撰稿：焦海寧 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科

     “我月經(jīng)滴滴噠噠都半個(gè)月了，怎么回事啊？”

       41歲的李女士本來(lái)月經(jīng)一直很正常，最近不知為啥，月經(jīng)開(kāi)始滴滴噠噠，本來(lái)覺(jué)得自己大概快更年期了，想隨他去了，可是大半個(gè)月了，出血現(xiàn)象仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，都有點(diǎn)頭暈了。李女士趕快去醫(yī)院婦科門診就診。醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)了她的癥狀，進(jìn)行了血常規(guī)檢查提示是貧血 86g/L,同時(shí)進(jìn)行婦科超聲，最后考慮為宮腔占位，子宮內(nèi)膜息肉可能。

      李女士對(duì)此十分焦慮：“醫(yī)生，我怎么長(zhǎng)息肉？那我該怎么辦呢？

       今天結(jié)合《子宮內(nèi)膜息肉診治中國(guó)專家共識(shí)》我們大家一起談?wù)勛訉m內(nèi)膜息肉。

--何為子宮內(nèi)膜息肉？

    子宮內(nèi)膜息肉是局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)，被覆上皮并突出于周圍子宮內(nèi)膜的良性增生性病變。從育齡期至絕經(jīng)后均可發(fā)病，就像子宮內(nèi)膜長(zhǎng)出的一個(gè)個(gè)“肉疙瘩”，主要是因?yàn)榕泽w內(nèi)的激素平衡失調(diào)引起的，通俗點(diǎn)就是土地（子宮內(nèi)膜）營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，局部就會(huì)長(zhǎng)出一個(gè)個(gè)“小土墩”（內(nèi)膜息肉）?？煞譃榉枪δ苄韵⑷?、功能性息肉、腺肌瘤樣息肉、他莫昔芬相關(guān)性息肉、絕經(jīng)后息肉、子宮內(nèi)膜-子宮頸管內(nèi)膜息肉（也稱為混合性息肉）。長(zhǎng)期有婦科炎癥、肥胖、罹患糖尿病或高血壓等情況均為高危因素。

--子宮內(nèi)膜息肉對(duì)身體有什么影響？

1.      月經(jīng)異常：育齡女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血。

2.      流產(chǎn)：息肉會(huì)影響受精卵著床，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率可高達(dá)15%～50%。

3.      不孕：子宮內(nèi)膜息肉可通過(guò)機(jī)械性阻塞、子宮內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性降低等機(jī)制導(dǎo)致不孕。

4.      腹痛或陰道流液：少部分子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為盆腔痛和陰道流液，可能與子宮內(nèi)膜息肉刺激子宮收縮有關(guān)。

      有相當(dāng)比例的患者并沒(méi)有任何癥狀，僅僅是在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。因此在處理上，有無(wú)癥狀也是處理需要考慮的重要因素之一。

-- 怎么診斷子宮內(nèi)膜息肉？

    主診醫(yī)生可以通過(guò)詢問(wèn)換著病史，根據(jù)患者臨床信息包括：臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查如B超等進(jìn)行診斷。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除行病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。

-- 怎么治療子宮內(nèi)膜息肉？

    子宮內(nèi)膜息肉的治療需要結(jié)合患者年齡、生育需求等后綜合考慮。

藥物治療可用于育齡婦女術(shù)前治療，或患者息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，但若存在惡變高危因素的患者仍需手術(shù)排除息肉惡變。常用藥物包括孕激素類藥物、口服避孕藥。

1、絕經(jīng)后女性建議積極手術(shù)。

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉自然消退的可能性較低，且不能除外惡變風(fēng)險(xiǎn)，宮腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單、成本低，風(fēng)險(xiǎn)小，積極手術(shù)治療更合理，能進(jìn)一步降低臨床風(fēng)險(xiǎn)。

如果通過(guò)組織活檢病理證實(shí)為無(wú)息肉惡變高危因素或確實(shí)存在手術(shù)麻醉禁忌證不適合手術(shù)時(shí)，需要在充分知情同意后嚴(yán)密隨訪。

