·經皮去腎神經術（RDN），作為近幾年來高血壓領域的熱點，是一種通過血管介入“去除”（消融）腎交感神經，調節腎和中樞神經之間過度激活的交感神經信號，從而降低腎和全身交感神經活性達到控制高血壓目的的微創治療方法。

高血壓是最常見的慢性疾病之一，目前中國有近 3 億人罹患高血壓。【1】由于大多數患者往往沒有任何不適，所以高血壓又被稱為“無聲的殺手”。隨著血管壁長期承受高出正常水平的壓力，日積月累會導致血管壁破壞，心、腦、腎等重要臟器受到損害。

通常情況下，改善生活方式、堅持服用藥物能夠使80%以上的高血壓得到有效控制。然而臨床上有10％～20％的患者常規治療無法控制血壓，屬于難治性高血壓（resistant hypertension，RH）【2、3】。

每年的5月17日是“世界高血壓日”，今天給大家介紹一項針對難治性高血壓的新技術——經皮去腎神經術（renal denervation，RDN）。

什么是難治性高血壓？

所謂難治性高血壓，顧名思義就是通過常規的藥物治療仍然無法有效控制血壓。醫學上定義為在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的 3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療 4 周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動態血壓監測）血壓值仍在目標水平之上，或至少需要 4 種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓【4】。研究發現，難治性高血壓患者心腦血管事件相對風險較正常人群幾乎升高 2 倍，且預后較差【5】。

有研究顯示，交感神經活性增強及持續存在是難治性高血壓重要的發病機制之一【6】。由于腎臟和中樞神經系統之間存在串聯，腎臟交感神經科激活中樞交感神經，進而可引起血管收縮、心率增快和心肌收縮力增強【7】。

由于交感神經在難治性高血壓發病機制中的重要作用，早在20世紀40年代就有專家嘗試通過切除胸椎及大部分腰椎交感神經節的方法治療高血壓。這為此后的針對腎交感神經的方法治療難治性高血壓提供了基礎。

腦-腎交感神經通路。圖片來源：Stabile E,al.Minerva Cardiol Angiol. 2024 Mar 27.

難治性高血壓的新興治療手段——經皮去腎神經術（RDN）

RDN，作為近幾年來高血壓領域的熱點，是一種通過血管介入“去除”（消融）腎交感神經，調節腎和中樞神經之間過度激活的交感神經信號，從而降低腎和全身交感神經活性達到控制高血壓目的的微創治療方法。

RDN經過多年的探索，已經開發出多種消融方式。目前，根據消融能量源的不同主要分為射頻消融、超聲消融、化學（無水酒精）消融以及冷凍消融等，其中，射頻消融是RDN療法中應用最多的方式。

如今，在越來越多的臨床研究證實下，RDN已經被多個國家和地區推薦作為除藥物以外，治療難治性高血壓或血壓控制不良等疾病的一種新方法。

中國有3項 RDN 臨床研究結果在歐洲心血管介入醫學大會（EuroPCR2023）和中國介入心臟病學大會（CIT2023）相繼公布，它們分別是SMART研究、Netrod ?-HTN 研究和 Iberis-HTN 研究，為 RDN 證據鏈提供了中國數據。

其中，SMART研究【12】是中國第一個前瞻性、多中心、隨機、盲法、假手術對照的RDN研究，也是世界上首個在RDN治療高血壓領域中運用腎神經標測與選擇性靶向消融腎交感神經技術的研究。研究應用了中國自主研發的消融系統，歷經7年，凝聚了中國智慧，具有里程碑意義。

該研究共入選15個中心的220例服用2個以上降壓藥物的高血壓患者（28天標準藥物治療后，診室收縮壓≥150 mmHg且≤180 mmHg），以1:1隨機分別接受RDN和假手術治療。試驗采用雙臨床終點設計，主要終點包括術后6個月診室收縮壓達標率（＜140 mmHg）和服用抗高血壓藥物的變化（藥物負荷指數）。

研究結果顯示：6個月時，RDN組相較假手術組在針對診室收縮壓＜140 mmHg患者的控制率上更具優勢（95.41% vs. 92.73%，P＝0.429）；而藥物負荷指數，RDN組較對照組更低（4.37 vs. 7.61，P＝0.010），比對照組降低了3.25的指數，優于假手術組，表明RDN組患者控制診室收縮壓＜140 mmHg所需要的藥物顯著減少。

SMART研究主要終點。圖片來源：Wang J. Pivotal trial of target renal denervation to treat hypertension：SMART study. Presented at：EuroPCR 2023. May 17，2023. Paris，France.

術后6個月，診室收縮壓下降了25.2 mmHg，診室舒張壓下降了13 mmHg，24小時動態收縮壓下降了10.8 mmHg，24小時動態舒張壓下降了6.3 mmHg。

SMART研究，術后6個月血壓變化。圖片來源：Wang J. Pivotal trial of target renal denervation to treat hypertension：SMART study. Presented at：EuroPCR 2023. May 17，2023. Paris，France.

我們一直關心的問題是：微創手術后，降壓療效能否持久？目前已有SYMPLICITY HTN-3，SPYRAL HTN-ON MED，GSR等多項全球注冊研究證實 RDN 可持續降低收縮壓長達 3 年【8-10】。甚至 3 年的隨訪結果顯示，RDN的降壓效果隨時間推移持續存在且有增強趨勢。

SPYRAL HTN-ON MED試驗中24小時血壓從基線到36個月的平均變化。圖片來源：Mahfoud F, et al. Lancet. 2022 Apr 9;399(10333):1401-1410.

