醫學作為人類最重要的知識學科，從古到今都是精英知識分子最關注的話題。尤其是頻繁地面對生老病死及大規模的傳染病，前人出于個人及社群基本的生命自保，掌握醫學救助與看護知識，無疑是精英知識分子與大部分普通人的 “標配”，只是掌握醫學知識的量級及觀念立場有差異。近世以來，人們醫學知識的更新，超過了歷史上任何時代；早期醫學知識中諸多內容，都受到了新式知識、觀念的挑戰。西醫入華以及現代醫學訓練的專門化，更是催生出新式的職業醫生群體與現代醫院制度，這都使得近世以來人們的醫學觀念產生了天翻地覆的變化。回望明清近世直至今日的醫學觀念接受，今天人們對于醫生護士及醫院認可與依賴的態度，放在五百年前估計并非如此。其中的轉變不僅受到中西醫學文化交流的影響，也有來自本土醫學觀念和知識普及的影響。其中，本土醫學的現代化中，除了可見的診療、護理、機構及知識的更新換代外，同時也伴隨著本土整體醫學觀念的現代化。這些觀念史的變遷，是醫學人文重要的組成部分；歷史上的醫學話題，不僅有技術科學現代化的面向，同樣也存在觀念認識迭代的維度。

“學醫人廢”

中國古代知識分子對醫學的態度，是觀念史中值得琢磨的話題。首先，作為知識的醫學，大部分知識分子并不排斥，雖然他們的首要任務無疑是制藝科考，但有不少人諳熟佛道及醫學等書。一些看似與醫學不甚相關的士大夫，仔細梳理之下，都能找出與醫學的一些聯系。如理學大家朱熹，因與醫人相交，礙于朋情，寫過《送夏醫序》《跋郭長陽醫書》等序跋著作。他對醫學知識的稔熟亦不在話下，如曾說過“陶隱居注本草不識那物，后說得差背底多，緣他是個南人，那時南北隔絕，他不識北方物事，他居建康”（《朱子語類》卷一百三十八）這樣的話，對如今研究《本草經集注》及陶弘景醫學的學者都頗有啟發作用。至于不少士人在醫學上有所深研，或有所著述，更是和醫學產生了密切關系。

熟悉醫學知識，不代表他們認可醫人身份。清代的薛雪（1681-1770，字生白，號一瓢等），曾寫過《濕熱病篇》這樣的名著，在醫學史上更是號為“溫病四大家”之一。沒有功名的他，在乃孫薛壽魚所撰墓志銘中，竟“無一字及醫”。據劉慶宇先生《薛壽魚“無一字及醫”原因探析》考察，薛雪生前便不愿以醫示人，“公卿延之不肯往”。其孫薛壽魚不提及他醫生的身份，可能是出于“為先人諱”的目的。薛壽魚將墓志銘寄給薛雪生前的好友袁枚，袁枚對薛壽魚這一做法十分不滿，主要原因是不忍好友薛雪在醫學上的建樹被埋沒。袁枚也在憤怒之下，寫下《與薛壽魚書》這一不朽名篇。質問薛壽魚：“仆昔疾病，性命危篤，爾時雖十周、程、張、朱何益？”不過由薛壽魚和袁枚的不同觀點也可知，不同人出于不同目的，在判定一位歷史人物的身份時，會得出不同結論。薛雪其人，今之文學研究者稱其為詩人、文學家，醫學研究者稱其為名醫，不過是所取不同罷了，不必過于苛求。

明代中期以后出版開始普及，醫學知識也隨之大量傳播，科場的士子們不少也開始選擇親近醫學，“不為良相，便為良醫”的觀念，開始挑戰之前歧視醫人、名列“三教九流”的陋習。不過終其近世，對職業醫人們的成見始終沒有消弭過，著名戲曲家李漁（1611-1680，字笠鴻，號笠翁）祖上是中醫世家出身，本人也粗通醫藥，正是這樣的經歷，在他的作品中流露出不少對醫學從業者的揶揄與挖苦。氏著擬話本《連城璧》未集里有個醫家馬麟如的故事。麟如因為醫術高明，每天賠了工夫看病，把自家的舉業反荒疏了?！皩憫T了藥方，筆下帶些黃連、苦參之氣，宗師閱卷看了，不覺瞑眩起來，竟把他放在末等”，竟然因為天天看病抄方，連科考都不會了，所以小說里說他：

