原創(chuàng) 李榮榮 單讀

在 10 月發(fā)布的《2022 年國民抑郁癥藍(lán)皮書》中，寫著“全國的抑郁癥患者中，有 50% 尚是學(xué)生”。

這與我們?nèi)粘？吹降木跋蟛环蠖鄶?shù)不為此留心的人，都沒能從半數(shù)青少年的眼神中，看見困惑與遮掩。無論是在學(xué)校還是家庭中，更多抑郁癥患者被冠以邊緣、軟弱、性格差、問題學(xué)生的名號，為了不被排擠，或被學(xué)校記錄在案，許多青少年即使意識到自身需要治療，也會保持沉默，自行處理情緒。前往精神病院看病，一直是一件難以啟齒的事，這一無法自動消失的疾病，成為一個又一個極端事件的動因。

如果我們能夠?qū)窦膊∫约熬窦膊〉呐R床治療更多些了解，這一現(xiàn)象是否能夠有所改善？中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所社會文化人類學(xué)研究中心副研究員李榮榮將她在精神科室內(nèi)的觀察寫成了一份田野筆記，希望能夠從醫(yī)生的視角，為這一被污名化許久的疾病提供更加中肯、清晰的介紹。

在這份筆記的前篇中，作者從青少年面對的真實(shí)問題，到如何辨認(rèn)“疾病”以及進(jìn)行藥物治療，再到青少年精神問題背后的社會、文化與道德內(nèi)涵，詳細(xì)介紹了兒童精神科醫(yī)生如何進(jìn)行臨床分析與治療。今天單讀分享這份筆記的續(xù)篇，作者深入精神科醫(yī)師的診療實(shí)踐，為我們更加詳盡地介紹了既以診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、測評量表為支撐，又同時融合醫(yī)生本人的臨床推理、臨床直覺與個人風(fēng)格的精神醫(yī)學(xué)技藝。

走近精神科醫(yī)生（續(xù)）

撰文：李榮榮

一

醫(yī)生的默會知識

我剛開始做田野調(diào)查時，曾經(jīng)問了精神科醫(yī)生王瑜一個非常淺顯的問題：什么是抑郁情緒、焦慮情緒，什么是抑郁癥、焦慮癥，你如何判定來人是生病了？王瑜頓了頓，耐著性子回答到：“精神科有國際化的診斷標(biāo)準(zhǔn)手冊，還有診療指南與心理測試量表，達(dá)到一定指標(biāo)，病程達(dá)到一定時間，同時又影響了社會功能，就屬于抑郁癥、焦慮癥，就是生病意義上的抑郁癥、焦慮癥。”說完，她又補(bǔ)充了一句：“你還得在這里頭多混混，你的問題太基礎(chǔ)了”。

拉圖爾曾經(jīng)用人類學(xué)方法研究生物實(shí)驗(yàn)室里科學(xué)家的工作細(xì)節(jié)。他提到，除非是向初來乍到者介紹實(shí)驗(yàn)室，否則實(shí)驗(yàn)室成員很少討論他們視為理所當(dāng)然的事。新人越無知，成員就需要越徹底地挖掘默會知識。如果新人不停地問“大家都知道的事情”，那么，在超出一定限度后，他就會被認(rèn)為不善社交。[1]確實(shí)，王瑜沒有太多興趣和我談?wù)撛\斷標(biāo)準(zhǔn)、診療指南以及量表問卷，這些都是她習(xí)以為常的事，不需要時刻反思，臨床工作中照著做就行。王瑜更沒精力談?wù)撨@些手冊、量表的制定過程或來龍去脈，因?yàn)檫@些內(nèi)容不屬于臨床工作的重心。

