年初，國家醫保局就新發布的“長期照護師國家職業標準”答問時談到，“長期照護師是國家醫保局為穩步推進長期護理保險制度建設，在人力資源和社會保障部支持下新設置的一個職業工種”。

對于我們這個快速老齡化的社會來說，新規的出爐無疑是個好消息。長期以來，我國養老事業面臨的一大難題是——高素質專業一線照護人員的短缺。事實上，這不僅僅是中國的問題，在全球范圍內，專業照護人員的短缺已成為滿足日益增長的存在生理或認知障礙老年群體照護需求的最緊迫問題之一。

“照護”與“護理”

不過，在解決這個問題之前，首先應該厘清“長期照護”與“長期護理”的區別。坦率地說，就筆者目前所見，中文語境下的政策性文件、學術作品、新聞報道及相關討論，一直在混用這兩個概念。而這種混用有可能存在很大的風險。

根據《現代漢語詞典》，“護理”一詞指的是“配合醫生治療，觀察和了解病人的病情，并照料病人的起居飲食”。顯而易見，“護理”針對的是“病人”。在探討養老機制的語境下，如果以“長期護理”來指代Long-Term Care（LTC），很可能將我國的養老事業引向一個不可取甚至是有害的方向——即將“老人”等同于“病人”，進而導致照護過度醫療化。

如果不是“護理”，LTC到底是什么呢？

根據世界衛生組織（WHO）的定義，Long-Term Care指：

?一系列廣泛的個人、社會和醫療服務與支持，確保那些已經患有或可能患有嚴重的身心功能障礙者能夠維持基本的功能能力水平，維持他們的基本權利和人格尊嚴。

? 由家庭成員、朋友或其他社區成員（也可稱為非正式照護者）或專業照護人員（也可稱為正式照護者，如照護師）在較長時期內提供的服務。

? 正式的長期照護旨在預防、減少或緩解人體機能衰退，它可以在不同的場合被提供，包括居家照護、社區照護、機構照護和醫院照護等類型。

這一定義與世衛組織對“健康老齡化”（Healthy Ageing）的目標相一致，旨在“發展和維持老年人幸福生活所需要的各項功能，包括滿足基本需求的能力，學習、成長和做決定的能力，移動的能力，建立和維護人際關系的能力，以及為社會做貢獻的能力等”。

不論Long-Term Care還是Healthy Ageing，都強調“幸福感”——通過適當的照顧，維持老年人的功能性能力，使他們作為社會的成員不失尊嚴地生活。

那什么是適當的照顧呢？醫療護理，例如生命體征監測、藥物管理和康復服務等，當然很重要，尤其對那些有著嚴重身心功能障礙的老人來說。但僅僅醫療護理是不夠的，一個人如果整天關在病房里，那么他/她吃再好的藥打再貴的針，也與“幸福”無緣。真正撐起一個人的存在感的，永遠是個人化及社會性的服務。換句話說，Long-Term Care和Healthy Ageing都絕非簡單的醫學概念。

在養老政策體系較為成熟的國家和地區，Long-Term Care通常被稱為“社會照護”（Social Care）。筆者認為，較之醫學上的護理概念，“照護”二字與上述關于應對老齡化社會的國際共識更為契合，也因此Long-Term Care翻譯為“長期照護”更為準確。

王奶奶的幸福生活

不妨舉例說明：

75歲的王奶奶，因中風導致身體右側癱瘓及語言系統障礙。隨后她接受醫療救治，并進行了包括物理治療、言語治療在內的后續醫療護理和康復治療。這些臨床支持無疑十分重要，通過治療，王奶奶的身體技能逐步恢復，重拾起生活的基礎。

