隨著全球人口老齡化程度的加深，各國日益重視長期照護體系的發(fā)展。長期照護最早由世界衛(wèi)生組織提出，英文即Long-Term Care (簡稱 LTC)，指的是為因功能性損傷或認(rèn)知損傷而不能完全自我照料的人提供的一系列照料、護理及其他社會服務(wù)。作為一個制度體系，它包括融資保障體系、服務(wù)遞送體系、經(jīng)辦管理、信息管理、監(jiān)督體系等等。在我國，老齡人口規(guī)模大，老齡化速度快，且呈重度老齡化與高齡化的趨勢，長照體系的發(fā)展不僅重要而且緊迫。

照護危機

據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年生活狀況抽樣調(diào)查，2015年我國失能半失能老人已達(dá)4063萬人，2050年將達(dá)到1億左右。目前這些老人多數(shù)由配偶、子女或者其他家庭成員進行照料，這帶來了兩個突出的問題：一是大多數(shù)需要長期照護的老人與家庭享受不到充分的、專業(yè)的服務(wù)；二是普通家庭照護負(fù)擔(dān)沉重，照護者往往承受著極大的身體、精神和經(jīng)濟上的壓力。

在未來高速老齡化的二三十年里，如果不能建構(gòu)一個相對完善的長照體系來緩解家庭照護的負(fù)擔(dān)和壓力，我國很可能會出現(xiàn)社會性的“照護危機” (Care Crisis)。事實上，由于持續(xù)的家庭小型化和人口流動性增強等原因，在我國，家庭作為提供照護的基本單位已經(jīng)越來越力不從心——主要勞動力夾在工作賺錢與照護老幼的多重責(zé)任之間，處境窘迫。以女性為主的照護者有時不得不放棄工作，而其付出又往往被視為理所當(dāng)然，得不到應(yīng)有的物質(zhì)回報和社會認(rèn)可，許多家庭矛盾因照護壓力而激化。

隨之而來的，是社會生態(tài)的破壞與社會再生產(chǎn)能力的枯竭。所謂社會再生產(chǎn)能力，指的是一個社會生產(chǎn)和維持良性人際關(guān)系的能力，既要縱向地照護老人、兒童與殘疾人群，也要橫向地支持家庭、鄰里和社區(qū)的發(fā)展。一個處于照護危機下的社會，往往人情淡漠、貧富懸殊，普羅大眾疲于奔命，生活質(zhì)量（不但是物質(zhì)的，也是精神的）卻每況愈下，幸福感很低。我國農(nóng)村普遍存在的留守老人、留守兒童問題，在很大程度上，就是照護缺失的問題。

兩種照護觀

那么，怎樣去修復(fù)被破壞的社會生態(tài)呢？如何建構(gòu)一個好的長期照護體系呢？

首先要有一個正確的照護觀，說白了，是怎樣看待長期照護與經(jīng)濟發(fā)展的問題。對此，學(xué)界有兩種截然不同的認(rèn)知：一種認(rèn)為照護體系為經(jīng)濟發(fā)展提供基礎(chǔ)設(shè)施和動能，兩者是正向的關(guān)系；另一種則認(rèn)為兩者是反向的關(guān)系，照護體系只是一項花錢的工程。

前者衍生出了照護經(jīng)濟學(xué)。這一學(xué)說由四位日本經(jīng)濟學(xué)家——大守隆、田坂治、宇野裕、一瀨智弘，在上世紀(jì)90年代提出。他們系統(tǒng)地闡釋照護活動的經(jīng)濟性，成為后來日本設(shè)立長照保險體系的理論基礎(chǔ)。這一學(xué)派認(rèn)為，照護活動雖很難等同于生產(chǎn)活動，但有其獨特產(chǎn)業(yè)發(fā)展優(yōu)勢：

首先，照護是剛需。高齡化社會的照護需求是明確且穩(wěn)定的，從這一角度看，照護產(chǎn)業(yè)有快速發(fā)展的潛力。

其次，照護產(chǎn)業(yè)依托有長照保險支持的公共照護體系，同時具備充分運用市場機制的可能性，可以激發(fā)民間活力藉由競爭原理獲得快速發(fā)展。

再者，照護產(chǎn)業(yè)信息不對稱性較低，具有勞動密集型、環(huán)境友好等特征，能夠下沉式改善社會就業(yè)狀況。

更重要的是，長期照護體系作為一種社會/軟性基礎(chǔ)設(shè)施，為經(jīng)濟可持續(xù)的發(fā)展提供了可能。勞動力一旦從老年照護的后顧之憂中解放出來，勞動效率也會隨之釋放，家庭也就無需過多地儲蓄，從而把更多的收入用于消費。