作為一個試著去了解精神醫(yī)學(xué)的外行，我卻很好奇醫(yī)生的這些默會知識是如何形成的。

王瑜所說的國際化的診斷標(biāo)準(zhǔn)手冊，指的是當(dāng)前臨床參考的美國精神醫(yī)學(xué)會制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM）以及世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際疾病分類》（ICD）。至于診療指南及心理測試問卷，也都是基于診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定。我沒讀過社會科學(xué)關(guān)于《國際疾病分類》形成過程的討論，只看過關(guān)于《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》的討論。例如，醫(yī)學(xué)史學(xué)者安德魯·斯卡爾回顧了《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》出現(xiàn)的歷史：美國精神醫(yī)學(xué)會為了解決對精神病學(xué)診斷能力的懷疑，開始對診斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化工作。由于無法圍繞任何一個精神障礙的主要形式構(gòu)建有說服力的因果鏈，斯皮策小組的方向就是指定癥狀列表。列表里歸納了各種形式的精神障礙的特點(diǎn)，然后用列表“逐項(xiàng)核對”進(jìn)行診斷。達(dá)到特定閾值時，就可打上某種診斷標(biāo)簽。當(dāng)診斷出不止一項(xiàng)“疾病”時，就用“共病”來解釋。如果對哪些診斷應(yīng)該寫入手冊存在爭議，就通過委員會表決來裁定。斯卡爾還指出，DSM 系統(tǒng)本身的邏輯就是要避免復(fù)雜因素，以及不要關(guān)注個別病例的特殊情況。[2]

可惜，我沒法觀察診斷手冊的制定過程，也難以追溯診療指南或測試量表的形成過程。精神醫(yī)學(xué)內(nèi)部如何規(guī)定特定閾值、如何協(xié)商診療指南、如何制定測評問卷等等，我統(tǒng)統(tǒng)不得而知。我能做的只是換種方式、換種角度來了解精神科醫(yī)生的默會知識——觀察醫(yī)生在臨床工作中怎么做。

恰如人類學(xué)家譚亞·魯爾曼（Tanya Luhrmann）所說，精神醫(yī)學(xué)是一門技藝，它涉及的是知行并重的實(shí)踐知識。技藝嫻熟的醫(yī)生未必擅長描述自己所做的事，但必定擅長“實(shí)踐精神醫(yī)學(xué)”（do psychiatry）。[3]既然我沒辦法通過問來理解，那么，觀察王瑜和她的同事夏思醫(yī)生如何問診、如何診斷、如何用藥，或者說，觀察她們?nèi)绾斡镁襻t(yī)學(xué)語言來表述、回應(yīng)她們所看到的紛繁復(fù)雜的身心表現(xiàn)，或許是作為外行的我理解精神醫(yī)學(xué)的一種可行方式。

當(dāng)然，我能接觸的只是王瑜和夏思的語言與行動，她們的思維方式我只能通過觀察來部分地推測、通過交談來部分地了解。顯然，我的認(rèn)識是有限的，但我希望這些觀察能夠?yàn)槲覀冏呓窨漆t(yī)生以及她們的診療實(shí)踐提供一種視角。

下面，我會從最基礎(chǔ)的問診步驟開始敘述王瑜和夏思的工作。讀者會看到，在綜合性醫(yī)院的精神科門診，就診者往往帶著或是明確、或是模糊的線索及訴求來到診室，醫(yī)生則在與就診者的微觀互動和協(xié)作中回應(yīng)這些線索及訴求。在這個過程中，醫(yī)生如同探案一般不斷尋找診療證據(jù)。讀者還會看到，醫(yī)生會嘗試將自我?guī)нM(jìn)診療實(shí)踐，但這樣做時她們也會面臨各種困惑。總的說來，我試圖說的是，一方面，王瑜和夏思所實(shí)踐的精神醫(yī)學(xué)技藝以診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、測評量表為支撐，同時融合了醫(yī)生本人的臨床推理、臨床直覺與個人風(fēng)格。另一方面，這種技藝還嵌入在具體的診療環(huán)境，以及更廣闊的精神醫(yī)療資源有限的社會現(xiàn)實(shí)之中。當(dāng)然，生物精神醫(yī)學(xué)的全球化也是她們煉就技藝的大背景。

電影《兒子的房間》

二

精神科醫(yī)生的臨床診斷實(shí)踐

理論上講，由于缺乏醫(yī)學(xué)意義上明確的疾病類別，精神醫(yī)學(xué)的分類與命名系統(tǒng)目前較少使用疾病（disease）這一概念，而是更多使用精神障礙（mental disorder）這一概念。[4][5]目前，在臨床實(shí)踐中，精神科醫(yī)生無法通過化學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查來獲得明確的生物標(biāo)記物作為診斷依據(jù)。對于王瑜和夏思來講，她倆在很大程度上需要依靠就診者的主訴，以及她倆的觀察、詢問和聆聽來鎖定診斷方向，并依據(jù)各種測評量表的輔證來作出診斷。