但更重要的是，怎樣在這基礎上重拾生活本身。

為了讓王奶奶盡快適應中風后的身體狀況，照護者將一系列個人化的照護策略整合到康復計劃之中。比如，王奶奶擅長廚藝，中風前每天都做飯。中風后，家里的廚房進行了改造，主要是降低灶臺，這樣王奶奶出院后，在老伴或照護師的協助下，照樣可以每天做飯。對于王奶奶這樣的康復老人來說，能夠盡最大可能獨立完成衣食起居等日常活動，不僅是“活著”的證明，還是“活下去”的動力，是體驗自我價值和個人尊嚴的根本。

這套由照護師、社工和康復專家共同打造的照護方案，不僅為王奶奶提供身體上的幫助，還提供情感上的支持。除了身體基礎護理和家政服務，照護師的日常工作還包括傾聽——耐心傾聽王奶奶的恐懼、沮喪與期望，逐漸建立起親人般的信任關系。此外，方案還安排了親友拜訪日程，讓王奶奶能夠參與到人際交往中來。照護師發現王奶奶喜歡編織，便在每周四陪她參加社區舉辦的編織和手工作坊活動。在那里，王奶奶與有共同愛好的鄰居們一起編織，聊天，回憶往事；自我認知和歸屬感大為提高。

王奶奶接受的全方位服務和支持，可以說是長期照護的一個理想范例。這里的“照護”以個體為中心，同時又是綜合全面的，將個人照料、社會照顧與醫療護理很好地融為一體。值得一提的是，自老人出院回家后，照護方案的關注點就更多地放在非醫療的方面，強調社區和家庭提供的個人照料和社會照顧，旨在長遠地提高老人的居家生活質量。

這也是我主張把Long-Term Care譯作“長期照護”的原因：照護涵蓋了個人照料、社會照顧以及醫療護理，并且“照”在“護”之前，突顯了個人照料和社會照顧的重要性。事實上，世衛組織除了最初一次把LTC的“care”譯作“照顧”，此后所有的中文報告都寫作“照護”。

照護醫療化與社會性死亡

養老不等于治病，“照護”包括但不限于“護理”。如果把“care”簡單理解成護理，并在此基礎上制訂養老政策，勢必帶來照護過度醫療化的風險。現代社會存在這樣一種傾向，即將生老病死疾病化，然后通過治療解決之。

在2007年出版的《社會醫療化：論人類境況如何轉為可治之癥》一書中，美國社會學家彼得·康拉德（Peter Conrad）詳細記錄并分析了那些曾被視為生命常態的現象，如出生、矮小、肥胖、更年期、社交焦慮等等，是怎樣逐漸被歸類為醫學疾病的。而這些狀況一旦被理解為“癥狀”，又會潛移默化地改變人們的殘障觀，進而強調通過醫學治療和管理來解決問題，回歸“正常”。康拉德把這稱為“醫學模式”（medical model）的殘障觀。

與“醫學模式”形成對照的是，“社會模式”（social model）的殘障觀。后者認為，雖然個體因身體、心理或智力上的差異而導致身體功能有所差別，但這些差異并不必然導致殘障——只要社會充分考慮并包容弱勢個體的需求，他們完全有可能作為社會的一員正常地生活。康拉德指出，很多時候，殘障人士之所以殘障，是由于他們所處社會上那種歧視性的資源分配和排斥性的態度。

這里不妨再次以王奶奶為例。由于中風后右側癱瘓，王奶奶無法爬樓梯。怎么解決這個問題呢？“醫學模式”主要關注身體能力的恢復，比如怎么才能讓王奶奶像中風前那樣爬樓梯。“社會模式”則更注重對王奶奶所處的物理和社會環境的調整，以便適應她的要求，比如安裝寬門、無障礙坡道電梯，在必要時提供專業照護者協助輪椅使用，同時進行公眾教育以減少對輪椅使用的偏見，等等。這樣一來，王奶奶即使無法擺脫輪椅，卻不會產生太多的殘障感，因為樓梯對她來說已經不構成什么功能障礙。

