·“這項(xiàng)研究證明女性能夠可靠地遵循暴露前預(yù)防的用藥方案，并且lenacapavir能夠在6月內(nèi)保持足夠高的水平，以預(yù)防感染。”

1981年，全球第一例艾滋病患者在美國被發(fā)現(xiàn)，隨后40多年里，科學(xué)研究成果為其預(yù)防、診斷和治療提供了大量工具。如今，艾滋病已經(jīng)可防可控。艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的疾病，HIV又分為HIV-1和HIV-2，HIV-1在國內(nèi)外廣泛流行，HIV-2在中國極為罕見。

2012年7月16日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)首款用于預(yù)防HIV感染的藥物恩曲他濱-富馬酸替諾福韋二吡呋酯（F/TDF），用于男男性行為的HIV-1暴露前預(yù)防（Pre-Exposure Prophylaxis，PrEP）。隨后，關(guān)于這一藥物能否推廣到其他高風(fēng)險(xiǎn)人群（如順性別女性，順性別是與跨性別相對(duì)的概念，指自我性別感知與在出生時(shí)被指定的生理性別一致）的問題引發(fā)了激烈的討論。研究顯示，在全世界每年新發(fā)的130萬例HIV感染病例中，順性別婦女約占一半。

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2024年7月24日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）刊發(fā)的一項(xiàng)研究表明擴(kuò)大暴露前預(yù)防用藥的人群至順性別女性具有可行性。暴露前預(yù)防是指尚未感染HIV的人在發(fā)生易感染HIV的行為前服用特定抗病毒藥物以預(yù)防HIV感染的方法。

這是一項(xiàng)在南非和烏干達(dá)進(jìn)行的針對(duì)順性別女性的PrEP大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（PURPOSE 1），參與者按2:2:1的比例，分別進(jìn)行每年兩次皮下注射的lenacapavir（來那卡帕韋）、每日口服恩曲他濱-富馬酸替諾福韋艾拉酚胺（F/TAF）、每日口服恩曲他濱-富馬酸替諾福韋二吡呋酯（F/TDF）。考慮到將安慰劑組納入試驗(yàn)被認(rèn)為是不道德的，試驗(yàn)還包括篩選但未入組的人員，作為不接受PrEP的觀察組。

試驗(yàn)結(jié)果顯示，不接受PrEP的觀察組中，HIV發(fā)病率與之前的估計(jì)一致，為每100人每年2.41例。三個(gè)干預(yù)組的參與者中，共有55例新發(fā)感染，其中l(wèi)enacapavir組無感染，F(xiàn)/TAF組39例，F(xiàn)/TDF組16例，發(fā)病率分別為每100人每年0、2.02和1.69例。這樣的療效結(jié)果超過預(yù)定的停藥標(biāo)準(zhǔn)，因此該試驗(yàn)提前停止。

過去有研究發(fā)現(xiàn)，暴露前預(yù)防藥物效果的強(qiáng)弱與使用的劑量成正比，具體的效果取決于使用者的依從性（指患者的用藥行為與治療規(guī)定、醫(yī)囑一致）。PURPOSE 1的試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持每日口服藥物的挑戰(zhàn)，當(dāng)依從性低時(shí)，HIV-1感染的發(fā)生率與未作干預(yù)時(shí)的發(fā)生率一致。能夠堅(jiān)持每年注射兩次lenacapavir的女性比例約為92%。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期刊發(fā)的社論稱，這項(xiàng)研究證明女性能夠可靠地遵循暴露前預(yù)防的用藥方案，并且lenacapavir能夠在6月內(nèi)保持足夠高的水平，以預(yù)防感染。lenacapavir是由跨國藥企吉利德科學(xué)（GILD.US）研發(fā)的一種長(zhǎng)效HIV-1核衣殼抑制劑，可通過干擾HIV病毒衣殼蛋白的組裝和拆卸發(fā)揮作用。當(dāng)?shù)貢r(shí)間2024年6月20日，吉利德科學(xué)在其官網(wǎng)公布了前述研究結(jié)果，因其100%預(yù)防HIV感染的效果，引發(fā)廣泛關(guān)注。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》配發(fā)的社論指出，該試驗(yàn)主要在南非開展，該國在2021年更新了PrEP指南，支持將PrEP用于HIV感染風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，包括青春期女孩、年輕女性以及男性同性戀者等。