認(rèn)可這派學(xué)說的國家主要有日本、德國、瑞典等，它們都建立了較為完善的公共長照體系，發(fā)展出富有活力的照護產(chǎn)業(yè)。比如日本的照護產(chǎn)業(yè)得到政府的大力支持和投入，吸引了很多社會資本與人才的參與，在此基礎(chǔ)上發(fā)展出照護科技產(chǎn)業(yè)，致力于研發(fā)各類用于照護的技術(shù)設(shè)備。這是日本在數(shù)十年的滯脹時期里屈指可數(shù)的實現(xiàn)了穩(wěn)定增長的產(chǎn)業(yè)之一。

另外一派則更為傳統(tǒng)，也可以說陳舊。其淵源包括著名的馬爾薩斯。在其《人口論》中，馬爾薩斯認(rèn)為一個幸福社會的出現(xiàn)，永遠(yuǎn)會受到人口增長超過食物增產(chǎn)這一趨勢的阻撓。而人口老齡化的問題本質(zhì)上就是“干活的少，吃飯的多”的問題。這一邏輯強調(diào)經(jīng)濟發(fā)展，認(rèn)為只有先把錢賺夠了，才談得上照護。

以美國、英國為代表的社會主流信奉這一流派。它們的長期照護機制往往不成體系，呈碎片化，最終依附于救助體系。以美國為例，其對長期照護不多的財政支持多半用于補貼護理院這樣的商業(yè)機構(gòu)，對社區(qū)的居家照護體系投入很少。許多老人在失去生活能力后，家庭又無力提供貼身照護，只能自掏腰包住進護理機構(gòu)。而美國七成護理機構(gòu)為盈利性質(zhì)，收費昂貴，老人們只有在花光畢生積蓄淪為貧困人口后，政府醫(yī)療救濟（Medicaid）才會介入。

可見，“長期照護”與“經(jīng)濟發(fā)展”既不是全然的正向關(guān)系，也并非逆向。“老”未必致貧，“富”也未必能護好老。在制定政策時偏廢任何一面都是不可取的。已有的經(jīng)驗表明，長期照護能否成為經(jīng)濟發(fā)展的增長點，取決于相關(guān)國家在行政監(jiān)管、融資投資、照護人力資源培訓(xùn)、照護科技研發(fā)等方面系統(tǒng)性地投入和探索。

探索可持續(xù)的長照模式

在我國，這些年有關(guān)老齡化和長期照護討論得最多的仍是“未富先老”，這實際上仍是把“富”與“老”對立起來的、一種美國式的照護觀念。說白了，我們的主流思維仍然將照護老年人視為發(fā)展的阻力、國家的負(fù)擔(dān)，認(rèn)為如果在照護體系上投入“過多”，將導(dǎo)致經(jīng)濟困難、財政枯竭等等。我聽得最多的一句話是，“老齡化是經(jīng)濟發(fā)展帶來的問題，只有通過經(jīng)濟發(fā)展才能解決”。

受限于這種思維，我國學(xué)術(shù)界對長期照護與經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系的研究寥寥無幾。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的相關(guān)研究僅僅關(guān)注到未來二三十年長期照護費用支出占GDP的比重及增長速度，以及長期照護保險的實施在各試點城市減輕醫(yī)療費用支出的作用。關(guān)于我國本世紀(jì)以來照護政策，尤其是2016年起實施的長期照護試點措施，對經(jīng)濟的影響——比如創(chuàng)造就業(yè)、拉動照護產(chǎn)業(yè)及其他產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、與科技產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展等等——的研究一片空白。

