有患者朋友確診腫瘤轉移到腹腔，腹部疼痛很厲害，整晚整晚地無法入眠。

到醫院就診，醫生給開了羥考酮緩釋片，囑咐每12小時吃一粒，然后根據疼痛情況，調整服用的劑量。可是，效果有一點，但不能完全控制疼痛。

百思不得其解，也不敢自己再不斷增加藥物的劑量，于是來門診咨詢我：徐醫生，這個疼痛為什么這么厲害呢？我都已經吃到羥考酮緩釋片了。都說這是強阿片類的止痛藥，屬于最強的治療癌痛的藥物了，為什么還是控制不住呢？有沒有其它藥物可以幫助止痛？還有沒有好的治療手段呢？手術行不行呀？聽說還有一種方式，就是怎么其他病友的疼痛吃上藥很快就好了，我的就不行呢？

這里，就要提到我們難治性癌痛中的幾種特殊類型的疼痛：神經病理性癌痛、腫瘤相關難治性內臟痛和骨轉移痛。

神經病理性癌痛，指的是中樞神經系統和周圍神經系統原發性疾病或功能障礙而引起的疼痛綜合征。既然是綜合征，也就提示它屬于一個包含多種類型疼痛的臨床群體，它的發病機制相當復雜，所以不是輕易就能夠被控制的。

骨轉移癌痛是指腫瘤轉移到骨所引起的疼痛。機制也很復雜，目前學界認為發生的機制有以下幾個方面：

① 當腫瘤持續增長時，分布在骨髓內的感覺神經纖維受到腫瘤的不斷壓迫和破壞，可能會引起神經源性痛。這個也屬于神經病理性癌痛的一部分，所以不同的癌痛在機制方面有交叉重疊的情況，這給我們的癌痛治療帶來了更多的復雜性。

② 腫瘤細胞會釋放前列腺素和內皮因子等，腫瘤局部微環境中的巨噬細胞產生的腫瘤壞死因子和腫瘤內皮因子等，這些傷害感受性相關的細胞因子和激素分泌，有可能激活位于骨髓內的傷害感受器，引起疼痛信息傳入神經興奮，從而產生痛感。

③ 腫瘤骨轉移離不開破骨細胞的作用，而破骨細胞在局部酸性微環境下有可能會引起骨再吸收，使在骨內的感覺神經酸性離子通道和辣椒素受體表達，從而引起痛覺過敏。

④ 還有一種不能忽視的情況，就是骨破壞持續發生，骨骼機械強度下降出現病理性骨折，引起活動性疼痛。

可見，骨轉移痛也和神經痛有非常密切的關系哦！

咱們以神經病理性疼痛來舉例，首先就是需要明確診斷。

只有明確診斷的情況下，咱們才能更清晰地認識這個疾病，和給予針對性的治療。

但是，非常遺憾，目前神經病理性疼痛缺乏統一的診斷標準。

大多數情況下，我們需要充分了解患者的病史，了解患者的具體癥狀，做全面的體檢和相關的輔助檢查，比如CT，磁共振，超聲等，然后再分析患者疼痛的性質。

神經病理性疼痛可能表現為：觸痛，放電樣疼痛，針刺樣疼痛，麻木感，燒灼感等。

摘自Yoon SY and Oh J. Neuropathic cancer pain，2018

同樣以神經病理性疼痛來舉例，國外的評估問卷主要收集以下問題：

1.     自發性疼痛的嚴重程度

2.     疼痛發作的嚴重程度

3.     引起疼痛的誘因

4.     異常感覺的嚴重程度

僅僅從這些問題來看，幾乎都是主觀性的判斷資料，和推測的原因，沒有精確的信息，診斷和評估的難度可見一斑。

對于難治性的癌痛來說：

1）常用的治療藥物主要是阿片類藥物，比如前面提到的患者所使用的羥考酮緩釋片，也可以在強阿片類藥物的基礎上，加用抗驚厥的藥物和/或抗抑郁的藥物。

2）如果考慮是神經受壓迫引起的疼痛，也可以加上減壓治療，常用的包括甘露醇，和糖皮質激素藥物。雖然減壓治療是姑息性的，但對部分患者的疼痛治療效果還是不錯的。

3）當然，最重要的是病因治療，也就是控制咱們的惡性腫瘤病灶，畢竟大多數疼痛是腫瘤直接或者間接導致的，如果腫瘤能夠縮小，疼痛也就能夠明顯減輕了。

病因治療可以選擇的包括放療、化療、靶向治療和免疫治療，也可以使用微創介入治療、放射粒子植入等。如果是骨折的疼痛，也可以嘗試骨水泥等的局部手術治療。

但是值得注意的是，癌痛的治療，不是像我們點菜一樣，簡單地選擇自己希望的藥物或者手術治療措施。每一種治療手段的取舍都是要經過綜合的評估和考量的，不是簡單的加或者減。每一項措施都有其獨特的禁忌癥和適應癥。

4）我們還可以采用其它的藥物來幫助加強止痛的療效，同時也是結合疼痛病因的復雜性和多樣性，采用多種不同機制藥物聯合的模式，增強治療的效果，減輕單一藥物的毒副反應。

藥物治療

藥物治療是神經病理性疼痛治療的一個方面，我們還有很多其它的治療方法和模式，可以加強或者協助疼痛的治療。

輔助藥物治療

目前臨床上常常用到的輔助治療藥物包括以下幾類：

① 三環類抗抑郁藥：比如阿米替林，從小劑量開始使用，如果能夠耐受，可以每3-5天增加一次劑量。一般初始劑量為12.5mg睡前服用，以一周為間隔每周增加25mg，至疼痛緩解或產生不能耐受的副作用，一般不超過75mg/d。

② 其他類型抗抑郁藥，比如度洛西汀，常用初始劑量為每天20mg，可以根據病情，酌情增加至每天60-120mg；還有文拉法辛，常用的初始劑量為每天37.5-75mg，可以增加至每天75-225mg。

③ 抗驚厥藥：比如加巴噴丁，通常初始劑量為每晚100-300mg，每3天劑量增加50-100%，逐漸增加至每天900-3600mg，分2-3次給藥；還有一個常用藥物是普瑞巴林，通常的初始劑量是75mg，每天2次，最大劑量可以達到每日600mg。

輔助藥物治療簡要列表

輔助治療的藥物大多是和精神類疾病相關的藥物。如果大家遇到醫生給自己開具這些藥物，可不要誤以為醫生給自己診斷“精神病”或者“神經病”哦！

藥物本沒有對錯，只是是否對癥而已！

而且，藥物的名字與分類只是表明它更多用于何種疾病，并不是只能用于何種疾病。

診斷和處方止痛藥物，是專業醫生的工作，大家一定不要諱疾忌醫，耽誤診斷和治療哦！

還有，以上所有的藥物和治療手段，都需要專業醫務人員的協助來進行，具體的藥物劑量和調整方式也是需要專業人員的指導的！

有任何不適，請及時就診!