在實(shí)際診斷過程中，就診者既會述說紛繁復(fù)雜的內(nèi)心感受與苦痛困擾，也會提起心慌、氣短、頭疼、腹痛、疲勞、失眠等等軀體表現(xiàn)。這些表現(xiàn)可能在不同的精神障礙診斷類別中都能找到對應(yīng)描述。然而，對每種可能性都進(jìn)行檢驗(yàn)往往是行不通的。顯然，太多的檢驗(yàn)既占據(jù)醫(yī)療資源，也讓就診者難以負(fù)擔(dān)。

于是，王瑜和夏思必須仔細(xì)關(guān)注臨床線索，將觀察、詢問、聆聽得來的各種信息加以整合，經(jīng)過一番融合了醫(yī)生本人學(xué)識、經(jīng)驗(yàn)與直覺的臨床推理與分析，然后在腦子里對各種可能性進(jìn)行排序（癥狀表現(xiàn)不復(fù)雜的，不同的可能性相對就少；癥狀表現(xiàn)復(fù)雜的，不同的可能性相對就多），并從最大的可能性出發(fā)繼續(xù)尋找診斷證據(jù)，也就是更有的放矢地、深入地觀察、詢問、聆聽以及使用測評量表。同時，在這個過程中，她們還會通過采集病史以及開具驗(yàn)血、心電圖及頭顱 MRI 平掃等檢查單，來排外導(dǎo)致精神問題的常見腦及軀體疾病以及部分用藥禁忌。

（一）

有明確訴求與線索的診療實(shí)踐

一般情況下，成年人相對清楚自己的身心狀態(tài)。不少時候，成年人既會明確地訴說工作壓力大、疫情影響業(yè)績、產(chǎn)后帶孩子焦慮等等造成情緒問題的明確誘因，也會清晰地描述情緒狀態(tài)與軀體癥狀。

某天，夏思的診室來了一位成年男子，坐下來開門見山就說自己抑郁。陪同的家人補(bǔ)充男子最近一直在求職。緊接著，男子自訴集中不了精神、睡眠不好、心情低落、做事提不起興趣，癥狀持續(xù)幾個月，最近兩周尤其明顯。如果我們看過抑郁篩查量表 PHQ-9，就不難發(fā)現(xiàn)男子的敘述格式幾乎就是對照量表而來，只是他敘述的問題沒有量表羅列的多而已。或許，男子在來診室之前已經(jīng)在網(wǎng)上搜索到各種心理自評量表，來醫(yī)院只是想知道確切的答案以及下一步該怎么辦。

聽完這些敘述，夏思先問了一個與生命相關(guān)的問題“有沒有想過用什么方法結(jié)束生命？”得知男子答案后，夏思又問了一個與之相關(guān)的問題“這樣的時候有自救的方法嗎？”隨后，夏思寬慰了男子幾句，人生總有不如意，建議他情緒低落時一定要找身邊人陪伴，同時又叮囑男子家人務(wù)必多理解、多支持。接下來，夏思按照問診程序相繼詢問了人際關(guān)系、會不會聽到別人聽不到的聲音、會不會看見別人看不到的東西、會不會覺得有人議論自己、會不會有時特別興奮或有活力等等常規(guī)問題。隨后，夏思根據(jù)觀察與詢問獲得的線索建議男子完善相關(guān)心理測評量表，同時還開了常規(guī)驗(yàn)血單子用以排除不能用藥的情況。在拿到測評結(jié)果之后，夏思結(jié)合問診與測評分?jǐn)?shù)在病歷上寫下了“精神科檢查：存抑郁、消極情緒，診斷：抑郁障礙”等字樣。

帶著“自我診斷”來到診室的成年人并不少見。不過，盡管就診者熟悉自己的身心狀態(tài)，甚至還會將這些癥狀與某種精神障礙或某種藥物聯(lián)系起來，最終的診斷與治療方案仍由王瑜和夏思作出。她們通常只是將就診者的“自我診斷”作為病史采集的一部分，或者說只是部分接受他們的敘述和分析。在此過程中，王瑜和夏思作為權(quán)威知識的代表，或許還會給就診者普及相關(guān)醫(yī)藥知識。

某天，夏思的門診來了一位言語利落，想要明確自己是否患有焦慮癥的女性。這位就診者坐下就說前段時間同事體檢發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，最近自己也檢查出肺結(jié)節(jié)，隨即出現(xiàn)心慌、早醒、小腿抽筋等癥狀。因?yàn)樗卟缓茫约涸诩曳昧诉蜻撂埂Ｐ那樽罱鼛滋旌眯┝耍眢w還有不適，感覺像是焦慮癥的軀體癥狀。