據(jù)悉，南非的人口數(shù)據(jù)表明，符合HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)人群標(biāo)準(zhǔn)的16至25歲的青春期女孩和年輕女性約有450萬，據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署估計(jì)，另外還有75萬南非人符合使用PrEP的條件。截至2021年，南非有超過525萬符合使用PrEP條件的人，但僅有35萬人（不到7%）曾獲得過PrEP處方，持續(xù)使用的比例可能更低。“降低HIV感染率的關(guān)鍵挑戰(zhàn)之一是識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群（特別是女性），使其參與進(jìn)來，并提供易于獲得、低門檻、低成本的有效PrEP方案。”文章寫道。

該社論文章介紹，在非洲，年輕人使用PrEP的障礙包括社會(huì)污名、對(duì)副作用的擔(dān)憂、長(zhǎng)途旅行或等待預(yù)約時(shí)間、臨床開放時(shí)間不便以及藥物費(fèi)用。以藥物費(fèi)用為例，在南非，F(xiàn)/TDF的年費(fèi)用不到50美元，lenacapavir在美國的年費(fèi)用約為43000美元，在南非使用lenacapavir的機(jī)會(huì)極為有限。“為了彌合目前PrEP的有效性和有效性之間的鴻溝，未來必須解決這些挑戰(zhàn)。首先，被證明有效的PrEP藥物應(yīng)該在經(jīng)濟(jì)上為被研究國家的人群所接受。”

據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署于當(dāng)?shù)貢r(shí)間2024年7月22日發(fā)布的一份題為《當(dāng)下的緊迫性：艾滋病處于十字路口（The Urgency of Now：AIDS at a Crossroads）》的報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱“《報(bào)告》”），截至2023年，全球約有3990萬艾滋病病毒感染者，其中約有3070萬人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，這意味著艾滋病病毒感染的全球治療覆蓋率從2015年的47%升高到2023年的77%，這是一項(xiàng)具有里程碑意義的公共衛(wèi)生成就。

根據(jù)這份報(bào)告，口服PrEP的人數(shù)也從2017年的20萬上升到2023年的350萬，不過仍遠(yuǎn)低于2025年2120萬的全球目標(biāo)。《報(bào)告》也關(guān)注到lenacapavir，其評(píng)論稱，如果這種PrEP方案能夠迅速而經(jīng)濟(jì)地提供給潛在用戶，可能預(yù)示著艾滋病毒預(yù)防的突破。

《報(bào)告》提到，在東部和南部非洲的一些國家，在過去12個(gè)月內(nèi)至少接受一次口服預(yù)防治療的人數(shù)在2021年至2023年期間增加了一倍多。亞洲和太平洋、東歐、中亞和拉丁美洲的進(jìn)展要慢得多，這些地區(qū)大多數(shù)需要預(yù)防措施的人來自關(guān)鍵人群。對(duì)預(yù)防措施服務(wù)的認(rèn)識(shí)、可接受性和可獲得性有限是主要障礙，負(fù)擔(dān)能力、法律和社會(huì)環(huán)境也是問題。

《報(bào)告》還提到，女性列舉的停止口服PrEP的原因包括副作用和社交焦慮，例如對(duì)污名化、嘲笑和暴力的恐懼等。社會(huì)支持有助于更有效地使用PrEP。在南非東開普省進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，年輕女性將她們對(duì)PrEP的高度依從性歸因于能夠舒適地向家人、朋友或男友透露她們的PrEP使用情況。

“通過使PrEP正常化的活動(dòng)，增加對(duì)PrEP的知識(shí)和接受度，有助于促進(jìn)其使用的支持性社會(huì)環(huán)境。”《報(bào)告》建議各國采取更系統(tǒng)的方法，根據(jù)艾滋病毒發(fā)病率和行為風(fēng)險(xiǎn)，為青春期女孩和年輕婦女提供優(yōu)先服務(wù)。

雖然藥物治療已經(jīng)顯示出預(yù)防HIV感染的有效性，但最好的預(yù)防措施仍然是行為方式的改變。《報(bào)告》多次提到，在性行為中使用安全套十分重要。

參考資料：

1.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2408591

2.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2407001

3.https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2024-unaids-global-aids-update_en.pdf