2、育齡女性

1)      有要求生育的不孕女性或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性：如無(wú)禁忌，應(yīng)積極手術(shù)，對(duì)其不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)評(píng)估子宮內(nèi)膜息肉對(duì)其不孕的影響。

2)      超聲提示子宮內(nèi)膜息肉大小 > 1 cm ，有異常子宮出血等癥狀 ，有惡變高危因素（如合并有代謝異常、乳腺癌內(nèi)分泌治療中等）：建議綜合評(píng)估后積極手術(shù)治療，考慮手術(shù)治療，一般為宮腔鏡手術(shù)。

3)      超聲提示息肉大小 < 1 cm，且無(wú)癥狀，無(wú)不孕癥，無(wú)惡變高危因素：因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉有自行消退的可能。建議 3～6 月復(fù)查超聲，若病情穩(wěn)定，可每年復(fù)查一次。如息肉增大或出現(xiàn)癥狀則進(jìn)一步治療。

--我不想手術(shù)可以嗎，子宮內(nèi)膜息肉一定要手術(shù)嗎？

   對(duì)于期待治療無(wú)效，或不愿接受手術(shù)的單發(fā)、直徑小于1cm的子宮內(nèi)膜息肉，可以考慮使用藥物保守治療。

1.      左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS） 可使宮腔內(nèi)形成高孕激素的環(huán)境，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮；使已形成的息肉消退，減少月經(jīng)出血量，預(yù)防惡變。但LNG-IUS最廣泛的用途是宮腔鏡手術(shù)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于暫不愿手術(shù)的患者，可以考慮使用LNG-IUS保守治療。若經(jīng)3個(gè)月LNG-IUS治療后，息肉大小無(wú)變化，癥狀無(wú)緩解，可考慮手術(shù)。

2.      孕激素 ：口服孕激素在子宮內(nèi)膜局部的藥物濃度不如LNG-IUS高，可考慮用于不愿意使用LNG-IUS的小息肉患者。

3.      復(fù)方口服避孕藥物 （COC）：可以應(yīng)用于促使體積較小的息肉縮小或消退，息肉的形狀會(huì)影響口服避孕藥治療的反應(yīng)，在給予COC 2~5個(gè)月后，無(wú)蒂息肉的消退率為76%，有蒂息肉的消退率為44%，無(wú)蒂息肉比有蒂息肉對(duì)COC治療的敏感度更高。

4.      中藥或中成藥： 主要是通過(guò)活血化瘀、祛瘀止痛，緩解子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床癥狀?？勺鳛檩o助治療，但臨床缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，

-- 如何預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)？

    子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素包括息肉本身因素（多發(fā)息肉、息肉直徑≥2cm等）及非息肉因素（反復(fù)陰道炎癥、子宮頸炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等）。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)首先治療與息肉復(fù)發(fā)有關(guān)的其他疾病，使用孕激素類藥物、口服避孕藥、GnRH-a等對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)有一定作用。對(duì)于術(shù)后近期無(wú)生育要求的患者，建議術(shù)后藥物治療預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，首選LNG-IUS。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率低，不建議藥物治療，可定期進(jìn)行超聲檢查。

     預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉，還要保持健康的生活習(xí)慣，吃得均衡、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)期使用含雌激素的藥物和“補(bǔ)品”，定期做婦科體檢，及時(shí)處理好各種婦科問(wèn)題。如果有內(nèi)分泌紊亂等疾病，一定要及時(shí)就醫(yī)檢查。

    李女士隨后聽(tīng)從了醫(yī)生的建議，即刻住院行宮腔鏡下宮腔占位切除+診刮術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜息肉。

   術(shù)后予以地屈孕酮口服預(yù)防復(fù)發(fā)，予以鐵劑升血紅蛋白。李女士3個(gè)月后來(lái)門診復(fù)查，婦科超聲無(wú)殊，血色素也正常了，面色紅潤(rùn)有光澤，整個(gè)人神采奕奕。