2024年4月27日，由東方出版中心、華東師范大學文明互鑒研究中心主辦的第四期東方讀書會在華東師范大學舉行，本期的主題是“醫療呼喚道德”，澎湃新聞經授權刊發讀書會紀要。

劉佩英：尊敬的各位嘉賓，親愛的同學們，線上線下的讀者朋友們，大家下午好！歡迎大家來到東方讀書會，今天是我們東方讀書會的第四期，我是中國出版集團東方出版中心的副總編輯劉佩英。今天讀書會的主題是“醫療呼喚道德”。這是一個有點重的話題，“重”不僅僅是重要，而且是有點沉重。今天在座的數十位學者已經開展了“儒家生命倫理學暨當代醫療與儒家思想”研討會，我們的學者來自全國各地的院校，對這個話題作了非常充分的交流。我也希望四位學者的討論能夠引發讀者朋友們的思考。

接下來請允許我介紹今天讀書會的四位嘉賓。首先是《當代醫療與儒家思想》的作者，來自香港城市大學公共及國際事務學院哲學系的教授范瑞平先生；接下來是華東師范大學哲學系教授、博士生導師、文明互鑒研究中心主任方旭東先生。第三位嘉賓是來自山西醫科大學人文社會科學學院的院長、教授、博士生導師，同時也是中華醫學會醫學倫理學分會的常務委員鄧蕊女士。最后一位嘉賓是首都師范大學哲學系的陸丁博士。

方旭東：剛才劉總編輯已經做了介紹，我就臨時充當主持。實際上，我與鄧蕊老師因為這個活動第一次認識。陸丁是我20多年的老同學，在北大念書時的同學。為什么我會來推動這個活動呢？實際上是因為范瑞平老師他給我打開了一個特別的學術門徑。實際上大家都知道我是做中國哲學的，尤其是宋明理學方向，相對來講偏哲學史。在我印象中應該是2020年前，一個非常偶然的機會認識了范老師。那個時候范老師已經在推動中國生命倫理學的構建，每年有固定的年會，而且編了相關的學術期刊。范老師不斷地循循善誘，把我從所謂的書齋、古籍、哲學史，這樣一種學術領域，拉到一個更具有學術現實關懷的領域，也就是生命倫理學。所以不知不覺跟著范老師已經學了很多生命倫理學方面的最新理論。慢慢地，我在自己的課上也會經常去討論這些問題。范老師這本書很有意思，它是一本翻譯的書。因為范老師很多重要的文章和專著都是用英文寫的，所以《當代醫療與儒家思想》這一本書實際上是范老師最近10年來的英文論文合集。翻譯之后，再把它進行重新的修訂。我非常期待這本書，事實上這本書在出版過程中，我也做了一些推動的工作，包括當時去找譯者。我覺得這本書對我們現在國內的學術界，對社會大眾，都是非常有意義的工作。

最近一兩年我們國家的形勢發展得特別快，一個典型的例子，現在很多大學有應用倫理學這樣的專業設置，像我們華東師范大學。再比如我們今天來組織和參與這類活動。所謂應用倫理學，其中一個很重要的部分，就是范老師一直在研究的生命倫理學。剛剛劉總編輯也介紹過，范老師是在美國萊斯大學讀的博士，他的博士老師是世界知名的，生命倫理學方向的權威——祁斯特拉姆·恩格爾哈特（H.Tristram Engelhardt,Jr.），他已經過世了。范老師在美國受到非常好的生命倫理學方面的訓練。我覺得范老師有很強的個人抱負，他的抱負不是說從西方那里學了西學的東西，然后在中國進行傳播，做一個傳真者。他有意識地要發展出一種儒家的，或者說中國的生命倫理學，他是一個非常有行動力的人。大概是2000年到香港城市大學工作，隨后就開始創辦中國生命倫理學學會。如果從2000年算起，差不多有24年了。范老師做事效率非常高。每年都創建了新的單位名字。而且他聯絡的作者非常之多，我特別佩服。他關注的中國哲學和儒家的研究，也很自然跟我自己研究的領域有一些交集。從某種意義上來講，范老師也特別謙虛，有的時候涉及我的專業領域，他會把我當作研究這方面的專業人員，跟我討論。當然在這個過程當中，我從他那里學到的更多，包括以前我從來沒想到過的一些問題，比如說“換頭術”“人造子宮”“人工智能”，慢慢地我自己也是跨界做相關的研究了。當然，跟他所做的這樣一個系統的、深入的、長期的工作相比，我完全是一個門外漢，或者頂多說是一個初學者。今天有這樣一個機會，能在上海面對我們廣大的中文世界的讀者，把這本書介紹給大家，是非常值得的。尤其是這本書里面有很多跟我們今天社會相關的熱點問題，比如說我們今天講中國的醫療改革的問題。這些問題可以說都是和國計民生特別相關的。我就做這樣一個簡單的開場。

下面我想請范老師自己大概介紹一下，你在美國學習生命倫理學的過程中，是怎么想到轉向構建一種中國的生命倫理學？為什么要這樣問呢？因為我們學哲學的人很早就知道這么一句話，哲學前面其實不應該再加一個國別的詞綴，哲學主要是“Philosophy”。就好比說物理學或者邏輯學，難道還可以搞一個中國的物理學，或者說中國的邏輯學。范老師是從美國接受的學術訓練，人家只是說生命倫理學（“Bioethics”），為什么你還要給它加一個“中國”或加一個“儒家”，真的有某種必要嗎？還是說為了貼一個標簽？這是第一個問題。關于第二個問題：研究了這么多年，你取得了哪些收獲，以及有哪些困難。

范瑞平：首先感謝東方出版中心的劉總編輯，能夠讓我有機會向大家匯報有關《當代醫療與儒家思想》這本書的情況。也特別感謝方旭東教授熱情組織這次活動。方旭東教授謙虛了，這些年我跟他的交往過程中，從他那里學到了很多中國哲學的東西。比如說有一些中國古文，我讀不懂的地方，就趕快去問方教授這段古文到底是什么意思。我們這些做比較哲學或者做比較倫理學的人，跟研究西方哲學的人交流的時候，我們就多講中國哲學；跟研究中國哲學的人交流的時候，我們就多講西方哲學，顯得我們兩邊都在行，但實際上我們兩邊都是有欠缺的。很高興有機會和同行們以及廣大的有興趣的讀者，線上線下的參與者進行交流。            