待就診者述說完畢，夏思表示理解，并逐一回應(yīng)了她的問題：確實(shí)如您所講，焦慮會影響睡眠、帶來各種軀體表現(xiàn)。您很熟悉您的身體，自我照顧也很好。現(xiàn)在檢查出肺結(jié)節(jié)的很多，不必太過焦慮。但另一方面，您需要關(guān)注一下心臟，如心慌還是會發(fā)作的話得做一下心電圖檢查。待就診女性表示做過心電圖明確沒有問題后，夏思又接著解釋道，抽筋與焦慮的軀體化關(guān)系不大，與中老年女性缺鈣有關(guān)，可以做骨密度測試看一看。另外，唑吡坦針對的是入睡困難而非早醒，并且這個藥并不改善焦慮，對癥的其實(shí)是既針對失眠又針對焦慮的阿普唑侖。

當(dāng)然，不是每位就診者都能清晰地描述自己的體驗(yàn)。對于未成年人來說，更是既會出現(xiàn)不愿意或者難以描述自身體驗(yàn)的情況，也會出現(xiàn)父母等知情人的觀察與表述未必全面的情況。并非每次問診都如上面的案例一般快速、順暢。

（二）

不斷尋找證據(jù)的診療過程

診斷過程包括常規(guī)問題的問答，但王瑜和夏思不可能單純依靠結(jié)構(gòu)化測評量表來機(jī)械提問。更多的時候，她們需要在問診過程中仔細(xì)觀察以尋找線索。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)線索時，腦子里就會提出某個診斷方向的懷疑；再詢問、再觀察，又會發(fā)現(xiàn)新的線索，或是證實(shí)、或是推翻之前的懷疑。

某天，夏思的門診來了一對母子，男孩上小學(xué)二年級。當(dāng)聽到母親描述孩子好動、在教室坐不住、下課總是不顧老師要求就喜歡跑去操場玩時，夏思有點(diǎn)懷疑孩子可能確實(shí)是其母所說的多動，于是拿出一箱早已準(zhǔn)備好的玩具，觀察男孩面對玩具的表現(xiàn)。

按照夏思的經(jīng)驗(yàn)，多動的小孩看到玩具很可能拿起來就玩，或許還會在箱子里不停地翻找，每個玩具都拿起來玩一下。然而，小男孩看了一眼之后并沒有動。夏思問他為什么不玩，男孩很干脆地回答說這些玩具太幼稚。夏思又問男孩喜歡什么玩具，男孩說喜歡玩樂高。媽媽補(bǔ)充說男孩喜歡復(fù)雜的、幾千個顆粒的樂高，可以玩幾個小時不停歇。

聽了男孩母親的描述，夏思開始進(jìn)一步了解男孩的語言能力以及與人交往的情況。她又讓男孩復(fù)述自己喜歡的故事，并用動物來比喻自己的家人，說一說爸爸像什么動物，媽媽像什么動物。小男孩非常生動、流利地講述了自己喜歡的故事，還把性格各異的家人比作了不同的動物，并作了一番解釋，邊講還邊與醫(yī)生、媽媽進(jìn)行眼神交流，不時露出調(diào)皮的笑容。

于是，雖然母親描述男孩不聽老師招呼便自顧自地跑出教室，但他在訪談中表現(xiàn)出的良好溝通能力恰好幫助夏思解除了對孤獨(dú)癥譜系障礙的懷疑。與此同時，男孩穩(wěn)定的情緒、可以長時間專注于某件事的線索又都在告訴夏思，可以暫緩對情緒障礙的懷疑。這時，為了進(jìn)一步驗(yàn)證男孩母親的主訴，打消她的顧慮，夏思又回到她之前的訴說，并請她掃碼完成 SNAP-IV（注意力缺陷與多動評定量表）測試。

（三）

在協(xié)作與互動中顯現(xiàn)的診斷線索

診斷實(shí)際上涉及醫(yī)生與就診者及其陪同家人之間的各種微觀互動與協(xié)作，診斷線索也正是在這樣的微觀層面漸次出現(xiàn)。

在下面的個案中可以看到，王瑜依據(jù)男孩母親的代訴，以及她自己的觀察來開始鑒別診斷。與此同時，當(dāng)天門診需要看一百二十多人，王瑜不得不盡可能地提高效率，壓縮分配給每位就診者的時間。事實(shí)上，小小的診室里時不時就人頭攢動。沒掛上號的家長不斷地推門進(jìn)來請醫(yī)生加號；之前開單做測評的就診者也會回來請醫(yī)生看結(jié)果；還有人進(jìn)來問上午能不能看到自家孩子，他們做高鐵從外省來，當(dāng)天傍晚還得坐高鐵回家。喧鬧甚至凌亂的景象使得診室更像是露天市場吸引了眾多顧客的攤位。

