作者：上海市普陀區中心醫院 婦產科 朱小丹 副主任醫師

姑娘28歲，一年前做了卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術，術后6針諾雷得（GnRH-a）后予以達英35（復方短效口服避孕藥）周期性服用（月經來潮的第5天起連續服用21天），今年3月檢查發現內膜異位囊腫復發約17*19mm，繼續服用短效復方口服避孕藥達英35。本月復查囊腫略有增大，約23*21mm，目前仍繼續服用達英35。我推薦她停達英35，改用地諾孕素口服，姑娘有些遲疑，說那是老專家建議的。

其實，對于復發性子宮內膜異位癥的藥物選擇，很多人都和姑娘一樣存有疑慮，所以，今天我們就一起來討論一下這個問題。

一、子宮內膜異位癥復發的特點

子宮內膜異位癥是婦科常見病之一，手術治療占有重要位置，但術后容易復發。所謂復發，是指經手術和規范的藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現臨床癥狀且恢復至治療前水平或加重，或再次出現內異癥病灶。

復發時間最短3個月，也可在多年后發生。文獻報道內異癥的復發率差異較大，1年復發率約10%，2年和5年的復發率分別為20%和50%。

復發究竟是新病灶復發還是殘留病灶重新生長很難區分，近期復發可能是殘留病灶重新生長，遠期復發可能與經血逆流子宮內膜再次種植生長有關，內異癥患者術后使用藥物減少或阻斷月經可以有效預防卵巢子宮內膜異位囊腫復發，應該與逆流經血可能減少不無關系。

二、復發性卵巢子宮內膜異位癥的藥物治療

治療原則基本遵循初始治療原則，但應個體化。治療方法包括藥物治療和手術治療。復發性卵巢子宮內膜異位癥再次手術一般也難以治愈，術后仍易復發，加上反復手術對卵巢儲備功能影響更大，故復發卵巢子宮內膜異位囊腫直徑＜4 cm應該首先考慮藥物治療。

治療內異癥的常用藥物有孕激素類、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）或拮抗劑、復方口服避孕藥物及中醫中藥等。在選擇用藥時應與患者充分交流溝通，共同制定治療方案。

1、孕激素類

（1）地諾孕素    為高效孕激素，無雌激素和雄激素活性，有一定的抗雄激素活性。地諾孕素在國外應用多年，每天2mg治療內異癥疼痛安全有效，可以與GnRH-a媲美。用藥后卵巢子宮內膜異位囊腫逐漸縮小，隨著時間延長效果會更明顯，部分較小的囊腫甚至消失。地諾孕素2019年在我國上市，取得了類似國外報道的效果。地諾孕素長期使用（至少5年）安全可靠，副反應少，可以顯著減少卵巢子宮內膜異位囊腫復發 。

（2）地屈孕酮    若患者有生育要求，可以使用地屈孕酮治療。地屈孕酮20～30mg/d全周期用藥（D5～D25）或連續用藥均可緩解內異癥痛經，不抑制排卵，術后使用還可能提高患者妊娠率。對疑有黃體功能不足的黃體期使用地屈孕酮（D14～D25）還可能提高自然受孕率。有研究報道，患者服藥期間卵巢子宮內膜異位囊腫約半數體積縮小，約1/4體積不變，但也有約1/4體積增加。因此，用藥期間需要監測卵巢囊腫體積變化。

2、GnRH-a    是目前公認的治療內異癥的有效藥物，對卵巢子宮內膜異位囊腫有一定縮小作用。不過，GnRH-a主要是通過降低血清雌激素水平抑制異位病灶生長來縮小病灶，與孕激素類治療機制不同，病灶縮小作用有限而且也許不會隨用藥時間延長而增加。GnRH-a使用超過６個月時，必須行“反向添加”或“聯合調節” ，并配合補鈣以減少骨質丟失，預防骨質疏松。

3、復方口服避孕藥（COC） COC有降低或延緩卵巢內膜樣囊腫復發的作用，連續服用比周期性服用也許更有效。但對于復發性內膜異位癥的治療方面臨床數據不多，所以不做一線推薦。可以先用孕激素或GnRH-a，待囊腫明顯縮小或消失后改為周期性服用復方口服避孕藥維持治療觀察。對40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，要警惕靜脈血栓的風險。

此外，藥物治療期間，建議每3個月做1次檢查，包括病史詢問、盆腔檢查和超聲檢查，若藥物治療期間囊腫增大達到手術指征則建議手術治療。

三、復發性卵巢子宮內膜異位癥的預防

由于內異癥極易復發，其預防意義不言而喻。對無生育要求者術后藥物維持治療及長期管理是減少卵巢子宮內膜異位囊腫復發的關鍵。大量數據證明，長期使用孕激素類、GnRH-a和復方口服避孕藥等均可預防卵巢子宮內膜異位囊腫復發。

對于懷疑存在病灶殘留者，建議術后先使用GnRH-a治療3～6個月，使6個月復發率更低。GnRH-a配合反向添加治療可以較安全地延長用藥時間3～5年甚至更長時間。GnRH-a半年療程后序貫復方口服避孕藥（COC）或地諾孕素或左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）均可預防卵巢子宮內膜異位囊腫復發。與單獨使用地諾孕素相比，GnRH-a治療4～6個月后長期序貫地諾孕素，除能有效緩解內異癥疼痛外，還可有效減少陰道不規則流血。

最后，讓我們一起回到開篇的問題，復發性子宮內膜異位癥，是否該繼續周期性使用達英35？

經過以上的回顧和學習，我相信大家對答案都已非常明了：停用達英35，先用孕激素（地諾孕素、地屈孕酮）或GnRH-a，待囊腫明顯縮小或消失后改為周期性服用復方口服避孕藥維持治療觀察。

總之，內異癥不僅是一種慢性、復發性疾病，也是一種全身性疾病，患者需長期管理，更要重視內異癥復發的預防。復發性子宮內膜異位癥的藥物維持治療，遵循治療原則的基礎上，需重視個體化選擇，及時調整用藥及治療方案，不能一個方案走到底，用藥需兼顧安全、合理、有效。最后，希望每一位復發型的內膜異位癥患者都能獲得良好的預后。