讓我們從100年前一場演講說起。1923年2月，北京大學張君勱教授在清華大學做了一場題為《人生觀》的演講，提出了科學與人生觀的復調敘事，強調科學并不能解決人生觀問題。他指出，如果我們僅僅追求科學技術，不能解決人生觀的問題。科學為客觀的，人生觀為主觀的；科學為論理（邏輯）的方法所支配，而人生觀則起于直覺；科學可以以分析方法下手，而人生觀則是綜合的；科學為因果律所支配，而人生觀則與自由意志相關聯；科學起于對象之相同現象，而人生觀則起于人格的單一性。

我們今天在討論醫學的時候也會發現，醫學就像張君勱教授講的，不光關乎科學技術，也關乎我們的人性或者說人生觀。醫學是人學，是人文牽引的科學，人性滋養的技術。醫學的價值關切是人生觀、價值觀的具體化，包涵生死觀、苦難觀、疾苦觀、健康觀、救療觀。我最近新出的《反彈琵琶：醫學的現代性批判》一書回答了關于醫學的哲學悖論，為什么今天我們的醫生做得越多，老百姓的抱怨也越多。這背后包含了醫學的一個隱喻，醫學是雙頭鷹、雙翅鳥，而沒有人文滋養的醫學科學是單翅鳥，沒有人性溫度的醫療技術是無花果。

《反彈琵琶：醫學的現代性批判》書封

美國醫學倫理學者佩里格雷諾（Edmund D. Pellegrino）曾經有個經典的論述，醫學是科學中最人文，人文中最科學的學問。醫學關涉最基本的人類價值，即利他和純粹。醫學的一端是科學和技術，另一端是苦難中的人類需求。醫學決策聯系技術和道德命題，因此，醫學既要客觀，又要充滿同情。他的結論是，是否學醫取決于是否具有一種品質，那就是對于人類痛苦不可遏制的敏感。

在西方的STM（Science，Technology and Medicine，科學、技術和醫學）分類體系中，醫學和科學技術是并列關系，而不是從屬關系。這是因為科學和技術追求的是有知、有理（客觀、實驗、實證、還原）、有用、有效、有利（效益最大化），而醫學有著更豐富的價值半徑，除了上述幾點之外，還要有德、有情、有根、有靈，其中包含了科學性、人文性、社會性的統一，追求的是生命價值的最大化。

100多年前逝世的特魯多醫生的墓碑上刻著三句話：有時，去治愈；常常，去緩解；總是，去撫慰（to cure sometimes；to relieve often；to comfort always）。他通過自己醫生行醫的體驗告訴我們的是，通過診斷、治療使得軀體的疾病痊愈的概率是不大的，醫生更多的時候是要去安慰、疏解患者心理上的沮喪和憂傷，這是無法用科學去證明的，往往是一種心靈的感應。作為醫生要明白自己能干什么，不能干什么，醫生無法包治百病，但可以情暖百家，撫慰百心，安頓百魂。現在我們對醫學的理解越來越立體和全面，一個好醫生應該從身、心、社、靈四個方面來面對患者，而不僅僅是找到一種藥或者做一個手術。

從醫學哲學的角度來看待生命、健康和疾病，背后有很多大概率和小概率的問題。哪一個生命、健康、疾病，我的還是我們的，個體的還是集體的，個性的還是公共的，是我們要思辨的問題。從個體來看，每個人的疾病都有偶然性和必然性，有確定性和不確定性，所以我們今天對待生命、健康和疾病，其實有各種各樣的選擇。小到感冒，有個人一個禮拜就好了，有的人卻會遷延到一兩個月，所以現在的醫學追求精準治療，也就是建立在更高層面上的一對一的個性化的分析。現代的健康愿景追求全民、全要素，全流程，全方位的健康，有點像今天的奧林匹克運動要更高更快更強更健康。對于這種現象，傳統的中醫有一種反思，八卦里面有一卦叫飛龍在天，有一卦叫亢龍有悔，事實上人的身體在40歲達到峰值之后，慢慢就會往下走，所以這個時候不要求每個指標都處在最佳狀態，平平常常就行了，這就是中國傳統文化中的崇尚平人。

疾病與疾苦也不一樣。疾病（Disease）是依據具體病因、特別的癥狀，實驗室及各種現代醫療儀器探測出來的陽性指征所做出的偏離正常（健康）態的臨床判定。疾苦（Suffering）則是疾病個體訴說的痛苦經歷和身心體驗，包含著社會文化投射。“一千個患者就有一千個胃病，一千個頭痛……”、“一千個醫生，就有一千個妙手回春”。生命也是有序和無常的共存，人生常態是生、老、病、死，也有沒有病只有生、老、死的壽終正寢，或是只有生、病、死的未老先逝。同樣的，死亡也有各種各樣的方式，有無疾而終，有死于衰老，有不可預期的死亡，比如心臟猝死，也有可預期的緩慢的死亡，比如阿茲海默病……