別的還博而不精，只有岐黃一道，極肯專業致志。古語云：“秀才行醫，如菜作齏?！?/span>

“齏”字本是指腌制過的韭菜，也泛指經腌制、切碎制成的菜?！叭绮俗鼾W”自然是作賤的一種說法，來指代身為秀才而行醫的舉動。很顯然，在明清士人的觀念里，行醫者地位極低。相似的表述還見于清代中葉的名醫陳念祖所著《醫學從眾錄》，陳氏在自序里引用了李漁小說里的兩句俗話：

“不為宰相便為醫”，貴之之說也。“秀士學醫，如菜作齏”，賤之之說也。

《醫學從眾錄》

這就是觀念沖突時，普通醫生遇到的自我認同困境。雖然都知道行醫需要飽讀典籍，還要有膽識有眼界，但明清科舉時代“萬般皆下品”的觀念根深蒂固，無法求取功名的讀書人本身就低人一等，加上歷來對行醫者的歧視，讓這種情勢難以改變。笠翁《連城璧》亥集《貞女守貞來異謗，朋儕相謔致奇冤》還有一個知縣包繼元巧用陰司城隍斷案的故事。講一個叫馬鑣的秀才，因為老朋友酒后戲言，就要休妻。那位放厥詞的老友姜某喝完酒馬上得了所謂的“陰癥病”過世，又死無對證。這位包大人在先審姜某之死時，斷的是庸醫所致，小說里知縣說道：

姜生員的供狀，開口就說庸醫害命，后面又說行將索命，他少不得就來相招了，何須本縣懲治他？況且這樣的醫生，滿城都是，那里逐得許多？自古道：“學醫人廢。”就是盧醫、扁鵲，開手用藥之時，少不得也要醫死幾個，然后試得手段出來。從古及今，沒有醫不死人的國手。

“學醫人廢”這句大俗話，同樣頗為刻薄，指摘再大牌的醫生醫死幾個人都是常事。行文至此，也可見李漁對世上貶斥醫家之風，是了然于胸的。雖然熟悉傳統醫學，但李漁肯定不甚認可醫學身份，只作為他小說戲曲的負面素材出現。

那些謔醫的素材，除了有作者親身經歷，很可能也源自長久以來對庸醫誤人故事的流傳與提煉。錢鍾書先生曾引馮夢龍（1574－1646）《廣笑府》中調侃庸醫醫死人，被逼抬棺出殯的故事：

一庸醫不依本方，誤用藥餌，因而致死病者。病家責令醫人妻子唱挽歌舁柩出殯，庸醫唱曰：“祖公三代做太醫，呵呵咳！”其妻曰：“丈夫做事連累妻，呵呵咳！”幼子曰：“無奈亡靈十分重，呵呵咳！”長子曰：“以后只揀瘦的醫，呵呵咳！”

清人編《綴白裘》中也有相似情節。而這種謔醫的情節，古今中外還頗有雷同；錢引法國的勒帥治（Le Sage）《跛足魔鬼》（Le Diableboiteux）中一對行醫的兄弟，夢到頒布法令“凡醫生未將病人治愈，不得索取診費。弟夢官廳頒布法令，凡病人死于醫手者，其出殯下葬時，該醫須著服帶孝，盡哀往送”，其情同于《廣笑府》《綴白裘》者。此類情節雖然不同源，但其最初由調侃庸醫而致諷刺整個醫學界的基調是頗為相似的。這不僅是明清小說的獨有的狀況，應該是前現代時期傳統醫生群體普遍面對的問題。

為人子者不可不知醫

就像曾經背負“離經叛道”罵名的搖滾樂，一直以來皆能得到年輕人們的擁躉，背負“學醫人廢”罵名的醫學典籍，其實也從來不乏來自精英士大夫階層的讀者。從秦漢以至明清，夸一位士大夫學識淵博，一般都會提到他天文地理、陰陽醫卜“無所不窺”，顯然醫學知識是對大部分士人所認可的“淵博”之學。雖然不是每個人都留下了醫學閱讀的痕跡，但依然能找出不少愛讀醫術的士大夫群體，以證醫學知識是古代士人中最重要的公共知識之一。