于是，在這里可以看到：

首先，研究生輔助王瑜看門診的模式幫助她提高了工作效率。每次門診，王瑜都會安排三到四位研究生全程參與。其中有人負(fù)責(zé)坐在電腦前記錄病歷、開具處方；有人負(fù)責(zé)安排加號及維持診室秩序；有人負(fù)責(zé)讓首診者填寫《首診青少年測評表》——王瑜與研究生編制的用于初步了解 10～17 歲首診者大概情況的測評表。讓就診者填表而非由醫(yī)生逐一詢問，事實(shí)上起到了在最短時間內(nèi)最大限度地了解首診者概況的作用。[6]在就診人數(shù)有限的特需門診，王瑜便不需要研究生輔助。夏思沒有帶研究生，她就得獨(dú)自一人面對所有情況。當(dāng)然，研究生參與門診本身便是醫(yī)學(xué)生“在做中學(xué)”的重要反映，關(guān)于這一點(diǎn)我們以后再談。

其次，倘若男孩母親沒有抓住機(jī)會在第一次走出診室前進(jìn)一步描述男孩的表現(xiàn)，王瑜或許便捕捉不到線索來懷疑男孩可能患有“注意缺陷多動障礙”，那么，該診斷在這一次的就診中就很有可能會被遺漏。

某天早晨，王瑜的門診來了母子二人。男孩上五年級，在診室里不怎么說話，所有情況幾乎都是母親代訴。一開始，母親說孩子的姥爺幾個月前去世了，孩子自小就與他關(guān)系親密，有時會因此哭得喘不過氣來。不過，男孩母親接著也說，男孩在遭遇變故前也容易哭得比較激烈，只是遭遇變故后變得更甚。

《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（第五版）對于抑郁障礙與因喪親出現(xiàn)的悲痛反應(yīng)有一定區(qū)分。因此，關(guān)于孩子在姥爺去世后傷心這一點(diǎn)吸引王瑜關(guān)注的是傷心持續(xù)的時間與程度。與此同時，“哭得喘不過氣”也引導(dǎo)她去追問孩子哭泣后是否會感到心慌、胸悶，以便初步排查是否存在其他軀體問題。接下來，王瑜循例詢問了孩子是否有興趣外出、是否愿意與同學(xué)玩耍、往常的興趣有沒有消失等常規(guī)問題。

當(dāng)天掛出去了一百多個號，王瑜沒有太多時間依次詢問所有可能需要了解的情況，于是便將口頭問診轉(zhuǎn)化成為問卷填寫的形式，讓母子倆到診室外找她的研究生完成《首診青少年測評表》。同時，為了輔助診斷，王瑜也開了單子讓母子倆完善 PHQ-9（抑郁篩查）、GAD-7（廣泛性焦慮篩查）、CBCL（兒童行為測評）等測評。

就在王瑜讓研究生開好單子，準(zhǔn)備叫下一位就診者時，這位母親又抓緊時間補(bǔ)充說孩子臨近期末時開始出現(xiàn)明顯問題，一旦在學(xué)校感到有壓力就會抗拒、暴怒。說完，母親又加了一句說孩子幼時就性子急躁，幼兒園老師就有過反映。聽到這些信息，王瑜頓了一下，她隱約懷疑孩子抗拒學(xué)習(xí)以及沖動易怒或許與被精神醫(yī)學(xué)歸結(jié)為神經(jīng)發(fā)育障礙的“注意缺陷多動障礙”有關(guān)。于是，她又讓男孩母親掃碼完成 SNAP-IV 測評量表，并讓她將測評二維碼發(fā)給孩子的班主任和主科老師完成，同時又補(bǔ)充了一個韋氏智力測評的單子。

