生老病死，是每個人都要經歷的過程。

今天我們來討論一個很沉重，但若發生又不得不面對的問題：如果你的家人確診癌癥，要不要告訴他？又如何告訴他？

讓我們看看王興醫生是怎么回答這個問題的。

“我問王醫生”NO.7

小劉：王醫生，家人確診癌癥，收到癌癥診斷書后，到底要不要告訴他？

王興

我實習的時候，看到護士站的正中間有一塊板子，上面插著紅黃藍綠各種顏色的小卡片，卡片上寫著病人的名字，顏色代表的是不同的主管醫生，這就是科室病人一覽表。

我注意到一個小紙片的右下角寫著幾個字——“不知情”，就問當時的帶教老師，這是什么意思。帶教老師詭異地笑了一下，和我比了個“噓”的動作說：“就是病人不知情唄。我跟你說，這種病人你最好少招惹，小心說禿嚕嘴了家屬找你麻煩。”

但是巧了，我當時跟的住院醫生剛好管這位病人。師兄說病人是近期大便有血才發現結腸上長了個不小的腫瘤。他的女兒和所有的醫生護士都交待了千萬不要告訴他病情，怕他知道受不了。師兄讓我去問病史寫個病理，我非常緊張地去了，心里一直默念：“不要說漏嘴，不要說漏嘴?！?/p>

《人間世》劇照

這是位看起來很慈祥的爺爺，大概70多歲，要做結腸癌手術。我翻出小本子問起病史來，從現病史到既往史都非常順利，直到我問他是“大便發黑，還是便里有血；是先有血再有便，還是先有便最后有血”這些臨床的基本問題。

老爺爺狡黠地笑笑，他反問了我一個很有殺傷性的問題：“那小伙子，你說說，除了腫瘤，還有什么病也和我這樣便血的？”

“這個……應該……好像……”

我那個時候也是資歷尚淺，社會經驗和臨床經驗都嚴重不足，被這個問題問得啞口無言。老爺爺長舒一口氣，邊笑邊點頭，仿佛一下子釋然了。他似乎看出了我緊張又忐忑的心情，揮揮手說：“坐坐坐，別客氣，咱聊兩句?！?/p>

“小伙子，其實我早就知道自己啥病了，你說我得的病不是結腸癌，我又沒傻是不是？前兩年我老伴兒得癌的時候我就跟閨女一塊兒瞞著她。現在輪到自己了，你說他們怎么瞞得過我？”

我有些納悶地問：“那您，咋看起來……好像確實不知道？”剛說出去我就想抽自己，他不傻，是我傻啊，這不是典型地被人套話了么！死不承認就是了啊！然而老人家似乎無所謂的樣子，好像確實已經知道這件事很久了。

《人間世》劇照

“這不是裝傻么，難得糊涂啊，兒女們又不是安的壞心，不就是怕我擔心么，是吧？但是這人啊，真的都太了解自己的身體了。以前我身體棒得很，年輕的時候估計比你跑得都快。這幾年爬山都沒問題。這幾個月感覺實在太虛弱了，我就知道肯定是哪里出問題了，果然，逃不掉啊，呵呵?！?/p>

老人搖搖頭嘆口氣，但是并沒有感覺到他很絕望，反而看起來十分坦然，一副大限將至無所畏懼，反而和閻王爺下著棋談笑風生的感覺。

我發現確實說不了假話了，也打趣道：“那就是說，孩子不想讓您知道，您不想讓孩子知道您知道，我的媽呀，您這一家無間道啊。”我在心里還想了一句特別好笑的話：現在我知道了，那我還不能讓家屬知道我知道他知道……

走的時候，老爺爺沖我擠了擠眼睛，看來，我確實要幫兩邊保守秘密了。

做了好多年的腫瘤科醫生后我才發現，這種情況不是偶然，甚至是一種普遍現象。家屬和病人之間好像隔著層窗戶紙，哪怕彼此都知道對方已經感受到了，也不會說破。雙方像站在一個微妙而又危險的信息蹺蹺板上，誰也不敢輕舉妄動。

《人間世》劇照

01

只有中國人沒有知情權嗎？

學醫的時候老師說，這種情況只有在中國才有，因為中國的病人沒有知情權，只有家屬才有知情權。如果是在美國，是由病人自己來決定家屬是否有知情權的，因為病人的病情屬于病人自己的隱私，他才享有最主要的決定權。