關于方教授的兩個問題。第二個問題特別好回答。我這些年這么努力，對醫療實踐與儒家思想究竟取得了一些什么成果？老王賣瓜，自賣自夸，大家去看一下這本書。我覺得所有的成果都反映在這本書里了，老老實實地給大家做了一個匯報。這本書大概分了6部分，包括醫療決策、醫療制度、醫療科技、器官醫療、精神醫療和老年醫療。每一部分也包括一些不同的章節，沒有太多成就，也就是這些了。第一個問題回答起來就不要太理論化了。今天方教授請了8位我們國內最有才華、最有思想的哲學界青年才俊，我們今天已做了非常尖銳、熱烈的學術討論。現在面對讀書會的廣大讀者們，我們就不要講太嚴肅、太抽象、太玄奧的理論問題了。可以更多地強調這本書的另一面，這一面跟我們的生活息息相關。既然如此，就不只是劉主編剛才提到的沉重性，同時還有娛樂性，我們可以微妙地將沉重性和娛樂性結合到一起。

接下來我將說一個科學的例子，看看能不能間接回應方教授提出的第一個重大的、有趣的問題，同時也可以向大家展示，我書中探討的問題其實還是遠遠不夠的。這個領域的重大的發展，還在日新月異，特別影響到我們自己的生老病死以及我們親人的生老病死這些重大而又具有非常不確定性的問題。

我來上海參加這次會議之前，先去濟南銀豐生命科學研究院做了一項調研工作。這是個很大的民營醫療科研機構，也是醫療商業運營機構。他們其中的一部分研究特別引起社會重視，就是“人體冷凍復蘇術”。人死了以后，將其身體降低到零下198攝氏度，然后保存起來，期待以后復蘇。比如現在肺癌是治不好的，但沒準50年后就有希望治好肺癌，那個時候再把冷凍的病人解凍、復蘇、并治好他的疾病。這樣一來，人類即使不能長生不死，也能延年益壽，活很長時間，這就是“人體冷凍復蘇術”。全世界總共有4家機構在做這個事，兩家在美國，一家在加拿大，還有一家就在我們濟南的銀豐生命科學研究院，他們2017年開始了這個項目研究。

引起我關注這件事，是因為我們的一位大哲學家、兩年前去世的李澤厚先生，在去世前十年就立下遺囑，說死了以后要把腦袋冷凍起來。開始交了8萬美金，然后每年再交一些錢。李澤厚說自己不相信能夠復蘇，那為什么還要做這件事呢？大家知道李澤厚先生有一個非常著名的哲學思想，叫作“文化心理積淀說”：說一群人的文化價值、文化信念是積淀在人的心靈中的——他相信就是在腦細胞之中或腦的神經結構中的。李澤厚認為，在100年或500年后，由于腦科學、神經科學的巨大發展，能夠通過研究測試證明他所提出的“文化心理積淀說”是否正確。他就是抱有這樣一個信念來保存他的腦袋的。今年年初有一位學者訪問他的夫人跟兒子，他們報告說已經圓滿完成了李先生的遺囑，李先生的頭顱已經和身體分離、成功降溫、冷凍，保存在美國的一家著名的人體冷凍機構中。

我為什么講這個例子呢？我想引出幾點關注來回答方旭東教授提出的問題。為什么要從中國文化出發，特別是從儒家哲學思想出發來研究這些問題呢？李先生不只是一位儒家哲學家，也是一位康德專家、西方哲學家，他的關注是很多的。李先生相信文化心理信念和價值能夠積淀在腦細胞中。因此他大概覺得承載著我們的文化和思想的腦細胞、腦結構中的物理化學的東西，一定跟美國人的或者法國人的不同，最終是可以“科學地”測試出來的，當你的科學足夠發達的話。而且這里只需要你的腦，不需要身，就能辦到，所以他只冷凍了頭顱。這是一個很有意思的案例。事實上，銀豐生命科學研究院現在已經存有21具志愿者的冷凍人體，但他們都是全身冷凍，而不是像李先生那樣的頭顱冷凍。在美國和俄羅斯，2/3的是頭顱冷凍，只有1/3是全身冷凍。我們詢問銀豐的管理者為什么21個志愿者全部要求全身冷凍而不是頭顱冷凍？回答是我們的文化還是要全尸的，不相信換頭術。我想，大多數中國人可能不像李先生那樣相信他們的“心”或“魂魄”完全存在于頭腦之中的。這就涉及不同文化的哲學研究，需要從中國文化思想出發來研究這些問題。

人體冷凍術產生了迫切的倫理問題，牽扯到道德標準、死亡標準?，F在科學界對于死亡標準仍有極大爭議，臨床死亡標準應該是心肺功能喪失還是腦死亡？冷凍復蘇術應該按什么樣的死亡標準進行？在不同的死亡標準之下，相同的做法可能就有殺人嫌疑。所以這類事已經跟現在的生活直接相關。當然銀豐公司不存在法律問題，他們是按照我們國家法律規定的死亡標準來進行的。但在實際上，如果為了復蘇的效果更好、復活的可能性更大，那么最好就在人還沒有“死透”的時候進行冷凍，估計復蘇成功的可能性更大。但那樣一來，就是活著冬眠而不是死后冷凍了。大家知道有些動物有冬眠，它并沒有死，而死亡冷凍復蘇術必須得是人死了以后才能進行。再有，對于死后冷凍科學界的爭議非常大，大部分科學家還是認為冷凍復蘇是胡扯。且不說未來能否治療絕癥，僅說人死了還能復蘇，他們就覺得不靠譜。但也有一些科學家認為，科學就是在不斷突破，過去認為絕無可能的事情，不也有一些實現了嗎？怎么就敢斷言未來不可能復活人呢？我們現在先試一下把人體細胞保護好了，將來沒準就能復蘇呢。法律也介入這樣的議題中，不同的國家，法律也不同。