學醫的動機也存在個體和公共的差異，是否學醫則是個性化的選擇。報考醫學專業的一般考量是就業機會、社會地位、職業收入等等，但個體的動機每個人都不一樣。比如協和醫院婦產科的老主任林巧稚，她因為在考場上救人未能完成答卷，卻被協和破格錄取。著名的婦產科專家譚先杰，他學醫的動機是因為他11歲時母親離世，死于卵巢癌，他因此發愿要成為一流的婦科腫瘤專家，去拯救更多像母親那樣的女性患者。

前面講到，醫學有著多元的訴求，一方面要追求醫學的真相，發現生命的真理，創造療效，同時還要還原神圣，洞察真諦，創造更高的價值。所以每一個投身醫學或者說獻身醫學的人，心中都要有兩個詞，一個是崇高，一個是神圣，否則的話很難往前走。因為成為一個好醫生，不僅需要很高的學歷，還需要跟人打交道的閱歷，跟病人打交道的情感和情商，關懷病人的氣質和氣場，需要長期堅持的情懷和定力。醫學是一個職業群，今天協和醫院有將近90個亞專科。本科階段學的是基礎醫學，碩士博士階段才會進入二級分科。醫學的成才周期是比較長的，按照吳英凱院士的說法，需要十五年才能達到一個高級專科醫生的水平。

醫學的最大問題來自職業社會屬性帶來的巨大的責任和壓力，醫生是社會精英，也是道德承重墻。醫生的神圣光環，醫療技術的突飛猛進，帶來社會的過度期許，尤其是過分道德化的期許。醫生與患者共情，給予患者關懷，自己也需要他人的共情與關懷。渴望更多的理解與支撐。職場是競技場，白色巨塔之中，同行之間龍爭虎斗，難免遭逢不公，產生職業受挫與職業迷茫。醫生崗位不僅需要專業知識與技能，還需要豐富的閱歷與強大的心理素質，譬如，如何保守分享到的他人隱私，接觸異性身體私密部位的本能聯想，直面殘酷的身心苦難，生死轉圜的心理刺激與自我平復。患者的遭遇常常會喚起自己的個人經歷和感受……面對這些挑戰需要強大的自我調節能力。

《孩子，你如果要學醫》書封

我推薦大家讀一本書，這本書的作者佩麗·克拉斯（Perri Klass）是一個兒科大夫，也是一名醫生作家，畢業于哈佛醫學院，現任紐約大學小兒科和新聞系雙聘教授，曾出版過三部小說、兩本短篇故事集和兩本醫學散文。她給她的兒子寫了十封信，集結起來就成為了《孩子，你如果要學醫》這本書。她在書里說，在公眾眼里，醫生的形象是高收入、擁有尊貴的社會地位，在關鍵時刻救人于危難之中，擁有起死回生的高超醫術，這些都是表面現象，還要看到背后很多不盡如人意的地方。比如醫患關系惡化，包括醫療事故的多發（根據國際上的統計，誤診誤治的比例高達30%，因為很多疾病早期無法識別，等到可以識別的時候已經錯過了窗口），讓立志從醫的年輕人有了更多的思考和顧慮。克拉斯就在寫給兒子的信中說，如果選擇學醫，要掂量一下自己身上有沒有八大稟賦：1、樂于跟人打交道，而非只是生物科學與理化技術的紙上談兵；2、臨床體檢（觸摸身體）總是第一位的，而非五光十色的理化生物檢驗；3、臨床擇科永遠是一個難題，每一個科室都有自己的酸甜苦澀；4、獨特的臨床經驗與共識、指南的困惑、沖突難以排解；5、診療總是不完美，醫者跟醫療差錯總是狹路相逢，越憂心，越冒頭；6、保護患者隱私的意識必須時刻警醒，不可輕慢；7、遭遇患者瀕死的非常時刻，醫者必須全力以赴，逝者為尊，逝者為先；8、工作奉獻與生活閑暇，家庭照料難以兩全，總是顧此失彼。