首先，對于普通儒生來說，知醫可以是“孝悌”的重要鑒證。這一點前人探討已多，林殷、陳可冀先生編《儒家文化與中醫學》以及論述儒醫的著作，如陳元朋先生《兩宋的“尚醫士人”與“儒醫”》及薛芳蕓先生《宋代文士通醫現象研究》等都有較多論述。前人論述中，認為將儒家孝悌思想和醫學聯系起來，主要是在宋代完成的。尤其以程頤、程顥為代表。兩人都多次提出“病臥于床，委之庸醫，比于不慈不孝。事親者，亦不可不知醫”等說，經過總結，最終歸結為“為人子者不可不知醫”的觀念。而這一觀念也擴大開來，因家及國，便又有“為人臣者不可不知醫”的說法。不過此觀念或可上追至唐代或更早，孫思邈《備急千金要方·自序》中就有“君親有疾不能療之者，非忠孝也”等語，此語或是上承張仲景《傷寒論自序》“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄”而來。另外，王燾《外臺秘要·自序》也有語云“夫為人臣，為人子，自家刑國，由近兼遠，何談之容易哉”，又云“嗚呼，齊梁之間，不明醫術者，不得為孝子”等。

其次，所謂“久病成良醫”，病人中也多有愛讀醫書者。《漢書·汲黯傳》載漢武帝欲拜汲黯為淮陽太守，汲黯以多病不能勝任求免，漢武帝不準，讓他以淮陽軍民為重，可“臥而治之”。后世詩文中由此引申出“淮陽多病”“淮陽病”等典故，以自況多病。在歷史上，士人務于讀書而儉于健身，確實也容易生病。如書法家王羲之，身體就很不好。今人檢視他所留下的書帖，其內容中涉及的疾病約有二十余種。生病求醫，能得良醫診視自是幸事，但更多時候是“苦無良醫”。這種情況下，很多士人便自讀醫書，學醫以自救。甚至有不少名醫都是由此而來。

第三，“衛生君子”愛讀醫書。醫書中，常見“衛生君子”的說法；“衛”指保衛，“生”是生命，“衛生君子”乃是概言擅養生者。養生的目的無非是求無疾，或求長生。出于需要，自然最喜讀醫書。又由于擅養生者，多是道家者流，故此類人中，以道家或道教相關人物最多。早在《傷寒論·張仲景序》，對于醫學的作用，張仲景就有“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生”的說法，后人讀醫書的目的，大多不出此范圍。從以上所舉三端即可知。當然也有不在上舉三端之內者，如有人天生愛好醫學，雖事儒業，而終歸于醫。也有如清代乾嘉諸老，崇尚漢學，以《素問》《靈樞》等醫書為漢代之書，所以讀之。讀而有得，并著有校釋、箋疏等著作。如大儒俞樾之作《內經評議》是也。

閱讀之外，醫學典籍的整理與出版更是離不開精英士大夫的參與。中古以前存世的醫書不多，重要作者如葛洪、陶弘景等都帶有鮮明的道教背景，醫學行為可能與追求長生術、指導服食有著密切的關系。隋唐時期，官修醫書大量問世，如隋編《四海類聚方》，唐修《太素》《明堂經》《本草》，編《廣濟方》《廣利方》等，其中雖都有職業醫人的參與，但也有大量官員和儒生參與。唐政府編修醫書之功，目前學界討論的不多?？傮w來看，約分為兩個方面，一是為醫學教育編修教材，一是編撰實用的醫方書。政府編撰醫書的目的是為拯救民生，同時也是對神農、黃帝等圣皇事業的效仿，這兩者都與儒家思想深切符合。至宋代，儒學昌盛，政府更是大力為之。宋代政府不僅多次組織編撰醫書，如《太平圣惠方》《圣濟總錄》《太平惠民和劑局方》等，無不在醫學史上產生重大影響。宋代還成立校正醫書局，校訂《素問》《傷寒論》等醫書十一部，使這些書成為定本，流傳至今。孟永亮先生在《北宋校正醫書局研究》中考察校正醫書局的組成人員，除韓琦、范鎮、錢象先三位提舉外，還有校正醫書官九人。十二人中，只有秦宗古、朱有章兩位是翰林醫官，其余皆為館閣官員和知醫儒臣。孟先生考察后，認為館閣官員“但從校書所出具的注文來看，他們的醫學知識豐富，醫理水平也較高”。政府行為會成為一種新的模范，引起各官員和儒臣效仿。宋代官員和儒臣編醫方書最多，此亦是一方面原因。