下午，完成了各項(xiàng)測評的母子倆再次走進(jìn)診室。王瑜一邊檢查測評量表，一邊繼續(xù)問孩子母親妊娠期與分娩期間的情況、孩子出生時的情況——當(dāng)診斷方向指向神經(jīng)發(fā)育障礙而不僅是抑郁或焦慮時，這些內(nèi)容就變成了醫(yī)生采集病史必須了解的信息。隨后，王瑜指著測評結(jié)果說，孩子有一些抑郁、焦慮癥狀，同時還有注意缺陷多動障礙，他在高年級出現(xiàn)抗拒學(xué)習(xí)的心理與他注意力不集中影響學(xué)習(xí)成績、學(xué)業(yè)壓力過大有關(guān)。此時，男孩母親已經(jīng)完成 SNAP-IV 測評，也看了宣傳注意缺陷多動障礙的小冊子，便回應(yīng)說道，孩子從小確實(shí)注意力不集中，寫作業(yè)磨蹭，遇事也難控制情緒。

這時，電腦顯示時間已是下午 2 點(diǎn)多，后面還有五十多位就診者在等待。王瑜從早晨 8 點(diǎn)開始已經(jīng)連續(xù)工作了六個多小時，半小時前她匆匆吃了幾口盒飯、去了一趟衛(wèi)生間，除此之外沒有一刻停歇，來自工作與身體的多重壓力這時已開始向她襲來。她必須加快節(jié)奏，否則當(dāng)天晚上十二點(diǎn)也沒法下班。并且，即便她撐到那個時候，她必然已經(jīng)精疲力竭，腦子里很難再作臨床推理，臨床直覺也可能會消失不見。

于是，王瑜沒有與男孩母親就孩子的行為表現(xiàn)繼續(xù)討論下去，她在病歷上寫下了“注意缺陷多動障礙+抑郁焦慮癥狀”的診斷。剩下的工作就是制定藥物治療方案與開具處方了。當(dāng)然，那是另一層面的工作，這里暫不贅述。

電影《大象席地而坐》

三

淡化生活脈絡(luò)的病歷書寫

不論就診者的故事多么異乎尋常，或者多么讓人心有戚戚，病歷格式都是固定的，病歷篇幅也相差無幾——所有記錄最后都會打印在在一張 A5 大小的紙上。

Y 院精神科的病歷由醫(yī)生在電腦上記錄。它有標(biāo)準(zhǔn)格式，在固定位置依次記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史和其他病史、過敏史、婚育史、月經(jīng)史、體溫、新冠情況、體重、輔助檢查、精神檢查、診斷、建議。其中，主訴、現(xiàn)病史、既往史、精神檢查、診斷、建議等是主要欄目。在這些主要欄目中，診斷一欄是從系統(tǒng)提供的診斷類別備選項(xiàng)中進(jìn)行選擇，如不能確定，則在選項(xiàng)后手動加一個問號以作標(biāo)記；其他欄目的內(nèi)容由醫(yī)生根據(jù)問診情況進(jìn)行記錄。

對于醫(yī)生來說，病歷最主要的臨床意義在于它是對診療實(shí)踐的一種過程性記錄。首診時，醫(yī)生便會將就診者的基本情況與診療方案進(jìn)行記錄。當(dāng)就診者復(fù)診時，醫(yī)生通過瀏覽首診記錄就能快速掌握其基本情況，并回憶起自己之前做診斷時的思維過程。與此同時，醫(yī)生會在復(fù)診時更新就診者的情況以及診斷、治療方案的變動。

站在觀察者的視角可以看到一些有意思的點(diǎn)。比如說，主訴與現(xiàn)病史這兩欄所記述的內(nèi)容往往不是那么涇渭分明，這或許與精神醫(yī)學(xué)處理的多是日常生活中的行為、認(rèn)知、情感、情緒等方面的問題有關(guān)。又比如說，恰如診斷指南關(guān)注的不是個人的生命歷程，而是用列表來“逐項(xiàng)核對”看是否達(dá)到特定閾值那樣，醫(yī)生在問診過程中會獲知就診者的生活史與造成情緒問題的諸多瑣事、細(xì)節(jié)，但病歷書寫卻表現(xiàn)出對之作出淡化、簡化的傾向。