銀豐生命科學研究院現在是完全按照遺體捐獻、科學實驗來進行的，不是按商業運作，而是有興趣才申請成為一個志愿者，它有一個志愿者協會。他們也沒有去高調宣傳，擔心宣傳可能會引起一些社會爭議或其他復雜問題。就資源分配而言，我想，沒有任何國家會認為這件事應該用納稅人的錢來進行，比方說我們覺得方旭東教授具有很高的中國文化價值，我們就用納稅人的錢來把他死后的尸體冷凍起來，以求將來把他復蘇，這恐怕很難得到合理辯護。然而，另一方面，假如法律禁止任何人去用自己的錢來進行冷凍復蘇，好像也過于霸道。人家自己愿意出錢，憑什么一定要禁止呢？但這里可能涉及家庭資源合理分配的問題。假設方教授說，你看我做中國哲學，多么重要啊，我們家應該出錢把我的尸體凍起來。方太太說，我辛辛苦苦支撐家庭，貢獻這么大，應該先凍我的尸體。除了經濟大鱷家，每個家庭都沒有足夠的資源把每個人死后都凍起來，應該如何選擇呢？

我無法完善回答方教授提出的問題，但我想用這個例子來說明，我們每個人都生活在一個文化當中，從小到大潛移默化，已經深深帶上了一個文化的基因和價值。面對當前的形勢，當前的科技發展，怎樣做出合適的決策和制定合適的策略？在國家層次，地區層次、家庭層次、個人層次，都有涉及，都需要回應。這些事當然不只是高科技的工作，只需要科學家工程師來做，而是需要我們人文學者以及每一個普通公民的關心和思考，并且同我們的儒家文化密不可分。謝謝！

方旭東：剛才范老師解釋了一下，但其實我沒有太聽到我想要的回答，沒關系，你還有時間。而且他剛才講到高科技，太高了，比如我們普通人根本沒想到冷凍器官這回事對吧？實際上我想生命倫理學如果對普通人有那么大的意義的話，它必然是離我們沒那么遠。

所以接下來我想問鄧老師，鄧老師是我們這幾個人當中在醫科大學工作的，而且據我所知，你也是一個作者。你能不能給我們介紹一下，因為范老師剛剛講的高科技太高了，就好比說吃龍肉的問題一樣，我們現在討論說吃龍肉到底有道德還是沒道德，太遠了。但我相信鄧老師平時接觸到的，應該是日常人生老病死這個過程當中會遇到一些所謂的道德的難題，倫理的糾葛，這方面鄧老師給我們介紹介紹。

鄧蕊：好的，大家好。介紹日常性之前，剛才劉主編也介紹了沉重性，范老師以娛樂性、有趣性為主，給我們介紹了一個人體頭顱移植及人體冷凍的事。我想集中在日常性上做一點討論，在日常性之前，我接范老師這個例子再多說一點點，我覺得范老師這個例子也特別有趣，你說它脫離日常嗎？它其實一點也不脫離日常。身體冷凍這個事兒，剛才范老師提到有一點不同，在西方國家三分之二的人都選擇的是只冷凍頭，在我們這兒所有人的選擇都是全身冷凍，為什么會有這種差別？早晨我們從酒店來會場的路上，正好也提到這個事兒，范老師意思就是說選擇只冷凍頭的人，將來如果能夠復蘇的話，他可能就會接受他這個頭安在自行車上都是可以的。人體冷凍其實和身體移植是密切關聯的，現在的器官移植多是單個的器官移植，心臟、肺、胰腺、肝腎等等，有單個的器官移植，那么未來可能會有身體移植，就是全身移植，術語應該叫“頭身異體重建術”，就一個頭、一個身，分屬不同的軀體，把它倆重建成一個新的軀體。

其實人體冷凍和全身移植是密切聯系在一起的，它能夠和日常聯系在一起，為什么中國人要選擇全身冷凍，這就是儒家文化的一個影響。我們中國人對于全身，哪怕是人離世之后，也要留一個全部的軀體在才能夠入葬。在若干年前在醫療上還有這種可能性的時候，比如說有些患者截去了胳膊或者腿，但患者手術之后死亡了，要拉走要入葬，家屬都是非常希望、想盡辦法能夠把那些斷肢從醫院拿回來一并入葬，因為他們覺得這樣這個人才是全的，哪怕他不在世了，他也是一個“全”的。當然現在這些東西都不允許拿走了。但是在傳統觀念中，我們老百姓還是希望能帶走。哪怕就是像我前年帶我兒子去拔牙，拔完之后他給我提了一個要求，悄悄把牙拿走，我說你要那干啥？他說那是我的牙，我要把它保存好。我不知道他一個現代高中生，這種想法是怎么來的，我沒有再多問他，當然我也拿不走，這些東西都帶血的，是醫療廢棄物，不能從醫院帶走了。這個就是身體移植涉及的，我們今天一天都在談論的，涉及人的同一性問題，這樣一些比較復雜的哲學話題，這些我們在白天學術研討會的時候，已經討論了很多。

談到日常醫療中的倫理問題，確實范老師講的冷凍術、換頭術、身體移植，包括我們書中的還有很多高科技、新技術、基因編輯、基因治療等等，這些問題，當下可能是還沒有辦法實現，成為現實，但是對它們進行倫理思考是特別有意義和有價值的事情。我們如果把科學技術比作飛馳在高速公路上的一輛車的話，倫理學就是這輛車的剎車，車它可以往前跑，但它不能沒有剎車?？萍硷w速發展，必要的時候，倫理學就是要讓它慢一點，在感覺好像有問題、不太對勁的時候，讓它慢一點，甚至停下來想一想，再往前走。

在離我們更近的這些日常診療，就有更多的醫學倫理實踐中的道德問題，就是我們今天讀書會的主題，“醫療呼喚道德”。醫療講得更多的是臨床診療，在臨床診療中，我們就不說這個醫生該有什么樣的道德，我們站在一個患者公眾的角度上，在選擇醫療的時候，面對疾病問題的時候，出現在我們面前最多的就是抉擇問題、決策問題。比如說我今天不舒服，這個決策就產生了，明天要不要去看一下？我明天去哪看？去家附近的二級醫院看，還是更遠一點的三甲醫院看，我去醫院找哪個醫生看，看完之后這個抉擇就更多了，看完之后如果有問題，是個結節，是個囊腫，如果檢查出這塊區域介于病和非病之間，還要進一步做檢查，進一步做更多的決策，這個決策就更多了，比如要不要再穿刺一下，拿個活檢，確定一下它的性質。確定完之后更多的決策你是要選擇什么藥物治療，保守治療，還是積極地要給它來一刀。