自《孟子·盡心下》稱“窮則獨善其身，達則兼濟天下”始，“兼濟天下”便成為讀書人的理想。醫學“可以養生，可以全身，可以盡年”，也“可以利天下與來世”，編撰醫書與士人“兼濟天下”的思想最為符合。若不論政府行為的影響，宋代士人編撰醫書時，這一點體現得尤為明顯。如許叔微編《普濟本事方》，于《自序》中云：“余既以救物為心，予而不求其報，則是方也，焉得不與眾共之?！标愒煨颉栋僖贿x方》云：“士君子以仁存心，凡其濟世利人不能行，慊如也?！闭f得更為清楚明白。而這種通過編醫書以“兼濟天下”的行為，到明清時，更是大為昌盛，漸成風氣。如蔡曰蘭跋《痘科玉函集》云：“竹溪丁先生幼習舉子業，卓有致君澤民大志，歷數科而名不流，慨然托醫道以利物”，將“醫道”與“利物”對等起來?？梢钥闯?，在當時人眼里，醫學已經是一種利世之學。在這樣的背景下，士人參與醫書編撰的程度便更高了。與編撰醫書一樣，刊印醫書也可起到利世的目的。如海寧蔣光焴刻徐大椿《洄溪醫案》及《徐批外科正宗》兩書，名醫王孟英及時人許辛木等先生在寫給蔣光焴的信中，最多稱贊的便是其利世之功。

不管是出于何目的，無數事實都可證明，明清以后，士人在醫學中的參與度是已經十分高了。尤其是在醫書的編撰與印行中，都可經常見到士人的身影。而且在清代，學者已經注意到士人對醫學的重要性，如徐大椿《醫學源流論·自序》謂：“而竊慨唐宋以來，無儒者為之振興，視為下業，逡巡失傳?！北闶菑姆疵婵吹饺逭邔τ谡衽d醫學的作用。

士人對于醫書的編撰，在一定程度上提高了醫學的學術水平。尤其是清儒對《素問》《靈樞》等醫書的?？弊⑨?，對于后人理解古代醫書十分有幫助。“醫者讀其書更觸類引伸之，將數千年之古學愈闡愈顯，不且為抱殘守缺者之幸甚耶”（俞鑒泉《俞曲園內經辨言序》）。不過與此同時，也提高了醫學研究的門檻。如今日欲再行《素問》《靈樞》校勘研究者，不先在清儒基礎上做一番工夫者，皆不敢下筆。

中晚清時，由于顧觀光、孫星衍、黃丕烈等人的參與，醫書的?？背霭?，也遠遠超出前代。一是數量多，二是后出轉精，?？辟|量愈來愈高。如浙江書局設立后，接受曲園先生建議，于擬刻的《二十二子》中收入《黃帝內經》（含《素問》《靈樞》兩書），于光緒三年（1877）刊印，成為《黃帝內經》重要的版本之一，也是清末民國醫學界最常用的版本。此書以顧從德本為底本，由余肇均和黃以周任總校，馮一梅、孫瑛等人任分校，其中尤以馮一梅出力為多。馮一梅是俞樾門下高足，邃于古籍?？?，于近世傳統醫學改革貢獻良多。雖然明清以來卓越的精英士大夫并未徹底改變世人對醫者觀念的徹底轉變，但依然對傳統醫學現代化做出不可磨滅的貢獻。醫學事業與知識精英充分結合，也在未來從根本上改變了世人對于醫學的觀感帶來了契機。