某天，王瑜門診來了一對復(fù)診母女，王瑜對她倆還有印象。母親四十出頭，一臉強(qiáng)忍的怒氣，女兒正上初中，滿臉的不以為然。一進(jìn)診室，母親就當(dāng)著孩子的面抱怨她懶散、叛逆、不聽話、用刀劃手、在家不洗漱。接著又恨恨地說，“家里沒礦，不學(xué)怎么辦”。待王瑜將她請出診室，讓孩子單獨(dú)述說時，女孩開始忿忿不平地說媽媽實(shí)在太強(qiáng)勢，不但總是批評自己學(xué)習(xí)成績不好，還沒收了自己的手機(jī)不讓自己和朋友聯(lián)系。接下來，王瑜循例進(jìn)行心理測評、心理疏導(dǎo)與藥物調(diào)整。

在記錄病歷時，女孩幼時父母離家經(jīng)商、女孩由外祖父母帶大、女孩用刀片劃手等內(nèi)容都被記錄了下來。這樣，當(dāng)女孩下次再來復(fù)診時，王瑜打開電腦系統(tǒng)查看記錄就能快速回顧她的情況。不過，王瑜在記錄病歷的同時又在抽象或提取她認(rèn)為重要的關(guān)鍵信息。母女倆在診室里的互動、各自關(guān)于家庭生活與對方言行的敘述、母親的憤怒與女孩的翻白眼等等，以及諸多細(xì)節(jié)折射出的背景信息，統(tǒng)統(tǒng)在記錄的當(dāng)下被簡化為“親子關(guān)系不佳”。

更關(guān)鍵的是，病歷的核心信息其實(shí)是將醫(yī)生觀察、問診以及量表測評加以整合濃縮后的一行字：“精神檢查：存抑郁情緒，伴消極自傷行為，PHQ-9：17 分；GAD-7：15 分”，以及“艾司西酞普蘭（早餐后 1/4 片）、舒肝解郁膠囊（早晚各 1 片）”的藥物建議。

電影《陽光普照》

四

對癥下藥的治療策略

魯爾曼在《兩種心靈》里曾提到，精神科新手最初或許會懷疑精神醫(yī)學(xué)的內(nèi)在模糊性，但醫(yī)學(xué)院通過培訓(xùn)他們做大量診斷、撰寫入院病例以及用藥，不斷地在他們的認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)中強(qiáng)化精神病痛的疾病模式，讓他們?nèi)諠u相信病痛背后“有一種潛在的本質(zhì)，這種本質(zhì)可以被看見、被命名，而且可能有辦法被控制”。[7]王瑜剛讀研究生時不相信藥物能治療抑郁，博士畢業(yè)又做了十多年臨床后則越來越強(qiáng)調(diào)“精神疾病癥狀較輕可以單純心理治療，中度及以上癥狀需要考慮藥物治療”“對于精神疾病的治療需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，從低劑量用藥開始”。（她在日常交談中并不嚴(yán)格區(qū)分“疾病”與“障礙”）

雖然精神障礙不具有狹隘的生物學(xué)意義，但藥物治療仍是精神科針對中、重度精神障礙的主要治療方式。

王瑜和夏思在門診接觸了大量的人間百態(tài)與內(nèi)心苦痛，但與心理咨詢不一樣的是，生物醫(yī)學(xué)才是她們臨床實(shí)踐的底色。診室里，錯綜復(fù)雜的身心苦痛，說不清、道不明的幽深內(nèi)心，別人聽不見的聲音、看不到的影像、聞不到的味道，紛紛被概括為抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、躁狂、精神分裂、人格解離等等精神障礙，并迎來以藥物為主的治療方案。除去診斷以及時間有限的心理疏導(dǎo)外（特需門診時間相對充裕，可以留出時間專門進(jìn)行心理治療，但藥物治療也是特需門診的重要部分），王瑜和夏思的很大一部分精力都放在對癥下藥以及調(diào)整藥物治療方案上面。

在她們看來，倘若病情重，當(dāng)務(wù)之急必定是用藥；倘若沒有生活事件、家庭因素等明確起病原因，心理干預(yù)也難以有效開展。此外，經(jīng)濟(jì)條件、心理咨詢機(jī)構(gòu)質(zhì)量良莠不齊等因素也都會影響就診者的選擇。因此，在診室里不難看到，相當(dāng)多的就診者最后都會拿到一紙藥物處方，從針對失眠早醒的艾司唑侖、阿普唑侖，到控制幻覺妄想、輔助穩(wěn)定情緒的喹硫平、利培酮、魯拉西酮，以及穩(wěn)定心境的碳酸鋰等等，都有可能。