抉擇問題、決策問題是我們公眾老百姓每天都要面臨的問題，在醫療的諸多問題中，醫療決策就是一個大事。這部分內容在范老師書的第一部分“醫療決策”里面就有很詳細的論證。在這個決策中，我們中國傳統文化下的醫療決策和西方國家就有特別大的不同，范老師把它稱為家庭主義的倫理學。簡單來講，中國病人的醫療決策就是以美德為目的、以家庭為本位、以實踐為路徑的一種家庭共同決策的模式。也就是說在我們這里一個人生病了，他不是一個人生病，比如我生病了，我老公肯定不會不聞不問，我說我今天不舒服，他肯定會說你去看看，你看這結果怎么樣，什么問題，檢查單子我明天給你取，你不要跑，你休息。他一定會特別多的關心。包括我的孩子，我的父母，只要他們知道我生病了，都會專門從方方面面來關照，遠的會打電話，會微信視頻，關系近的距離近的就來了，來照料你，給你做飯，幫你帶孩子，來自方方面面的這種家庭的關懷和照料。在這個過程中大家會一起商量這個病該怎么治，是否需要換一家醫院，到北京、到上海、到什么地方，再去好好地看一下，這些都是由家庭共同決策出來的。在病人的治療過程中，家庭照料病人的義務，似乎是不需要證明的。我剛剛說的每一個家庭成員都會站出來，在你生病的階段，替你承擔你原本的那些義務，你的工作，你的家庭，帶孩子，方方面面。這個決策過程和照料義務，是和西方特別不一樣的。社會發展到今天，西方個人主義的思想已經好像在我們中國內地年輕人中也特別多被接受了。但是被接受好像更多是在其他方面，比如說年輕人的婚姻、就業可能更加自由主義一些，但是在醫療領域，一旦要做醫療決策，可能無論你多么現代化，接受了多么多的個人主義的影響，這種家庭的關愛都會在醫療決策里馬上就把你包圍起來。

近期有一個網上特別熱門的“我妻之死”，加拿大的一個人發的一篇熱文，后來有更多的內幕和細節爆出，咱今天不評論其中真假，就只說一下他的妻子治病到死亡的過程中的一個決策環節。他妻子在臨死前兩天，醫生問他妻子，你之前吃了8天的靶向藥是無效的，你的基因檢測結果出來了，你是另外一種基因類型，但那種基因類型我們現在沒有藥，所以說我們現在沒辦法治你。你要不要pass away。醫生會直接跟病人說你沒救了，你要不要放棄。我們假設這個男的寫的這個東西是真的。在西方國家，在加拿大，醫生就會直接問這個病人，這個病人臨死前兩天她的狀態大家能想到嗎？極其痛苦，極其衰弱，她是腫瘤病人，腫瘤病人到晚期狀態極差，接受了那么多放療、化療等等，非常虛弱，在我們中國肯定不會有醫生直接會跟她談任何治療方面的決策，這個時候都是跟家屬談。但是在西方就是直接問病人，這位病人在頭一天還在跟她丈夫發信息，說我們不能放棄，一定要堅持，一定要堅持，一直跟她丈夫發信息，但是第二天就是因為她得到了醫生明確的信息，我們現在沒有藥，你之前吃的靶向藥是無效的。加上醫生明確跟她說你就最好進入臨終狀態，她一下子就意志崩潰了，然后她就馬上答應了醫生，她說好的，可以放棄。然后她丈夫在旁邊就拉扯醫生，跟他妻子說你不能放棄，你要挺住，你要堅強，我們還在繼續想辦法。醫生你不能給她那什么，醫生根本不理他，醫護人員醫療組就過來，給她加大了嗎啡的用量，讓她陷入幾乎昏迷的沉睡狀態。兩天之后這個病人就離世了。

這樣的臨終病人，西方的醫生都會認為她是有意識的，她頭腦清楚，她能做決定，她會說話，我們就要尊重她的意見，你家屬再哭再鬧，再不同意，我不理你。估計在中國這是不可能的。這就是我們醫學倫理的日常性的決策，這樣的難題，在日常診療工作每天都發生，我就先說這么多。

方旭東：鄧老師給我們講了特別具體的例子，我覺得特別有意思。之前我們讓范老師明確說說他的中國生命倫理學有何特殊，剛才鄧老師實際上已經在幫范老師在解釋了。

今天我請的陸丁老師，據我所知，非?？岬囊粋€人，而且早在差不多20年前，他就翻譯了《101個道德難題》，就我孤陋寡聞的了解，這本書當時在中國應該是非常前沿的，出版是2005年，我在剛出版不久就看到了，我自己從里面學到很多東西。實際上那里他介紹的更多的，包括剛才鄧老師講的例子，就是醫生決定告訴病人自己，但是好像鄧老師言下之意，咱們中國不這樣做。所以如果我們上升到一個原則，這個病人的知情權，甚至在中國這邊就可以有所不同？假設范老師的意見也是這樣的，醫生是告訴家屬就行，病人沒必要通知，你同意嗎？

陸?。?/strong>對，我當然是不能同意的。我不是做醫學哲學這方面的，甚至說我是完全的外行。經過方老師介紹我了解到范老師的研究，對于所謂“病人不具備知情權”這個說法，我是完全不能接受的。后來讀范老師的書，我不能說被范老師說服了，并沒有，但是我覺得在儒家倫理里，確實看到了更多支持這種判斷的可能性。就是說我可以更多地從儒家的角度，或者從范老師的想法，在東亞地區，按照現在的實踐活動所能夠承擔或者承載的倫理上的考量，特別是關于什么是一個好的家庭，或者什么是一個最好的家庭去做的好的醫療活動，對于這些我覺得還是有了更多的理解。而且我覺得確實對我們理論上有相當大的沖擊，包括個人主義的問題。