近代轉型中的醫學與士人

在中國古代，職業醫生是三教九流之一的賤業，曾遭到士人不公正待遇；另一方面，醫學又成為儒家思想中要求士人所掌握的基本知識。技術性的醫生與醫學知識被分離開來，成為一對矛盾體。而對容易生病的知識分子來說，技術性的醫生又是他們最不可離開的一群人。如曾國藩，他在家書中多次告誡家人“病不延醫”，而細觀曾國藩書信和日記便可知，他身邊其實圍繞著一大批醫生，來往極為密切。再如大儒俞曲園，也是一邊罵著“吳地無良醫”，一邊稍有不適即延數醫為之視。在這種情況下，精英知識分子便把矛盾點集中于醫生身上，批判醫生不讀醫書成為新的“風尚”。這種觀念也影響到醫生群體，《醫醫》《醫醫醫》一類的著作應時而出。如名醫徐大椿也說“其害總由習醫者，皆貧苦不學之人，專以此求衣食，故只記數方，遂以治天下之病，不復更求他法”（《醫學源流論·醫學淵源論》）。不過徐大椿到底是名醫，同時也看到問題的其他方面，指出士人對醫生的批判導致人們對醫生不信任，而士人涉獵醫書者能治小病而不能治大病，同樣也為禍不?。?/p>

今之醫者，皆全無本領，一書不讀，故涉獵醫書之人，反出而臨乎其上，致病家亦鄙薄醫者，而反信夫涉獵之人，以致害人如此。此其咎全在醫中之無人，故人人得而操其長短也（《醫學源流論·涉獵醫書誤人論》）。

但也只有徐大椿這一類醫生中的精英能看到問題所在，普通的醫生更多是借士人對醫學知識的重視，而紛紛攀附。士人也欲借醫學以達到他們“兼濟天下”的目的，“不為宰相便為醫”也因此成為醫生和士人共同的幻想。

近世士人放棄“不為宰相便為醫”的幻想，是在光緒三十一年乙巳八月初四（1905年9月2日）。 清政府發布“上諭”，宣布“自丙午（1906）科為始，所有鄉會試一律停止，各省歲科考試亦即停止”，科考由此廢止。不過科考晉升的破滅，同時也解放了大多數的士人，他們把更多的精力放到了全新的社會形態之中，諸如學堂、留洋、辦報、工廠等等“洋務”，成為當時新式讀書人的首選。其中也包括對現代醫學迸發興趣的士人。

西方傳入的醫學診療知識，早在廢除科舉前已經在全國大范圍傳播，尤其開埠較早的南方諸省，在開埠前后便有大量西洋來華醫生開始行醫施藥。西式的醫館藥局紛紛出現，大量的新式醫書也出版、流通，徹底改變了舊有醫學知識的格局，深深地影響到中國本土的病人以及諸多有識之士。這其中有逐漸認識到西式醫學功效的病人與家屬，同時也有熱衷學習其間的本土士人。蘇精《西醫來華十記》中便有三章是專門介紹華人醫生和學徒，其中有到愛丁堡求學的黃寬、在上海仁濟醫院擔任學徒的黃春甫、協助合信（Benjamin Hobson）翻譯《全體新論》的陳亞本、替倫敦會開拓北京和天津醫學傳教事業的滿人學徒白瑜、協和醫學堂教習的李紹祖，以及一些由學徒出身的早期西醫群體。雖然作者認為這批醫人幾乎被老師們如合信、雒魏林（William Lockhart）和德貞（John Dudgeon）的光環完全遮蔽，但仍是西醫學在華傳播不可或缺的人物。高晞教授就指出，在西醫知識在華傳播的研究中，異質文化的“本土化”特質是目前研究者比較熱衷討論的話題，但忽略了第一代西醫受業者在這場跨文化傳播中的貢獻；這批西醫學徒正是西醫在地化的結果，也是近代醫學觀念轉型的推動者。