注：SBP，收縮壓。RDN 隨機對照試驗及臨床注冊研究3年隨訪24h動態 SBP 變化。圖片來源：李月平,盧成志,蔣雄京,等.中國介入心臟病學雜志,2023,31(12):881-893.

介入手術在腎動脈中操作，會不會引起腎動脈狹窄，甚至腎功能受損等并發癥？

在安全性方面， GSR研究10 的結果顯示，心血管死亡率為 2.0%，新發終末期腎病發生率為 1.6%，新發腎動脈狹窄發生率為 0.2%，且沒有觀察到超過預期的估計腎小球濾過率（eGFR）下降。

GSR 研究 3 年隨訪采用Kaplan–Meier分析獲得的安全性結果。圖片來源：Mahfoud F，B?hm M，Schmieder R，et al. Eur Heart J，2019，40（42）：3474-3482.

而一項來自天津市第一中心醫院的RDN患者術后10年隨訪結果【11】，該研究納入了2011年至2015年間接受RDN的60名難治性高血壓患者，結果顯示，行 RDN 后 1 年和 10 年時肌酐水平無顯著變化。RDN后1年時eGFR無顯著下降；RDN后10年時eGFR觀察到顯著下降，估計與年齡增長相關。在長期隨訪中未觀察到與RDN手術相關的主要不良事件。10年期間全因死亡率和心血管死亡率分別為10%和8.34%。

行 RDN 1年和10 年相較基線的腎功能變化。與基線相比，*P ＜ 0.05。圖片來源：Wang L, Li C, Li Z, Li Q, Liu C, Sun X, He Q, Xia DS, Xia D, Lu C. J Hypertens. 2024 May 1;42(5):801-808.

因此， 2023 年 2 月，歐洲心血管介入治療協會（EAPCI）發表了《ESC/EAPCI 臨床共識聲明：RDN 治療成人高血壓》【13】，指出 RDN 可以用于難治性高血壓、未被控制的高血壓，以及患者強烈意愿而不愿意服用降壓藥物的高血壓。

而在 2023 年歐洲高血壓學會（ESH）學術年會上更新了《2023ESH指南：高血壓的管理》【14】，其中特別需要關注的是RDN在高血壓治療中的應用和地位得到了肯定，RDN 應用于高血壓患者的臨床治療，獲得了新版指南 II類推薦，B 類證據級別。

2024年4月30日，美敦力Symplicity SpyralTM  RDN系統獲國家藥品監督管理局上市批準，為難治性高血壓患者們提供了新的選擇。但由于目前RDN并沒有在常規高血壓人群中獲得超越降壓藥物的證據，因此并非所有高血壓患者都適合RDN治療，目前的適應證主要有：（1）難治性高血壓；（2）使用2種及2種以上降壓藥物規范治療1個月后，血壓仍未控制（診室血壓≥ 150/90mmHg和24Hr ASBP≥135mmHg）；（3）對治療依從性差或不耐受多個種類降壓藥物，從而導致血壓未得到有效控制的高血壓患者。

因為臨床研究入組標準的限制，目前RDN在eGFR＜45mL/min/1.73㎡的人群中無臨床獲益證據。患者應根據自身情況去正規醫院就診獲得適合自己的治療方案，醫生在行RDN之前應做好對手術適應證的把握，以及合理應用該項新技術，造福更多患者。

（作者楊靖，系上海市徐匯區中心醫院心內科副主任，副主任醫師，泛血管醫學專業委員會副秘書長，國際血管聯盟中國分部心血管疾病專家委員會副主任委員，主要研究領域：動脈粥樣硬化性疾病、人工智能大數據。）

參考文獻：

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2. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al.Resistant hypertension:detection，evaluation，and management： a scientific statement from the American Heart Association［J］.Hypertension，2018，72（5）：e53-e90.

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4. 中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].中國心血管雜志,2019,24(01):24-56.

5. 文叢,徐瑞.難治性高血壓的診療進展[J].臨床內科雜志,2023,40(04):217-220.

6. 孫寧玲,霍勇,王繼光,等.難治性高血壓診斷治療中國專家共識[J].中華高血壓雜志,2013,21(04):321-326.

7. Stabile E, Muiesan ML, Ribichini FL, et al. Italian Society of Interventional Cardiology (GISE) and Italian Society of Arterial Hypertension (SIIA) Position Paper on the role of renal denervation in the management of the difficult-to-treat hypertension. Minerva Cardiol Angiol. 2024 Mar 27.

8. Bhatt DL, Vaduganathan M, Kandzari DE, et al. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension： fi nal follow-up of the randomised SYMPLICITY HTN-3 Trial［J］. Lancet，2022，400（10361）：1405-1416.

9. Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, et al. Long-term effi cacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs（SPYRAL HTN-ON MED）：a randomised，shamcontrolled trial［J］. Lancet，2022，399（10333）：1401-1410.

10. Mahfoud F, B?hm M, Schmieder R, et al. Effects of renal denervation on kidney function and long-term outcomes：3-year follow-up from the Global SYMPLICITY Registry［J］.Eur Heart J，2019，40（42）：3474-3482.

11. Wang L, Li C, Li Z, et al. Ten-year follow-up of very-high risk hypertensive patients undergoing renal sympathetic denervation. J Hypertens. 2024 May 1;42(5):801-808.

12. Wang J. Pivotal trial of target renal denervation to treat hypertension：SMART study. Presented at：EuroPCR 2023. May，2023. Paris，France.

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14. Mancia G, Kreutz R, Brunstr?m M, et al.2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.