然而事實上，問題也并非這樣絕對，其實不止中國，世界各國都有過類似的研究來解答這個問題：病人到底想不想知道病情，以及病人家屬到底會不會告知真實的病情。

來自意大利人拉扎羅·雷佩托的一項研究發現，在194名老年癌癥病人的家屬中，64.8%的人選擇把完整的信息告訴病人本人，包括診斷內容、治療方案和預后情況。另外，病人的配偶更傾向告知病情（80%），而孩子更傾向不告知（58.7%）。

研究表明，不告知病人病情其實和病人本身的意愿不相關，而是與監護人/提供照顧的家屬的心理脆弱度以及需求最相關。由于老年人需要家庭來解決自己的健康問題，家屬的技能和心態就尤為重要。

《關于我媽的一切》劇照

只能說在中國，知情權的缺失確實更普遍，但即使是這樣，中國的病人當中，也有75%的病人明確表示：他想了解自己的病情。

為什么在中國這個問題顯得尤為嚴重呢？是由于父輩和我們之間的知識結構差別過大，導致兩代人對疾病的理解不一樣。說白了，就是他們不懂，或者是我們認為他們不懂。很多老人只有小學或者初中文化，一輩子種田打工，大字也不認得幾個。你讓他知道自己得了腫瘤，他只能想到鄰居誰誰得了腫瘤死掉了，然后就沉浸在抑郁的心情當中無法自拔，而不會想到應該如何治療的問題。

兩代人的文化差距不太大的時候，隱瞞情況就會比較少。我曾經有一位病人是清華大學的老教授，他把自己的血檢結果做成折線圖進行統計分析。我問他兒子有沒有瞞著父親的病情，兒子撓撓頭說：“我還瞞他？他比我們誰都精明，誰能瞞得住他？”

因此，正是因為這種差距，或說差別的存在，讓年輕一代認為自己需要瞞，也有能力瞞。父輩不需要聽懂這些，只要按晚輩說的去做就好了。

從另一個角度來分析，中國的病人為什么會心甘情愿接受“被瞞”呢？我相信，如果不是自身患病問題，而是房子要拆遷了，會賠款多少錢或者多少套房，你的父親是不可能由著你瞞的。這其中有一個非常大的問題是：在中國看病，是需要花錢的。我們都知道醫保不能報銷全部，所以，誰花錢，理論上就由誰來做主。當健康問題涉及到了錢，就變成一個非常復雜的社會經濟問題。

《人間世》劇照

我在病房看到一位老人在唉聲嘆氣，就上去攀談了兩句。他剛做完手術，手術病理是中期。我于是安慰道：“那就補點化療吧，反正化療也沒什么的，現在痛苦也比以前小多了?！?/p>

但他不停地“嘖嘖”著，似乎心里有些不滿：“我不是擔心這個問題，我其實是擔心……哎……”

我有點納悶。

“我就跟你直說了吧，其實我兒子他們和我說，我這個是早期，不用化療了。但是我一查，這個好像得化療，你看你也說需要化療，是吧？”

我不明就里地點點頭。

“其實吧，我給孩子買完房，手里就不剩幾個錢了，現在給他們帶孩子，我每個月的退休金還得往里搭不少。所以他們現在跟我說不用化療了，我就想他們是不是怕花錢啊，我估計就是這個兒媳婦不想給我好好治！”

我勸道：“那要不您就自己治唄，現在化療也沒有多少錢。”

老人家白了我一眼：“你說沒多少錢可輕松，我們小老百姓手里邊能有多少錢，我現在兜里就那幾萬塊錢家底兒了。我要吱聲說治，他們肯定要讓我自己出，我才不出呢，醫生你幫我勸勸他們說這個不化療不行啊，我這不能耽誤了??！”

我知道，這又是一出家庭倫理劇。這種事我向來不摻和，我和老人說：“下次查房的時候您問一下，我也會和家屬建議一下。至于怎么選擇，您一家人還是坐下來心平氣和好好商量一下?！?/p>

我忘不了當時他那個眼神。這樣的劇情在醫院時刻都在發生。

誰出錢，誰知情。

02

“善意的謊言”都有什么辦法？

幾乎每家腫瘤醫院的門口，都會有一家打印店。一次我去打印個標書，聽到旁邊的一位大叔問：“小姑娘，麻煩你個事兒，這個你們這兒能做嗎？”他從兜里掏出一張圖，赫然是一張我們醫院的病理診斷報告。小姑娘挑起眉毛看了一眼，還沒等大叔說什么，就立馬點點頭說：“沒問題，改成良性的是吧。哦，你這個寫的是腺癌，就改成腺瘤好了。你看他這個淋巴結轉移呢，比如把這個4/5，意思就是5個淋巴結有4個是轉移的，我給你改成0/5，你就解釋說沒有轉移，這樣您看行吧。他們都這么改的，我們這每天改個幾十份，很熟練了，一張報告30塊錢?！?/p>