然后我正面回答這個意見。范老師確實沒有說服我。包括鄧老師剛才講的例子，我覺得既然患者是清醒的，那么就仍然可以被認作是一個有完全行為能力、可以為自己的決定負責的人。在這種情況下，你的第一通知人當然是患者。確實，后邊關于完全忽視她丈夫反應的情況，可能我們現在覺得非常殘酷了。但是在我看來，如果患者已經做出了決定，那么他的配偶的意見其實是沒有權重的，除非他的配偶同意他的決定，因為應該設想當清醒的患者做這個決定的時候，作為自知有配偶的人他已經在他任何合式的權重下考慮了他配偶的意見了。而且，我想說一個非常粗暴而且非常耍賴的一個想法：確實，這個故事講得非常殘酷，但是它的殘酷性不是在于醫療決定，不是因為醫院的這樣決策制度，而是在于這個事本身，在于有一個人得了絕癥，在這種情況下，沒有一種決定是不殘酷的。換句話說，你不能因為它導致了一種殘酷的決定，你就說按照這種倫理準則去執行的這種醫療實踐是有問題的。

此前我曾請教過鄧老師一個問題，因為鄧老師在討論的時候說了一個我覺得特別有意思的事，她說我們在國內經?？吹剑绻颊咧鲃尤で笾委煟覍偻侵С诌@種行為，如果患者拒絕治療，家屬會阻止這種做法，只會勸說他去接受治療，這里面有一種非對稱性。

如果我們去分析理由可能有很多，我覺得特別有意思的是，我問鄧老師，她覺得這樣一種行為在儒家倫理的視角上對還是錯？因為就這種行為，因為有些患者從醫學上來講沒有救——你的例子就是這么舉的，他在醫學上其實已經沒有辦法，但是當這個患者仍然（就按照我們的說法）非理性地去尋求治療的時候，她的丈夫仍然支持這種行為，甚至把自己的房子賣掉。鄧老師承認這個行為是非理性的，但是她認為儒家倫理可以支持這種行為，特別是支持丈夫對妻子的支持，我的理解就是在這里面確實有一種家庭的溫情。當你非理性的時候，當你變得從某種意義上瘋狂的時候，這是你的最后一根稻草的時候，有一個人支持你，有一個人不管理性的決定是什么去支持你，那么對患者來講，至少在心理上是一個巨大的安慰，對吧？這當然是非常溫暖的。但儒家倫理在這兒，好像跟西方倫理學產生了一個區別。

一方面如果從學理上來講，西方倫理也不是這么理性，除非在功利主義或者在后果主義框架下，我們才會做一個絕對的判定，說丈夫這種行為或者妻子的這種行為是不應該的。我覺得更重要的是，這種溫暖在倫理上真的有價值嗎？我就想問這個問題。為什么呢，因為我讀了范老師的書，里面有一個很有意思的事，也是讓我炸毛的那個例子。一個母親還有6個月的生命，母親想安樂死，問題是兒子應不應該同意母親的要求？然后范老師說其實兒子應該去尋求舒緩治療或者安寧醫療，有點像臨終關懷，以減輕病人的痛苦為目的，而不是治愈這個疾病為目的的治療活動。但是我覺得范老師有一個讓人超級炸毛的論證，他說母親在這個時候應該因為重視家庭的價值而堅持活下去。這個事為什么會讓我炸毛？因為你等于是要求一個已經生病，而且沒有辦法堅強的人，去強行堅強和勇敢。這里有個平行關系：如果在儒家的框架下，我們是可以做這樣的事情，在西方的框架下，我們也可以做類似的事情。

也就是說，既然你那邊可以要求母親勇敢，那我在這邊就當然可以要求一個被疾病摧毀的患者理性，這個地方是完全平行的。然后，前一個例子里的溫暖不見了。當然我在這沒有結論，但是我的直覺就會覺得，這種溫暖大概率是不能算作一種德性，如果是德性倫理學的框架，那么這種溫暖，可能在倫理學的框架下沒有辦法得到一個正面的解釋。我在某種意義上，我聽懂了鄧老師的評論，而且我服膺鄧老師的評論。就是說，溫暖真的不重要嗎？我覺得溫暖很重要。溫暖，至少從福利福祉的角度來說，確實是患者的一種福利。再回到理論的問題上，我就想問，在什么框架下面，這種溫暖能夠得到正面的解釋？現在我們對儒家的解釋，我們有義務論的儒家、有德性論的儒家，范老師的理論是綜合性的儒家。但是在任何一個框架下面，我現在都看不到溫暖可以得到正面的解釋，我很期待在儒家的框架或者新的框架上，此類的問題，以及所有那些在合理性和理論中不能得到完全接受或者承認的這些正面的東西，仍然可以得到一個理論的解釋。

我覺得范老師的書很有意思，和我讀威廉斯的書很像。如果說非常粗暴的話，有點老奸巨猾，如果說正面的話，他其實問題考慮得非常周到。范老師有立場，但是他的立場其實是非常復雜的，可以適應很多可能情況的挑戰，里面有很多潛力去可以挖掘，這個是特別的明顯的地方。

另外，我覺得范老師的這本書，在我讀到的書里面，可以說是離我們最近的。

鄧蕊：因為陸老師明確說到我講的這個問題了，我就簡單回應一下。陸老師剛剛提到一點對病人是有價值的，當然病人能感受到溫暖，這是對病人的價值，那它還有什么其他價值呢？對提供溫暖的這一方，家庭、家屬、家人有沒有價值呢？比如我給我的父母親臨終的時候提供了溫暖，我覺得對我是一種成長，是我德性養成的一種實踐路徑，這其實是范老師提出來的。我們的家庭主義，就是我剛剛說的是以美德為目標，以家庭為本位，以禮儀實踐為路徑，那么什么叫禮儀實踐？禮儀實踐滲透在生活中的方方面面，我們每一個人日常或大或小的做事上，我在做這個事兒的時候，我在關心我父母生病的時候，這就是一種禮儀實踐，在他需要我幫助的時候，提供了語言的幫助、實際的幫助、金錢的幫助，都是一種禮儀實踐，在實踐過程中我成長了，我成熟了，我對人生有了更多的理解，我最終可能擁有了越來越多的仁愛的美德，勇敢的美德、克制的美德，我會克制我的害怕、恐懼，我會變得更有愛、更勇敢、更堅強，我覺得這對我也是一種價值，所以說它溫暖的價值是兩方面的。

