作者 李清 復旦大學附屬婦產科醫院 宮腔疾病診療中心

小圓是一位35歲的已婚女性，最近幾個月她發現自己在兩次月經之間出現了少量出血，而且出血時間似乎沒有規律。她感到困惑和擔憂，不知道這是否意味著她的身體出現了問題。經過婦科檢查和超聲檢查，醫生發現小圓的宮腔內長了一個息肉。這個發現引發了一系列的疑問：這個息肉是什么？它是如何形成的？它會影響張女士的生育能力嗎？更重要的是，它需要治療嗎？

讓我們深入了解宮腔息肉的相關知識，并探討其對女性健康的影響。

一、什么是宮腔息肉？有哪些類型？息肉是怎么形成的？

宮腔息肉，醫學上稱子宮內膜息肉，是子宮內膜腺體和基質的增生性過度生長，從子宮內膜表面形成突起。可為單發，亦可多發，甚至聚滿宮腔，大小不一。多數有蒂與子宮壁相連，但也有基底寬而無蒂者。息肉呈圓錐形、卵圓形或指狀突起物，表面光滑、富有光澤，色多鮮紅，表面可出現壞死、出血和淺潰瘍。

按照組織學類型可以分為4類。

1.功能性息肉：來自內膜對卵巢激素的反應，并隨月經周期而變化，體積一般較小，月經期可以全部或部分脫落。

2.非功能性息肉：雌激素支持其生長。對孕激素不敏感，孕激素治療后月經期無法脫落。

3.腺肌瘤性息肉：罕見，息肉內含有平滑肌組織，可伴異常陰道流血、腹痛等不適。

4.絕經后息肉：又稱萎縮性息肉。發生于絕經后婦女，可為局部炎癥刺激，亦可為絕境前存在的息肉退化。

子宮內膜息肉的形成可能與“遺傳因素”、“免疫因素”、“內分泌因素”、“細胞增殖/凋亡因素”、“血管生成因素”等相關。但具體發病機制并不明確。

二、子宮內膜息肉有何癥狀？如何知道自己宮腔內有息肉？

子宮內膜息肉的主要癥狀為異常子宮出血。可表現為兩次月經間期出血、經期延長、同房后出血、絕經后異常陰道流血等。可少量出血，量點滴，淋漓不盡；可似月經量；亦可量多如沖。顏色鮮紅或為暗褐色。

少數帶蒂息肉較大，發生息肉脫垂，脫出到陰道甚至突出于陰道口，影響同房；或因息肉與衣褲摩擦造成出血、潰瘍。患者可在陰道口摸到脫出物。或者在行婦科檢查時，在子宮頸外口處看到自宮腔脫出的贅生物。

還很多息肉沒有癥狀，檢查中意外發現，比如常規體檢，B超提示宮腔占位；不孕患者宮腔鏡評估時偶然發現宮腔息肉；取環診刮手術后病理提示息肉等。

三、息肉會影響生育么？

研究表明，約1/4的不孕患者同時合并子宮內膜息肉。從理論上講，息肉會影響生育。息肉占據宮腔，使正常的宮腔容積減小、形態改變，而進一步影響受精卵著床。如息肉長在輸卵管開口，阻擋精子進入或受精卵移出輸卵管，無論息肉多大，也會影響妊娠。此外，息肉還可改變宮腔微環境而影響正常受孕。

四、息肉容易癌變么？

大部分息肉都是良性的，其癌變率很低，僅約1-3%。多項研究認為，絕經后、合并出血癥狀、有子宮內膜癌風險（肥胖、PCOS、糖尿病等）、息肉直徑較大，癌變率相對升高。一項系統評價納入了包含10000多例女性的17項觀察性研究，發現惡性或增生性息肉的發病率在絕經后女性中顯著高于絕經前女性(5.4% vs 1.7%，RR 3.86，95%CI 2.9-5.1)，在出血的女性中顯著高于無出血的女性(4.2% vs 2.2%，RR 2.0，95%CI 1.2-3.1)。值得注意的是，這些特點也與不伴息肉的子宮內膜惡性腫瘤的風險增加有關。 系統評價發現，有關息肉尺寸增加是否與惡性腫瘤有關的數據并不一致。支持二者有關的納入400例或更多女性的多項研究報道，組織學癌前病變或惡性病變與息肉直徑＞1.5cm有關。

五、哪些息肉建議切除？

對于功能性息肉，建議隨訪。使用孕激素治療后，月經周期第5-7天復查B超，息肉會明顯縮小甚至消失。

約25%的息肉可能自然消退，尤其是直徑＜1cm的息肉，不建議盲目診刮，可適當隨訪。但對于如下情況，建議手術切除息肉。

1.絕經后女性息肉

系統評價認為，在絕經后女性中，息肉惡變的風險升高。對于絕經后女性，我們推薦切除子宮內膜息肉，尤其是在息肉直徑＞1cm或合并宮腔積液。

2.有癥狀的息肉：異常陰道流血，是息肉惡變的危險因素。息肉脫出于宮頸口甚至陰道口：影響生活，摩擦出血等。且不太可能消退。根據隨訪時間為2-52個月的研究，對于存在癥狀性息肉的女性，息肉切除術可使75%-100%患者的癥狀改善。

3.有子宮內膜癌/子宮內膜增生癥危險因素的女性，例如：無孕激素拮抗的雌激素治療史、他莫昔芬治療史、初潮年齡早、絕經年齡晚（＞55歲）、不孕、多囊卵巢綜合癥/無排卵、肥胖、糖尿病（II型）、分泌雌激素的腫瘤、Lynch綜合癥、內膜癌/乳腺癌/卵巢癌/結腸癌家族史。如宮腔息肉的患者合并有上述危險因素，建議手術切除息肉并診刮，及早診治，排除病變。

4.多發息肉：根據臨床經驗，多發息肉自然消退率較低，且可能成為癥狀性息肉。

5.息肉＞1.5cm

某些研究報道，直徑>1.5cm的息肉與惡性腫瘤或增生的風險增加有關，但有關息肉大小的數據并不一致。絕經前女性，如息肉直徑＞1.5cm，建議手術摘除。

6.不孕

目前有關切除子宮內膜息肉對生育力影響的數據有限。現有的證據不足以做出推薦，但多數醫生會對不孕女性進行息肉切除術。

六、息肉如何切？

既往通常的治療方法是盲目的刮宮術，但常遇到無法去除的問題。盲刮可能漏掉小息肉及其他結構性異常，在宮腔鏡下直視并切除息肉是首選方法。該操作可以“有的放矢”地鉗抓和從根蒂部切除子宮內膜息肉。

總結：

子宮內膜息肉主要表現為異常子宮出血。其發病原因不明，可能會影響生育，但癌變率較低。建議絕經后、有癥狀息肉、較大、多發息肉、合并不孕以及有內膜癌危險因素的女性行息肉摘除術。首選宮腔鏡手術。