我不得不驚訝，現在打印店的小姑娘看個病理報告都這么專業了！一天改幾十份，按照我們醫院的這個流量，感覺至少有1/10的家屬都來這里改過報告啊。再加上去其他打印店修改的，自己在家修改的，就更多了。

看病的時候也是，我們經常會碰到家屬給我們看的本子是他們精心修改過的，然后從兜里掏出一張破破爛爛卷著邊兒的紙，是“正本”。

《人間世》劇照

有時，醫院會開一些口服的化療藥物，很多家屬就去藥店買一堆維生素片兒，把藥掉包，跟老人說醫生讓每天補充維生素。這種做法是有風險的，因為它吃2周后要休息1周，有老人當它是維生素片兒一直吃，還好發現得及時，不然后果不堪設想。多吃兩天化療藥可能還沒什么，但是你要瞞一個人，你就需要讓他以外的所有人都知道真相才行，不然這個藥如果被不知情的人吃掉，或者被家里的小孩子誤服，那真的會毀掉不止一個人的生活。

我還聽說一些家屬會買通周圍的病人，例如給周圍的病人都送點吃的喝的，讓他們都說自己是諸如潰瘍、囊腫之類的毛病，然后忽悠自己的親人說他得的也是良性病。

當然，絕大多數的病人家屬都會在第一次看醫生的時候，先提前走進診室，跟醫生“交代”幾句。我不得不說，下次你們再“交代”的時候，多學習一下《演員的自我修養》這本書。行為鬼鬼祟祟，神態極其猥瑣，在病人眼皮子底下還互相使眼色，這你也就在電視劇里騙騙那些皇上一樣的大豬蹄子，現實生活中只要這個人不傻都知道你們是啥意思。

其實在腫瘤醫院，你大可放心，大夫們通常比你還謹慎，能不和病人說的都不會和病人說，都會先問家屬是誰。從求生欲的角度來說，大夫更怕被家屬揍，所以請放寬心。

03

怎么判斷是否要告知“得癌”這件事?

不同病情選擇的策略大不同。

早期病人，如實告知或善意隱瞞均可。李女士今年45歲，發現早期肺癌，已經做了手術，手術結果顯示也是早期。家屬可以選擇告知實情，畢竟是早期，病人可以逐漸接受現實。也有的家屬選擇隱瞞，反正是早期，后續也很少復發，更無需進一步治療。這兩種選擇都沒有原則性錯誤。

中期病人，必須告知。王先生今年50歲，胃癌中期，醫生認為手術后需要做化療進行鞏固。從醫生角度來說，這種情況建議一定告知，不要只顧著擔心病人發現自己得癌一事。因為很多病人在不知道實情的情況下，會選擇“不化療”，這對于病情來說是最不利的。如果只是因為擔心告知病情而私自改變了醫生制定的治療決策，病人可能會遭受更嚴重的潛在傷害，也就是說你看似“溫柔”的決定可能會造成更大的傷害。

晚期病人，可難得糊涂。張先生75歲，晚期胃癌。醫生認為無論是從疾病治療角度，還是從張先生身體耐受角度，都沒有非常好的治療模式，醫生不建議更加積極地治療。對于這樣的病人，我們唯一能做的就是提高病人的生活質量，減少疾病痛苦，而不是以治愈癌癥和延長壽命為目標。因此在告知策略上，我們可以采用“難得糊涂”的心態隱瞞病人。

《人間世》劇照

不同文化程度策略也不同。對于不同知識層次的人，要選擇不同的解釋策略。

老年、受教育程度低的病人，可一切從簡。假設你要給小學文化程度的80歲的奶奶解釋癌癥，你很難從基因突變等角度來解釋癌癥為什么發生，也很難從“5年生存率”這些名詞來描述能不能治好，你可能需要換成的詞匯是“沒事兒，大夫說切了就完了”“肺里長了個小疙瘩，指甲蓋這么小，良性的”“就做個小手術”等，用老人熟悉的詞來降低老人的緊張感。

年輕、受教育程度高的病人，可如實告知。但如果你面對的是一位三四十歲的高知中青年，作為ta的伴侶，你不可能完全瞞得住。ta會對自己的病情有更強的了解意愿，并且也有能力自行在網上查詢資料。對于這樣的病人，無論是你還是醫生，都應該用更專業規范的語言來精準地描述ta疾病的狀態。