再舉一個我個人的例子，2022年的時候，我的右肩因為搬東西，肌腱撕裂，保守治療了快一年的時間，不得已，必須去做手術。2022年8月底9月初，我去北京做這個手術，當時疫情還在，北京的醫院不讓陪同，家屬來了也不讓進醫院。我其實是一個挺個人主義的人，雖然在理論上我支持范老師的儒家家庭主義，我也希望能夠學到很多，但是我自己特別獨立，特別理性。我家里我父母我公婆我愛人特別擔心，說這可怎么辦，你一個人去了，你做手術，誰給你簽字？我說我自己不能簽嗎？我一個學中醫的，還在醫科大工作，我自己難道不能簽嗎？當時覺得我老公特別矯情，他很不舍地看著我，說誰給你簽字，手術后誰照顧你……大家都說孤獨有10個層級，一個人吃火鍋，一個人看電影，最高級的孤獨好像是一個人去做手術，我都是經歷過的，其實我自己一點不覺得孤獨，一點也沒覺得我老公對我不好，完全沒有往那邊想，我就覺得環境就是這樣的，你沒辦法，不是你不愛我，但是我不知道他內心竟然一直有愧疚。我9月5日一個人出院，右臂架個巨大的支具，我一個人就坐著火車回家了。到了國慶節的時候，我愛人突然送我一個嶄新的手機，我說你為什么買手機，我這個手機才用了一年多呀，你為啥給我新買一個手機？他說，你去北京做手術，我都沒有陪你，就當是一種補償。我覺得真的特溫暖，其實我都忘了這個事，我也從來沒有計較這個事。

這對我是特別有價值的，我會覺得我自己做得特別不好。我母親住院做膝關節置換術，我都很少去看，住了五六天醫院，我覺得我弟弟也在，我爸爸也在，我就每天開會上課，晚上才去醫院轉一圈看一下。我老公就批評了我好幾次，說他們從縣城來到省城住院，你就不能多陪一下你父母嗎。我說自己的父母，都不會介意的，父母那邊好幾個人陪著呢。我覺得對我是一個溫暖，對我是有價值的，我覺得對方提供的愛，他個人的那種美德德行，也讓我特別欽佩和羨慕，我覺得跟我老公相比，我真的是挺欠缺某種德的，他對父母、孩子、親戚什么，各方面在禮儀方面做得特別周到，我就要差很多，我就覺得都是一家人不會計較，但是他覺得計較不計較，該我們做的我們要做到。這就是我的回復。范老師您可以接著。

方旭東：太好了。鄧老師用自己切身的例子解釋了溫暖的價值，不知道陸丁有沒有被說服。范老師你們要補充嗎？沒有的話那我就先說一些。剛才講到溫暖這個話題的時候，我就想到一個例子。學中哲的都知道《莊子》里的那個例子，“與其相濡以沫，不如相忘于江湖”。剛才陸丁也提到，這種溫暖有什么特別的價值嗎？鄧老師的回應差點就說服了我。我們都知道在中國歷史上，漢代以孝治天下，當時出了一堆孝子。然而隨之也有很多極端的例子，比如《二十四孝圖》里郭巨埋兒之類的。讓我不禁想到，如果我們僅僅是要比賽所謂的溫暖或者美德，是否會再次出現二十四孝的例子？比如明明知道病人治療是無效的，仍然要花大力氣、大代價去治療？比如復旦大學于娟的例子，我相信她的丈夫和她之間絕對是充滿了溫暖的，但是這個例子給人的直覺不太對味，在明知道治療無果的基礎上，仍然選擇傾盡所有去非理性地、瘋狂地治療，是不是代價太大了？

范瑞平：大家可以聽出，我們這里有兩種不同的倫理學。陸丁跟旭東的可以叫作“差點倫理學”，差那么一點兒。鄧蕊的是“例證倫理學”或者“敘事倫理學”。鄧蕊的倫理學，你可以聽出是活生生的、飽滿的、也是常識性的，因為它是生活的；而旭東和陸丁的倫理學，哲學概念鉆進去了，但轉不出來了；就有點像劉總編一開始提到的現象，一頭扎到理論的沙堆之中出不來了，也就是我們俗話說的鉆牛角尖。

方旭東：所以就是說，如果不同意賣房子（治?。┚褪菍儆阢@牛角尖？你是不是這個意思？

范瑞平：好，我們來好好討論一下這件事。陸丁兄追問：在什么框架下，儒家的家庭決策“溫暖”能夠得到一種正面的解釋或辯護？他認為儒家倫理學做不到或沒有做到這一點。我想，我們只有緊密聯系臨床決策的實際、在一種比較的框架下才能做出正面的解釋或辯護。

我相信線上線下的朋友其實都很容易知道，我們在實踐中的醫療決策，無非幾種重要的不同情況。第一種是病人非要選擇一種不合理的治療，但家屬和醫生清楚另一種治療更合理。比如說，病人本來不應該做手術，而是應該吃藥、進行保守治療，但病人希望快刀斬亂麻，立即進行手術，一了百了。在我們這個文化的儒家家庭主義決策模式下，家屬很容易跟醫生配合，一起說服病人接受吃藥而不做手術的決策。然而，在個人主義決策模式下，這種說服工作就不會那么自然、容易、順理成章。這是我們對家庭“溫暖”的第一個辯護。

第二種情況是患了不治之癥的病人要求很不合理的進取性臨終治療。但是這種臨終治療是明顯多余的、過分的，實際上就是過度醫療。醫生也明白，但醫生不管是出于什么目的（是病人的要求也好、還是醫院的收入也好），他就去做了。不少家屬出于鄧老師和陸丁都講到的對于生命的最后一點點期盼、一點點安慰，既然病人自己一定要做、要忍受這個痛苦、非要做這種治療，也去遷就了，不惜增加家庭的巨大經濟負擔。但是這種情況，也不能說明儒家家庭主義“溫暖”所體現的合理性就一定少過個人主義的合理性。因為在家庭主義模式下，至少還是有一些家屬（哪怕是少數）出于對病人的最終的關心，在知道進取性治療徒增病人痛苦、沒什么正面價值的情況下，能夠勇敢地去說服病人放棄無益的治療，改為舒緩照顧。如果是一個完全個人主義模式的決策，大概這種可能性就更小了：我自己說了算，我自己掏錢，我就是要治，必須給我堅持到最后一刻，不惜一切代價。我仍然覺得這種家庭主義的溫暖性對比個人主義，合理性至少不會更少。

