金融監(jiān)管總局發(fā)文擬完善反保險(xiǎn)欺詐工作。

4月11日，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法（征求意見稿）》（下稱《辦法》），向社會(huì)公開征求意見，旨在防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，提升保險(xiǎn)行業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理能力，保護(hù)保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人合法權(quán)益，維護(hù)市場秩序，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

所謂保險(xiǎn)欺詐，是指利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的行為等。

金融監(jiān)管總局有關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，近年來，保險(xiǎn)欺詐團(tuán)伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)案件漸趨增多。現(xiàn)行《反保險(xiǎn)欺詐指引》部分內(nèi)容已不適應(yīng)當(dāng)前反欺詐工作需要。為此，金融監(jiān)管總局起草了《辦法》，強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)統(tǒng)籌；突出反欺詐工作中的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)；強(qiáng)化科技賦能和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推動(dòng)大數(shù)據(jù)反欺詐工作新模式。

《辦法》明確，反欺詐工作目標(biāo)是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力顯著提升，消費(fèi)者反欺詐意識(shí)明顯增強(qiáng)。

《辦法》要求，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全流程欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，逐步健全事前多方預(yù)警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。

在反欺詐監(jiān)督管理上，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作實(shí)施監(jiān)管，且應(yīng)定期對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系的健全性和有效性進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)相關(guān)行業(yè)組織反欺詐工作進(jìn)行指導(dǎo)。

根據(jù)《辦法》，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的主體責(zé)任，建立健全欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和機(jī)制，規(guī)范操作流程，完善信息系統(tǒng)，穩(wěn)妥處置欺詐風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)行業(yè)協(xié)作，開展反欺詐交流培訓(xùn)、宣傳教育，履行報(bào)告義務(wù)。

《辦法》新增政策性保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的特別要求，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、首臺(tái)（套）重大技術(shù)裝備保險(xiǎn)、新材料首批次應(yīng)用保險(xiǎn)等由財(cái)政部門給予保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼的險(xiǎn)種，應(yīng)單獨(dú)就欺詐風(fēng)險(xiǎn)開展持續(xù)性評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果合理制定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理措施。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)助辦理業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，不得以虛假理賠、虛列費(fèi)用、虛假退保或者截留、挪用保險(xiǎn)金、挪用經(jīng)營經(jīng)費(fèi)等方式?jīng)_銷投保人應(yīng)繳的保險(xiǎn)費(fèi)或者財(cái)政給予的保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼。禁止任何單位和個(gè)人挪用、截留、侵占保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)賠償被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金。

在理賠方面，《辦法》則要求，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的理賠或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)依照法律法規(guī)和合同約定及時(shí)作出處理，沒有確鑿證據(jù)或線索的，不得以涉嫌欺詐為借口拖延理賠、無理拒賠。

對(duì)于中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的職責(zé)，《辦法》要求，其應(yīng)在金融監(jiān)管總局指導(dǎo)下發(fā)揮行業(yè)自律和協(xié)調(diào)推動(dòng)作用，承擔(dān)建立反欺詐聯(lián)席會(huì)議制度、建立反欺詐專業(yè)人才庫和案例庫，組織開展反欺詐交流培訓(xùn)、組織開展反欺詐專題教育和公益宣傳活動(dòng)等職責(zé)。

銀保信公司等應(yīng)在金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺(tái)集中管理優(yōu)勢，探索建立多險(xiǎn)種的行業(yè)反欺詐信息平臺(tái)、反欺詐情報(bào)中心等基礎(chǔ)設(shè)施對(duì)行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測分析，定期對(duì)欺詐可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行集中篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的案件線索交由地方保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和反欺詐組織、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查。涉嫌犯罪的，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。

值得注意的是，《辦法》第五章還專門規(guī)定了反欺詐對(duì)外協(xié)作內(nèi)容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。例如，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、人民檢察院執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦。

在央地協(xié)同上，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與地方政府職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)建立反欺詐常態(tài)化溝通機(jī)制，及時(shí)通報(bào)重要監(jiān)管信息、重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)線索和重大專項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)信息共享和執(zhí)法協(xié)作。

在跨境合作上，金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)，在跨境委托調(diào)查、信息查詢通報(bào)、交流互訪等方面開展反欺詐合作。