西方近代醫學知識的大量涌入，中國傳統醫學不可避免地受到沖擊，全新的機緣也應運而生，中醫和西醫開啟了接觸與融合之路。最初，在“全盤西化”觀念的影響下，中國傳統醫學被認為是落后的、守舊的醫學，或者是醫學發展史上的第三時期，落后于西方醫學所在的第四時期（周作人《新舊醫學斗爭與復古》）。北洋政府與國民政府甚至一度要“取締中醫”。在中國傳統醫學從業者的努力抗爭之下，才得以保存。之后，中國傳統醫學從業者開始自救，一方面提出“中醫改良”“中醫科學化”等，試圖用西方醫學理論的框架來改造中醫。如從生理學、病理學分類角度重新為《黃帝內經》《難經》等書劃分章節等，如楊則民在浙江中醫專門學校教學時所編《內經講義》（1925），分上中下三篇，下篇就包括“《內經》之衛生論”“《內經》之體質論”“《內經》之病理論”“《內經》之治療理論”四節。秦伯未在上海中醫專門學校等地講授《黃帝內經》，其講義由學生陳中權、章鶴年編成《秦氏內經學》（1934）一書，也是分為《內經》生理學、《內經》解剖學、《內經》診斷學、《內經》治療學、《內經》方劑學、《內經》病理學和《內經》雜病學等七章?？筛Q當時學人之觀念。同時，唐容川、曹穎甫、張錫純等人則提出“中西醫匯通”學說，從臨床實用角度出發，試圖融合中西醫。如張錫純創制石膏阿司匹林湯，以清熱解表，治療渾身壯熱的發熱性疾病。時至今日，這一學說還在不斷發展和完善，借助現代醫學之診察手段，尋找優勢病種，按病用藥，也成為中醫臨床醫生的普遍觀念。（趙洪鈞先生《近代中西醫論爭史》中有專門研究可參）

近代以來，學醫不僅可以治病救人，醫學也成為救國的重要口號與實踐，魯迅先生遠赴東瀛求學仙臺醫學專門學校就是出于這樣的背景。當然，更多留洋學醫的青年士子，都選擇用現代醫學報效國家；現代醫學為當時重要先進知識的代表，也已成相當共識。圣約翰書院創始人顏永京因為二子藥物成癮、三子患腦膜炎相繼去世，而二弟如松不僅早逝還留下了多位侄子由其撫養，他迫切希望第二代能出一位醫生，其子惠慶、德慶留美時都沒學醫，而由其亡弟如松子福慶完成遺愿，不僅成為耶魯醫學院第一位亞裔博士，還是近代中國醫學教育的重要領袖。顏福慶早年回國在湖南長沙開辦新式醫館與新式學堂，仍是西式醫學尚未為人接受的時代，并伴有強烈的地方排外氣氛，他憑借獨特的人格魅力與智慧，讓湖南本地士人逐漸接受了新式醫學。比如，因深諳病理生理學中大葉性肺炎的發病周期，顏福慶不費吹灰之力治好了湘中大佬譚延闿的高燒，這讓其贏得譚氏及湖湘士大夫的信任，在長沙聲名鵲起，也讓湖南一帶開始接受西洋歸國的醫人與新誕生的雅禮醫院。相似的近代醫學觀念演進，在十九世紀末、二十世紀初的中國大地成為主流，職業醫生逐漸也擁有了重要的社會地位與財富，甚至到了顏福慶創辦上海第一醫學院后，推崇公醫制，反復叮囑醫學學子為人群服務，不要去掛牌開私人診所（《現代醫學教育的趨勢》），這也反過來證明醫學在精英士人觀念中的地位之隆。

顏福慶

余論

近世士人知識分子之于醫學知識與職業間的彷徨與取舍，可以看作新舊之際中國醫學觀念史的縮影，其中醫學史相關知識、觀念、思想等多方維度，仍有著不少值得深思的話題。今天對于現代醫學的信任與追求，在歷史上可能也并非一帆風順。這一期間的醫學觀念現代化的歷程，正好也與整個社會史、文明史現代化相吻合。以往視角往往把醫學現代化，看作整個社會步入現代化的表征之一；若從醫學觀念史的角度看，那么人類文明史中最重要的線索之一，就是從巫術、教團、疾病、蒙昧、偏見之中，切近理性科學的醫學觀念與實踐的過程；這一文明歷程若有最終理想，應該就是人類的身心健康。