和消防員一樣，醫生也是逆行者。在價值多元的時代依然追求利他的職業價值，明白利他即利己，助人即助己的道理。在一個漠視生命信仰的時代依然保持堅定的職業信仰。在一個缺少普愛價值的時代依然在診療中保持職業關愛的溫暖，并不懈地傳遞著人間大愛。在一個誠信、規范稀少的時代依然保持質樸、純粹的醫患信任。在一個崇尚任性的時代依然保持敬畏悲憫之心……

另外，現代醫學中有一個新詞，叫做職業倦怠，或者共情耗竭。因為醫學是高強度的，尤其是在住院醫師階段，時間壓力巨大，需要在短期內接診超量的患者。診斷治療中存在巨大的不確定性、不可預測性。療效常常不可重復。由于誤診、誤治的普遍性，醫護害怕發生醫療差錯/事故，因而謹小慎微。頻繁的疾苦敘事刺激，帶來醫護共情麻木，關懷遲鈍。當遭逢不治之癥（死亡降臨）時，職業銳氣受挫，感到無力與無奈。患者對于現代新技術寄予太高調期待，醫護難以滿足（做得越多，抱怨越多）。職業奉獻得不到回報，醫學人文的無功利性，導致利他情懷受挫。大眾傳播語境下醫學知識普及化，帶來患者對于醫護權威性的懷疑。

今年3月，韓國因醫學院擴招激起醫生罷工辭職潮，引發社會大震蕩。這個事件也必然會輻射到中國的醫學教育領域。在中國，當下醫學生淘汰率問題十分突出。在2024年中國醫學發展大會上，王辰院士指出，當下醫學生的淘汰率問題十分突出。2020年-2023年國家執業醫師與助理醫師考試通過率不到60%，2019年-2021年臨床醫學本科畢業生有30%根本不當醫生。教育部相關負責人也表示，目前我國醫學教育總體招生規模較大，但整體層次偏低。過去20年（2002-2021），普通高等學校醫學專業招生人數從23萬增至125萬，醫學專業研究生招生數也從1.7萬猛增至14萬。由于培養模式多元和招生規模過大等原因，各校醫學生培養質量良莠不齊。對此，王辰提出“醫學專業招生要適量、限量、減量。”醫學教育是精英教育，強調這一點并非是醫學界自視甚高，而是因為醫學關乎人類生命和健康這樣的終極利益，只有高素質的人從醫，才能保障生命的圓滿。教育部網站發布的“對十三屆全國人大四次會議第8780號建議的答復”中稱，“醫學教育的本質是精英教育。”

在美國，醫學教育一直是精英教育，只在研究生階段開設，不在本科階段開設；精英教育的理念是要保持一定的淘汰率。盡管醫學院的學生都是成績優秀的，但整個醫學教育體系還一直保持淘汰機制，確保留下來的都是最適合的。美國醫學教育制度中，要想做臨床醫生，必須先有MD（Doctor of Medicine），但要想做學術型的醫生，還要在MD的基礎上讀 PhD（Doctor of Philosophy）。多數情況下是以4+4的8年MD為主：4年的本科學習，畢業后進入醫學院進行4年學習。如果是MD+PhD的話，需要在4年MD的基礎上增加4-5年。美國波士頓凌晨發車的公交車里乘客不多，但大多數是哈佛醫學院的實習醫生/住院醫生。他們必須在早7點前趕到醫院，溫習病歷，準備查房與手術。協和沿襲百年的住院醫師制度源自約翰·霍普金斯大學，要求住院醫生24小時值班。在杜克大學，無論你的本科成績多優秀，如果要申請進入醫學院學習，必須先完成約500個小時的義工服務，以證明你有照護他者、弱者的意愿與能力。如果沒有義工服務經歷，申請可能會被拒絕。

醫療服務中有一個3C/2H原理：Cure，治療，由醫生主導，護士配合；Care，照顧，由護士主導，醫生協同；Call，回應訴求，由醫護共同承擔，甚至輻射逝后環節。醫學要給人希望（Hope），其次才是療愈（Healing）。醫學比其他自然科學都要更復雜，這是由四個百年未變的特征決定的，即永恒的不確定性、生命的多樣性、疾病轉歸的復雜性以及醫患的主-客間性。威廉·奧斯勒醫生曾經說過，醫學是崇高的使命，而非只是一種謀生的手段。醫學是一門不確定性的科學和可能性的藝術。醫學是一輩子在學習，一輩子在付出，一輩子在收獲，一輩子在反思，這是奧斯勒給年輕醫生的忠告。生命/健康無常，它是一個謎局，一個灰箱，真相無法大白。人類不可能全知、全能、全善，人生路迢迢，也是充滿不確定性的不等式與萬花筒。

（本文整理自北大博雅講壇第600期，經王一方教授審定后刊發）