在今年的醫保基金飛行檢查工作中，國家醫保局強化大數據監管模型運用，提前通過大數據模型篩查發現可疑問題線索。在5月遼寧省飛檢啟動會上，直接指定遼寧省沈陽林濟中醫院、遼寧省金城原種場職工醫院作為被檢機構，經查，兩家醫院涉嫌存在欺詐騙保問題。具體情況如下：

沈陽林濟中醫院

一、沈陽林濟中醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，初步發現違反診療規范過度醫療、超標準收費等違法違規問題，涉及醫藥費用166.2萬元。另外，還發現涉嫌欺詐騙保問題。一是涉嫌偽造病歷文書。該院多份病歷同一醫師簽名差異大，與“簽名印章圖樣”不符。遼寧省健康產業集團鐵煤總醫院中醫科醫師曹磊已取消在該院的多點執業備案，但醫院仍出現大量該醫師簽名的病歷。二是涉嫌偽造CT檢查報告。檢查發現，該院影像科醫師信鐵為多點執業，其在第一執業點“法庫縣中心醫院”工作期間，沈陽林濟中醫院仍有信鐵簽名的CT檢查報告，但該院并無醫學影像遠程閱片系統。該院還存在拍“空片”（即影像圖像里僅有放射床或頭枕，并無人體）、影像報告與拍攝部位不符（如報告為胸部，影像為腿部）等情況。三是疑似虛構醫藥服務項目。檢查發現，同一時期內，該院進出理療室開展針灸、中醫定向透藥治療的人次數，遠低于上傳醫保申請結算這些治療項目的人次數。

沈陽林濟中醫院2022年拍攝的CT“空片”圖片

遼寧省金城原種場職工醫院

二、遼寧省金城原種場職工醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，發現過度診療以及藥品耗材無進銷存臺賬、出入庫管理混亂等問題。另外，通過數據線索延伸檢查發現涉嫌欺詐騙保問題。一是疑似偽造CT檢查報告、虛構CT檢查項目。檢查發現，該院放射科醫師離職后，醫院仍以該醫師名義出具CT檢查報告，且醫院CT收費數量大于實際開展CT檢查項目數量，多名患者已收取CT費用、但病歷中缺失CT檢查報告。二是疑似虛構檢驗項目。現場檢查發現，該院檢驗科多份檢驗試劑過期、檢驗儀器故障、甚至檢驗醫師未出勤，仍有檢驗報告出具。醫院無法解釋如何用已故障的檢驗儀器和已過期的檢驗試劑，在檢驗醫師未出勤的情況下“完美”出具檢驗報告。該院還存在通過患者車接車送、免費住院、包吃包住，給介紹患者住院的本院職工提成、給患者按住院費用一定比例返現等方式誘導住院的情況。

目前，國家醫保局已指導飛行檢查組將上述問題移交屬地醫保部門處理，并將緊盯后續處置，堅持較真碰硬，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴厲打擊。目前，沈陽市、錦州市醫保部門已暫停相關醫院醫保支付，并就相關線索展開后續檢查，同時將問題線索移交公安機關處理。

在大數據面前，所有的不法行為都將永遠存檔。任何欺詐騙保行為都將無所遁形。國家醫保局將密切關注當地后續處理情況，及時匯總各地飛檢發現問題和后續處理結果，對處理不力的事項進行督辦，對處理不力的地方醫保部門進行約談。法網恢恢、疏而不漏。對任何形式的欺詐騙保行為，國家醫保局將始終保持“零容忍”態度，嚴厲打擊！任何人侵蝕人民群眾的“看病錢”“救命錢”，終將被繩之以法！