值得一提的是，在照護體系同樣脆弱的美國，這些年來對照護經(jīng)濟學(xué)的研究逐漸展開。列維經(jīng)濟研究所（Levy Economics Institute of Bard College)2010年起進行一系列研究推算，發(fā)現(xiàn)同樣資金投入照護服務(wù)所創(chuàng)造的就業(yè)機會，是投入大型基礎(chǔ)設(shè)施的兩倍。經(jīng)合組織成員只需將GDP的2%投入到社會/軟性基礎(chǔ)設(shè)施中，就能將就業(yè)率提高2.4%-6.1%，而且這些就業(yè)機會有59%-70%會流向相對弱勢的女性。換句話說，照護經(jīng)濟的發(fā)展將提高整體經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的包容性，將社會弱勢群體納入生產(chǎn)過程，進而納入消費環(huán)節(jié)，他們的消費在補給社會在生產(chǎn)的同時，也會刺激其他行業(yè)的發(fā)展。而同時，社會再生產(chǎn)力得到充分的補給，為生產(chǎn)力即經(jīng)濟發(fā)展提供有力的正向支持。如此循環(huán)往復(fù)，是為可持續(xù)發(fā)展。

上述研究結(jié)果滲透到?jīng)Q策圈，正在推動美國有關(guān)照護措施和支出的改革。尤其是疫情以來，美國政府提出“重建美好未來”的口號，通過《兩黨基礎(chǔ)設(shè)施》等一系列法案，加大了對社會/軟性基礎(chǔ)社會的投入，以減少美國家庭在包括居家長期照護以及育兒托兒等方面的負(fù)擔(dān)。

在我國，類似的研究尚未啟動，筆者唯一能夠找到的相關(guān)數(shù)字自于一篇媒體報道——央視對江蘇省南通市長期護理保險制度的報道。據(jù)報道，南通是我國老齡化最早、程度最高的城市之一，也是我國首批長照護理制度15個試點城市之一。該市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截止2021年底，當(dāng)?shù)亻L期照護參保人數(shù)730萬人，基金規(guī)模達(dá)7億元，引入各類老年護理機構(gòu)390家，拉動地方經(jīng)濟發(fā)展23億元。從數(shù)據(jù)看，長期照護的“南通模式”不僅為老人和家庭緩解了照護負(fù)擔(dān)，也催生和拉動了照護行業(yè)的發(fā)展，為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展找到了新的增長點。

顯然，我們需要更多的學(xué)者參與到照護經(jīng)濟學(xué)的研究中來，以更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法深入探究我國“十三五”“十四五”期間長照政策所產(chǎn)生的經(jīng)濟效應(yīng)，探索我國社會主義市場經(jīng)濟體制下照護經(jīng)濟可能的發(fā)展模式。

基于以上思考，筆者提出以下幾點建議：

● 轉(zhuǎn)變“將長期照護視為經(jīng)濟負(fù)擔(dān)”的習(xí)慣性思維，引進照護經(jīng)濟學(xué)，發(fā)展出適合中國國情照護經(jīng)濟學(xué)理論和知識體系。

●明確照護經(jīng)濟與“銀發(fā)產(chǎn)業(yè)”的根本不同，包括定義范疇以及市場屬性與模式等方面：

其一，照護經(jīng)濟學(xué)研究老齡照護活動及其經(jīng)濟影響，集中關(guān)注老年人的照護需求、服務(wù)供給、融資、服務(wù)監(jiān)管、體系建設(shè)等等課題。而銀發(fā)產(chǎn)業(yè)的范圍更加廣泛，涵蓋有關(guān)老年人所有需求的各個領(lǐng)域，如醫(yī)療、保健、社交等。

其二，銀發(fā)產(chǎn)業(yè)往往放大市場這只“看不見的手”的作用，而照護經(jīng)濟強調(diào)政府與市場的適配性，在政府這只“看得見的手”的引導(dǎo)下，創(chuàng)造空間，發(fā)揮市場配置資源的有效性和自動性，也可以說是“半市場化”。

●對我國長照體系的發(fā)展與前景進行系統(tǒng)性的探究，包括行政管理機制、融資機制、照護人力資源培訓(xùn)、照護服務(wù)供給體系、照護質(zhì)量評估與監(jiān)督體系等等。立足于國際上已經(jīng)非常成熟的理論認(rèn)知體系——如世界衛(wèi)生組織在2021年發(fā)表的《實現(xiàn)綜合性與連續(xù)性的長期照護體系之框架》，同時借鑒美、日等的教訓(xùn)與經(jīng)驗，探索并發(fā)展符合我國國情的長照模式。

-----

羅寶珍，系昆山杜克大學(xué)全球健康教授、當(dāng)代中國研究中心聯(lián)合主任。