換言之，殘障不是絕對的，很多時候，它只是一個相對的概念。

照護的“醫療化”意味著，被照護者的身體被置于核心地位，導致醫療護理成為照護服務的主要內容，而社會照護則居于次要甚至被忽略的位置。換句話說，接受照護的老人被簡化為一具身體，而非一個擁有廣泛的多樣化需求的完整個體——這些需求不僅限于身體層面，更包括社會、心理和精神等多方面的需求。

作為社會的一員，我們有著多重的社會身份。比如王奶奶，她不僅是中風患者，同時還是一位妻子、母親、祖母、料理和編織愛好者。盡管中風讓她無法用雙腿走路，但她仍然保持著相當程度的獨立性，只要給予適當的支持，她依然能夠為自己和所愛的人烹飪美食、編織毛衣。然而，在一個過度醫療化的照護方案中，她將被自動剝除“患者”以外的其他身份，在接受護理的同時，被隔離于正常的家庭和社區生活之外，感覺被拋棄，同時又拖累了家人，最終“社會性死亡”（Social Death）。

照護的醫療化必然導致個體社會性的喪失，而一個建立在“照護醫療化”理念之上的長期護理系統必然出現結構性的失衡——存在生理和/或認知障礙的老人，不論程度如何，統統被（主要）視為一具需要治療和管理的不健全的“身體”，至于他/她是否感到沮喪和孤獨，則是次要的，可以被忽略的。在這種情況下，被照護者的身體或許得以挽救，但他們卻不再被視為完整的人類存在，實質上被剝奪了原有的身份和社會角色。

從實踐層面來看，照護的醫療化還可能引發老人的真實需求與照護服務之間的嚴重錯位。比如醫生可能會給一個因社交孤立而抑郁的老人開具處方藥物，而不會考慮導致這種狀況的社會根源。再比如另一位備受吞咽困難困擾的老人，醫生可能不會嘗試其他的康復方案，而迅速給老人進行鼻飼。老人們的日常生活被身體康復、身體護理、生命體征監測和藥物計劃所裹挾，談不上幸福感，以致許多人都有“活夠了”的感慨。

中國的長期照護保險

2013年，青島市率先試點長期照護保險（Long-term Care Insurance），當時使用的術語是“長期護理險”。到2020年，全國范圍內共有49個城市實施了長照保險，其中一些城市使用“長期照護”這個術語，但大多數還是用“長期護理”。

這些保險所涵蓋的服務內容高度類似，通常包括臨床護理和貼身護理，沒有包括家政服務，更沒有考慮社會照護。服務的重點放在身體護理上，與老人在醫院環境中接受的護理大同小異——所不同的只是，這些試點城市試圖將護理環境從醫院和其他機構中“移植”到家里。換句話說，接受護理的老人多少仍被視為患者，而不是有著多重社會身份、多維度需求的人類。

回到文章的開頭。盡管醫保局在答問中混合使用了“長期照護”和“長期護理”兩個概念，但新發布的“國家職業標準”明確以“照護師”而非“護理師”稱呼這一職業。根據新規，中級和高級照護師必須具備向服務對象提供“心理照護”的技能。

“國家職業標準”的出爐當然值得贊賞，但還遠遠不夠。我們必須全面且清晰地認識到“照護”與“護理”之間的區別。未來二三十年，我國將面臨人口的急劇老齡化，構建一套符合國情的長期照護體系勢在必行。但我們需要什么樣的長期照護體系呢，僅僅是單純的量體溫換藥清潔進食嗎？護理總是以“康復”為名，但正如彼得·康拉德所說，在很多情況下卻異化成了“一種新型的懲罰和社會控制”。

智利作家伊莎貝爾·阿連德（Isabel Allende）在離世不久前向女兒說：“死亡并不存在，女兒。只有當我們忘記他們時，人們才會真正逝去。”這個世界上有太多的老人還沒死去，卻早已被遺忘。我們需要一個完善的長期照護體系，來避免這個長壽時代滑向社死時代。

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羅寶珍，系昆山杜克大學全球健康教授、當代中國研究中心聯合主任。