直腸抑制反射，了解其基礎(chǔ)壓、收縮壓和直腸膨脹耐受容量。失禁患者肛管基礎(chǔ)、收縮壓降低，內(nèi)括約肌反射松弛消失，直腸感覺膨脹耐受容量減少。

上述的每種診斷模式，醫(yī)生會根據(jù)診療流程在合適的時機進行的。

通過完善的體格檢查和醫(yī)學影像學檢查，可以讓醫(yī)生更加明確肛門失禁的解剖學病因、直腸基線張力、收縮力、盆底下降程度、Valsalva動作時變化，并評估周圍肌肉輔助用力情況為患者擬定更具有個性化的診療方案。

五、如何治療？

肛門失禁需要一系列的治療手段，包括對患者行為的干預(yù)，聯(lián)合藥物和手術(shù)治療。治療應(yīng)以降低失禁程度改善生活質(zhì)量為目標。在制定大便失禁患者治療方案時，一定要對患者進行基礎(chǔ)癥狀的全面評估，以判斷病情的嚴重程度及對患者生活質(zhì)量的影響。

1、非手術(shù)治療

（1） 一般治療：從飲食和生活方式開始改變，包括增加液體攝入、補充纖維、少食辛辣食物、脂肪或油膩食物、含咖啡因的食物和乳制品等，改善排便習慣、避免治療便秘的藥物。

（2）盆底肌肉訓(xùn)練：盆底肌由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂尾骨肌和尾骨肌組成，進行盆底肌肉訓(xùn)練首先要對患者進行解剖學教育，指導(dǎo)患者練習收縮和放松這些肌肉。最常用的就是凱格爾訓(xùn)練，凱格爾訓(xùn)練操作簡單，患者易掌握。它能通過重復(fù)收縮和放松恥骨尾骨肌和提肛肌加強盆底肌張力，預(yù)防大便失禁和尿失禁。進行盆底肌肉訓(xùn)練不限于時間和地點，易于操作，節(jié)省費用，也可與其他治療方式聯(lián)合進行，應(yīng)用范圍廣泛。因盆底肌肉訓(xùn)練通常由患者自主進行，部分患者很難堅持下去，故整體療效并不顯著。單純凱格爾訓(xùn)練需患者長期、反復(fù)進行才能起效，常作為日常行為鍛煉輔助治療大便失禁。

規(guī)律進行提肛康復(fù)鍛煉，每天反復(fù)多次、間斷進行收縮和放松肛門的練習，可以加強肛門括約肌的收縮力量，訓(xùn)練肛門括約肌的協(xié)調(diào)性。直腸、肛管和盆底肌肉共同控制糞便排出，因此肛門括約肌鍛煉常結(jié)合盆底肌肉訓(xùn)練同時進行，以取得更好效果。

（3）藥物治療：藥物治療的主要目的是改善糞便性狀，減慢腸道蠕動速度，促進大便成型，但需在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行用藥，因為過量使用藥物可能會導(dǎo)致便秘、腸梗阻及缺血性結(jié)腸炎等并發(fā)癥。在抗腹瀉藥物中，首選洛哌丁胺，該藥物不作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但可以增加肛門內(nèi)括約肌收縮力。也可以口服健脾益氣、補腎化濁的中藥。

（4）生物反饋治療：作為大便失禁的一線治療方法，生物反饋治療可用于多種原因?qū)е碌拇蟊闶ЫＩ锓答佒委熓峭ㄟ^對患者進行正常排便的解剖學教育，聯(lián)合測壓、肌電圖檢查、控制排便訓(xùn)練、直腸感覺訓(xùn)練、球囊逼出等訓(xùn)練改善肛門擠壓的幅度和持續(xù)時間，改善直腸肛門協(xié)調(diào)性，促進排便時直腸肛門壓力正常化的一種治療方式。在治療中指導(dǎo)患者交替收縮和放松肛門時，可直觀觀察到盆底肌肉運動情況，顯著改善直腸癌術(shù)后低位前切除綜合征患者的排便頻率和失禁評分，更好地輔助大便失禁治療。生物反饋治療是無創(chuàng)、有效的治療大便失禁的方法，在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下，使用儀器進行訓(xùn)練，針對性強，治療效果相對較好，但相較于其他治療方法，有時間和地點局限性，費用較昂貴。

（5）中醫(yī)針灸電針治療：針灸療法，在治療肛門失禁具有特色和一定的優(yōu)勢，可大致分為針對神經(jīng)、盆底肌群以及情志問題的三類針刺治療，具有中醫(yī)辨證特色。

（6）結(jié)腸灌洗治療：不希望手術(shù)的肛門失禁患者可以考慮使用肛門塞、陰道排便控制系統(tǒng)或肛門沖洗系統(tǒng)，以便在社交活動前預(yù)先清除腸道內(nèi)積存的糞便，減少失禁的發(fā)生。

總之，非手術(shù)治療具有安全、無創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點，對于大便失禁治療有獨特價值，但短期內(nèi)治療效果不顯著，需長期堅持，并且單一治療方式效果有限，通常需要多種方式聯(lián)合應(yīng)用。

2、手術(shù)治療

患者經(jīng)過一段時間保守治療后效果不佳，并且通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在括約肌缺損，就可視具體情況選擇合適有效的手術(shù)方式，以改善患者肛門失禁的癥狀，提高日常生活質(zhì)量。

（1） 骶神經(jīng)調(diào)控療法（SNM）： 目前公認為是大便失禁外科干預(yù)的一線療法，適用于神經(jīng)支配功能減退、括約肌完整的大便失禁患者。目前，這一療法已成為治療較為嚴重的直腸癌術(shù)后低位前切除綜合征（LARS）的“新利器”，也是歐美國家在LARS治療上的常規(guī)術(shù)式，該療法是對大便失禁等排便障礙癥狀有效的新型療法，且具有微創(chuàng)、有效、可逆、可調(diào)的特點。骶神經(jīng)調(diào)控通過植入體內(nèi)的設(shè)備，對骶神經(jīng)進行電刺激，雙向調(diào)控神經(jīng)功能，可以改善腸道和膀胱的功能，減輕患者漏尿、漏糞、尿頻、尿急等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但其醫(yī)療成本較高，且對于有骶骨畸形或外傷史的患者具有一定的局限性。

（2）肛門括約肌修補術(shù)：被認為是括約肌缺損的首選治療方案，多用于損傷不久的病例一般要求括約肌有機能部分占1/2，新鮮的缺損早期修復(fù)更容易愈合。

（3）肛門括約肌成形術(shù)：適合于先天性括約肌缺失或括約肌大部分缺損的患者, 但由于轉(zhuǎn)移肌肉的隨意性較差, 肌肉的收縮力量隨著時間的遷移會有著不同程度的減弱, 因此遠期療效尚不佳。

（4）人工括約肌植入術(shù)：目前相關(guān)研究表明，此項手術(shù)仍具有較多的并發(fā)癥，手術(shù)效果因此受到影響，且由于高復(fù)發(fā)率和不良結(jié)局，人工括約肌系統(tǒng)已退出市場。

（5）結(jié)腸造口術(shù)：若上述治療均沒有取得滿意的效果，造口術(shù)便是外科干預(yù)治療方案中的最后選擇，用來提高患者的生命質(zhì)量。

總而言之，肛門失禁并非是一種無法治療的疾病，及早就醫(yī)對于患者來說是一種明智的選擇，唯有與醫(yī)師敞開心扉充分溝通，方能找到最適合自己的診療方案。