重要的不是說什么，而是怎么說。在告知壞消息的過程當中，有哪些方法呢？作為醫生，我不主張一味地隱瞞，選擇合適的方法告知可以有效降低病人遭遇巨大心理創傷的程度，縮短病人從被動接受壞消息到主動接納壞消息的時間。

《關于我媽的一切》劇照

美國MD安德森癌癥中心的心理學教授曾提出針對癌癥病人的“壞消息六步溝通法”，設計目的是從流程上幫助醫護人員更好地去告知病人和家屬實情，作為家屬的你也可以借鑒。

壞消息六步溝通法

第一步：預測談話結果

在內心演練一遍，把自己要說的事情和朋友或友人先梳理一下，做到用合適的方式和語氣，明確地表達要講的內容。

選擇一個合適的場所，注意隱私保護，讓對方來決定是自己聽還是找最信任的親人一同聽。

第二步：預測病人的想法

一方面，要了解病人目前對自己疾病的認識，比如問：“你知道咱們最近做的檢查都是為啥么？”通過旁敲側擊的方法來感知病人目前對疾病的了解程度，有些病人可能完全沒有了解，而有些可能偶然看到了一些，已經知道了八九成。

第三步：征得病人的同意

即使你很明確病人很想知道自己的情況（大部分人都有此意愿），也要征求病人的同意，但是這一點要注意方式和語氣，例如：“你想不想聽我說說醫生怎么講的？你想不想看看檢查結果？”有些病人會表示：“你們知道就行了。”這個時候也要充分尊重病人的意愿，甚至可以說：“也是，反正也沒什么事兒，醫生已經都處理好了?！?/p>

第四步：給予背景信息

在告知實情時，因為大多是你說他聽，所以要注意以下幾點：

1．從病人能夠理解的講起，比如目前哪里有個瘤子，瘤子有沒有擴散；

2．避免過于直接的說法，比如“醫生說現在情況很不樂觀，沒什么希望了，晚期了，已經耽誤了”等；

3．循序漸進地解釋，確保病人聽懂了再進入下一個知識點/環節；

4．如果預后的確非常不好，避免表現出“只能這樣了”的態度，永遠要給病人留以希望。可以用對比法來表示病人的病情不是最糟糕的。舉個很常用的小例子，如果是非小細胞肺癌，就可以說這個預后好，治愈率高；如果是小細胞肺癌，就可以說這個對于放化療特別敏感，給病人留以希望。

《滾蛋吧！腫瘤君 》劇照

第五步：富有同理心

要知道你永遠不能取代病人去完成這個接受的環節，任何人接受壞消息都會有拒絕、沮喪、抑郁、接納等幾個過程。每個人從拒絕到接納的過程可能非常不一樣，但這都是無法走捷徑的。

很多病人家屬會說：“你看我就說不能告訴他吧，告訴他之后他整個人都崩了，飯也吃不下，覺也睡不著?！庇行┘覍偕踔習煿植∪耍骸安欢颊f了沒什么事嗎，你咋還老亂想！”這些都是不對的，一定要給病人充分的時間來接受和消化，他任何的情緒都應當被理解和包容，家屬要做的就是積極的陪伴，不能急于求成。

第六步：共同想辦法和總結

最終要給病人一個結論性的總結，告訴病人我們目前在一個怎樣的狀態，我們未來要朝哪個方向努力，讓病人時刻保有希望。要讓病人了解你和他是一個陣線的戰友，你會傾聽他的心思，感知他的情緒。適度地擁抱他讓他感受到你的溫暖，并且讓他能夠充分地信任你，你可以和他一起積極地尋找對策。

要接受他的崩潰，這是正常的，也是必經的過程，旁人無法替代。要知道，這并不是什么壞事。人在接受壞消息，特別是癌癥這種滅頂之災的時候，要經過“拒絕承認現實，憤怒，尋找虛假希望，抑郁，最終接受現實”這五個階段。人和壞消息和解是需要時間的，不要低估任何一個人，也不要剝奪任何一個人思考生命終結的機會。如果病人向你求證，你卻一直用謊言蒙蔽他，到了他的最后一兩個月無法行動的時候，才得知一直被你隱瞞的真相，這時他連自己最后想圓夢的機會都沒有，這又何嘗不是真正的殘忍？

*以上內容摘自《病人家屬，請來一下》，部分圖片來源網絡

王興醫生健康三部曲

原標題：《收到癌癥診斷書后，到底要不要告訴他？》

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