最后一種情況就是醫助自殺和主動安樂死：病人請求安樂死，子女怎么辦？我論證兒子或者女兒要是同意媽媽的安樂死請求，那就是不孝，這可能是陸丁兄看我的書最炸毛的地方。但是我們不能忘了現在的一種普遍情況：現在八九十歲的老人甚至七八十歲的老人都是從非常艱苦的生活環境中走過來的一群人，剛剛過上了較好的生活。根據我在臨床的觀察以及我讀的相關文獻，他們絕大多數跟西方的個人主義病人很不一樣的。他們一方面求生欲望非常強烈的，另一方面又帶有儒家文化的家庭主義、關系主義非常強的特點，那就是我不要給子女添麻煩。這實際上正是好多人從心底里反對現在把主動安樂死合法化的一個主要考慮。如果主動自愿安樂死合法化，那么在我們這樣一個視對方為重、視子女為重的儒家家庭倫理的氛圍下，不少老人就會很容易產生一種心理定式，那就是既然安樂死已經合法，已經合理了，我已經是不治之癥、臨終狀態，那我就應該趕快要求安樂死，趕快給子女減輕家庭負擔甚至減輕社會負擔，一死百了。因為我們的立法功能，實際上同時還起著一種教育功能。

當然，我不能排除確有少數父母要求安樂死并非出于這樣的心態，而是完全“理性的”“自由的”“自主的”決定。所以，在一個系統的理論層次上，我應對不了陸丁兄的挑戰。但我想，聯系我們的臨床實踐的具體情況，通過比較家庭主義與個人主義決策模式，我們還是可以呈現前者的溫暖性和合理性。我記得蘇格拉底好像說過，最終的哲學智慧其實就是常識智慧。但這種常識智慧，又取決于是哪一種文化的常識智慧。是不是有一位存在主義哲學家說過：其實每個人生下來已經是你最大的不幸，所以你這一生的最大意義就是尋求死亡以及決定何時自殺。我相信儒家的倫理學一定跟這樣的信念大異其趣，因為家人給了我們生活的意義，而這種意義勢必體現在共同決策之中。

方旭東：范老師把我和陸丁已經判為“差點倫理學”的這一類，所以我剛才就努力地在想，我們這個“差一點”到底差在哪里，但現在還沒想清楚。實際上剛才范老師講溫暖，比如說年邁的父母親，他主動請求安樂死的一個可能的原因，是出于照顧，為子女著想。如果這是真的，那么作為父母，作為老人，這難道不是他們的一種美德？這就好比說，當丈夫為了妻子能夠嘗試各種可能的治療方案，可以把家中僅有的房子都賣了。當我們在感動這個丈夫的時候，覺得他體現了一種愛，體現了一種美德。為什么父母親同樣有一種舍己，來照顧自己的下一代的時候，這種美德我們不能接受呢？又好像不能成全這種美德，是不是在這里面有某種內在的不融洽。我就是在這一點上沒想明白，可能差就差這么一點。

陸丁：我“自證其罪”。如果我來反省我的想法，我覺得范老師有一點說對了，就是我的理論興趣大過倫理興趣。我如果做倫理學，那我可能關心倫理學理論勝過關心具體的人得到福祉。雖然我可以在理論中給他一個福祉，或者說承諾一個扶持，但是我可能，確實沒有那么感興趣，一個具體的人是怎么得到具體的福祉。這個是沒辦法否認的。只能說這里有一點可以原諒的地方。就是因為倫理學我覺得有個前提，就是大家或者至少足夠多的人是有基本的善念。這個基本的善念，就是所謂的“對別人好”，“我希望別人能夠變得更好”。我的興趣是對這個“基本善念”做“澄清”。就是說，雖然這話已經是這么說了，到底怎么算是好，怎么才算是將這個家庭變成一個更好的家庭，或者幸福得到實現，或者患者的福祉得到實現。什么意義上我們做什么樣的決策，讓誰去做決策，什么樣的程序。我們要怎樣去要求這個角色，才能夠使這個家庭以及這個患者變成一個更好的人，哪怕你不關心他怎么治病，只關心他成為一個更好的人?？梢钥吹剑@些初看上去屬于“理論”或者“概念澄清”的問題，其實不過是實踐問題的具體化。確實，我承認理論興趣和實踐興趣確實差別很大，而我自己也確實屬于那種更關心理論問題的哲學家。但是我不覺得我的興趣跟實踐是完全無關系的。從我個人的興趣出發，我其實也希望能聽到一個論證來告訴我說，為什么在某些特定的情況下，或者，至少在某些特定的情況下，關心這種所謂的理論或者是標準問題，一定會導致我們在實踐中產生某種惡?；蛘撸催^來看，我們在什么意義上，以及會在什么時候，需要遏制這樣一個沖突。……我這么問，并不是質疑地問，而確實是因為我自己沒有想明白。所以，確實，我承認，我不是個ethical的人。

鄧蕊：剛才陸丁老師希望看到一些理論的證據，確實不管是倫理學還是哲學，講究的就是一個辯護論證，不管從正的方面去辯護，還是反著去辯護，我們不能論斷說就得這么做。我們的結論是說以家庭為本位，范老師500多頁的書，它里面就全是論證，全是理論論證，它有來自儒家豐富的理論資源來證明怎么樣做才是家庭本位目標的，整本書正是用一個又一個的例子，不管是臨床醫療決策、器官移植、人體冷凍術還是換頭術，通過一個個例子來論證儒家對于這些事情的觀念。理論論證非常重要，這本書里已經有特別豐富的理論論證，也正是這剛才陸丁老師說的“十分周全”的論證。我為什么會17年跟隨范老師的研究路徑，就是我深深被范老師特別周全的學術方法和論證方法所吸引。從實踐上來看，我可能也不是特別贊成里面的某種觀點，但是他的論證已經把我說服了。我覺得論證特別重要。范老師的論證如果不能說是密不透風，那也一定是特別周全的。我2007年在北京大學醫學部參加教育部臨床醫學人文師資培訓班，第一次認識范老師。范老師是我們班的授課老師，那個班上的很多學生，都成為范老師忠實的追隨者一直到現在。剛才范老師說創建了“建構中國生命倫理學”學術研討會。這個會是一年一屆，今年是第18屆了。我在山西太原承辦過一次，我從2009年在香港的第四屆開始參加，后來幾乎每一屆都參加?？偠灾?，理論論證在書里面都有。       

陸?。?/strong>我有一個好奇，如果器官移植失敗的話，會有患者要求把移植的器官拿走再去火化的么？

鄧蕊：這幾乎是在現實中沒有可能性，因為器官移植是多盲的，捐獻者的家人并不知道器官捐獻給了什么人。

陸丁：但是患者肯定知道，就我的意思是，比如說A做了一個器官移植，他得到了B的器官，然后如果手術失敗的話，A就去世了，然后這個時候A的家屬有沒有說火化的時候不想要這個器官比如心臟。因為知道心臟不是A的。您遇到過這個情況么？

鄧蕊：這個我不知道，會不會把這個外來的心臟取出來，我還真沒有了解過。

方旭東：我還是想追問一下范老師，你是基于什么考慮覺得有一個中國的生命倫理學。

范瑞平：旭東兄確實非常尖銳，抓住不放。我想先回應你剛才提到的問題：如果父母真的有強烈的安樂死愿望，這個愿望可以很符合他們的美德，子女為什么不接受呢？大家知道有一本書，叫做《中國文化要義》，是當代新儒家梁漱溟先生的著作，他說受儒家影響的中國倫理的一個最大特點，就是在基本關系中一方以對方為重：例如父母以子女為重，子女以父母為重，甚至“眼里只見對方不見自己”。因為我們每個人都很容易自私自利，更多關注自己的利益，所以儒家的這種道德召喚不但是溫暖的，而且是重要的。儒家認為，在這些最重要的人際關系中，你有潛能使你不一樣，你可以更多地考慮對方，而不是更多地考慮自己，這樣才能更接近真正的天理天道，更具有美德。旭東兄認為，丈夫為了妻子的利益能夠嘗試各種可能的治療方案，可以把家中僅有的房子都賣了，這是儒家美德；同樣，子女為了父母的利益也可以接受其主動安樂死的要求，也應該是儒家美德。但問題在于，主動安樂死不符合父母的真正利益。陸丁兄認為，儒家需要給出“利益”（或“善”）的定義，從而能夠告訴我們究竟什么才是病人的“好”，推出怎么做才符合病人的利益？其實儒家是有說明的，如《尚書·洪范》中講的“五?！保ā皦邸薄案弧薄翱祵帯薄柏玫隆薄翱冀K命”），就是個人的利益或福祉所在。但是，它們需要在具體情況下得到綜合平衡，特別是當它們不可能全都得到滿足甚至它們之間發生相互沖突時，怎么辦？這樣一來，就無法滿足陸丁兄和旭東兄的理論追求，因為儒家可能又回到了鄧蕊的“例證倫理學”或“敘事倫理學”，而不是他們想要的系統的（演繹的？）理論倫理學。因此，在我看來，他們的倫理學是“差一點的”——因過分追求理論智慧而差了實踐智慧。

方旭東：大家可能感覺得到我們四個人分成兩撥，恰恰表現了一種爭鳴。就我個人來講，這本書他處理的問題特別多，是他幾十年研究之功?？偣灿?1章，好多章都是單篇論文。21章處理的就是21個議題，涵蓋面非常廣。而且我覺得范老師這些論文還有一個很強的特點。有非常強的英文學術規范，會有非常詳細的先前研究的介紹。其實很多文章就是在對既有觀點的討論，所以我覺得這本書對生命倫理學，或者說醫學倫理學感興趣的人，是非常好的讀物。范老師的書的好處就在于，他建立在對同時代其他學者觀點討論的意義上。就我所知，雖然我們今天好像對范老師的觀點提出一些質疑和商榷，包括我們之前一整天研討會進行討論。這其實恰恰是范老師歡迎的，甚至他還覺得學者們批評討論的力度不夠。所以今天的活動之后，我相信肯定還會有關心這些議題的讀者和倫理學界的同行，如果對于這二十一個議題進行推進的話，范老師的書是很好的討論的問題。

范瑞平：這本書本身就像旭東兄總結的，其實是一個探索的開始，而不是結果。客觀地說，相對于西方哲學界倫理學界，我們的哲學界和倫理學界對這些問題的探討十分不足。但是有一點，確實很重要，那就是我們所探討的這些重要問題，其重要性不只是在于理論上、更在于實踐上，因為它們跟我們每個人、每個家庭的生活及未來息息相關?？傮w上，在這一整天的學術討論中，杰出的學者們向我提出了尖銳的批評意見。但在這個讀書會上，我理解三位嘉賓在方旭東先生引導之下，其實也是在幫助東方出版中心來讓大家認識到這些問題的重要性，讓大家認識到這種書的出版跟我們的生活、跟我們現實、未來及公共政策制定具有極大的相關性。他們三位都表現得非常客氣，做了引導性發言。其實包括鄧蕊在內，我們的學術爭論也是不少的。這樣一種討論的好處，是對這些問題研究不是特別熟悉的讀者們有所提示，成為一個有用的引導。大家如果有興趣讀這本書、或者其中某些章節的話，歡迎和幾位老師以及我本人聯系，進行進一步的探討，也將是對我們的學術探索的支持。謝謝！

劉佩英：今天的讀書會非常精彩。提問很有針對性，回答也非常深刻又有趣。我對書的內容也稍微有點熟悉。但是在這方面其實平時了解不夠多，理解得也很膚淺。今天在幾位老師的引導之下，確實讓我對醫療倫理學、生命倫理學和儒家思想等，包括中西方對比的思想，更加有一種切膚的感受。像鄧老師和陸老師舉了很多的例子，包括自己的例子，實在是太好了。這本書其實還有更多的話題，今天可能討論更多的是安樂死或者臨終關懷方面的道德理念以及實踐做法的一些探討。這個書除了家庭的決策、親人的關懷和溫暖倫理，還有很多整個醫療界倫理技術的探討，包括基因治療、性愛機器人等等。我發現里面的內容還是非常寬泛而廣闊的，并且是每一個話題都值得像我們今天這樣至少花兩個小時來探討。今天也想代表我們在座的各位，再一次感謝四位嘉賓給我們帶來是特別精彩的分享。我們今天第四期東方讀書會活動就到此結束，謝謝大家。