精神科醫(yī)生用藥通常采取癥狀取向的方式。倘若不考慮與癥狀相纏繞的生活脈絡(luò)，那么，精神科醫(yī)生面對的癥狀數(shù)量與其他科室相比并不算多。并且，精神科藥物種類相對說來也比較少。在熟知藥物適應(yīng)癥、禁忌癥的基礎(chǔ)上，再以藥物的安全性或耐受性、效果、價格、可獲得性（原研/仿制或進(jìn)口/國產(chǎn)）等因素為參考依據(jù)，王瑜和夏思可以嫻熟地處理常規(guī)癥狀的用藥。

當(dāng)然，外行的觀察不可避免地會簡化醫(yī)生的用藥思路。缺少精神藥理學(xué)知識，我終究難以理解王瑜所說的單通道藥物、雙通道藥物、大腦腦區(qū)、多巴胺腎上腺素再攝取抑制劑等等概念與臨床所見癥狀之間的關(guān)系。醫(yī)生用藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是像閱讀說明書那樣，知道有什么癥狀、知道有什么藥物，然后簡單對應(yīng)就可。

最后，處方需要經(jīng)過醫(yī)院藥房審方。從電腦顯示來看，藥房審方速度很快。除了審核藥物適用性、安全性等因素外，開藥量也是一個審核要素。王瑜和夏思偶爾也會遇到長期服藥的患者與家屬的抱怨，“每次就只給開一兩盒，不知道跑醫(yī)院難嗎？”“藥房不給拿藥，非要等到只剩一顆才給！”對此，她倆也沒辦法。畢竟，對癥下藥還須與用藥安全、從國家層面到醫(yī)院層面的制度安排、乃至模塊化的電子審方系統(tǒng)等復(fù)雜因素相協(xié)商。

顯然，藥物不能解決所有問題。當(dāng)年輕的大學(xué)生心情沉重地訴說自己難以適應(yīng)大學(xué)生活與節(jié)奏、和同學(xué)關(guān)系疏遠(yuǎn)、從所學(xué)專業(yè)中感受不到意義、孤零零一個人看不到前路時，醫(yī)生只能針對他的失眠予以對癥藥物。當(dāng)最早一代的獨(dú)生子女焦慮地訴說，人到中年，時常在夢中驚醒，忍不住想家中老人生病怎么辦，自己生病老人和孩子又怎么辦時，醫(yī)生也只能針對失眠予以對癥藥物。這時，藥物只能回應(yīng)某種癥狀，而不能回應(yīng)人生處境。

電影《地久天長》

五

臨床技藝中的“藝術(shù)”

臨床中的精神醫(yī)學(xué)是一門技藝，不只有技術(shù)的成分，也有藝術(shù)的成分。我曾和夏思說，用藥思路實(shí)在是太復(fù)雜了。夏思的回答卻是：“藥物其實(shí)不是難點(diǎn)，其他科的醫(yī)生只要跟著看幾次就會知道用藥套路。難點(diǎn)在于診療過程中的人文性內(nèi)容，患者愿不愿意來看你？你能不能在問診過程中自然而然地做到心理疏導(dǎo)？你有沒有這樣的氣場？這些才是難點(diǎn)，這些才是 AI 取代不了的，否則以后都可以用 AI 來診斷了。”

確實(shí)，雖說生物精神醫(yī)學(xué)聚焦對癥下藥，但臨床醫(yī)生要想把工作做好，就得去關(guān)注眼前的這個人是誰，而不僅僅是這個病是什么。

某天，王瑜門診，電腦叫號之后進(jìn)來一位成年女性。女子坐下就說其實(shí)是帶剛考完中考的女兒來看，但沒敢和孩子說是帶她來看病，只說是自己看病。接著，這位母親擔(dān)憂地說孩子會劃手進(jìn)行自我傷害，說完又向醫(yī)生描述了女兒自小學(xué)以來的學(xué)業(yè)情況。待她說完，王瑜示意她去診室外等候并讓女孩進(jìn)屋。女孩進(jìn)來后，王瑜沒有循例問她精神科檢查的常規(guī)問題，而是溫和地對她說：你媽媽有點(diǎn)兒焦慮，需要你配合一下。待女孩放下戒備之后王瑜才開始問“你們是不是關(guān)系不好？”“你自己情緒怎么樣？”等問題。之后，王瑜起身叫女孩的母親進(jìn)屋，建議母親做心理測評量表，并請女孩也陪媽媽一起做。待兩人完成測評后，王瑜拿著量表對女孩說：你倆都需要調(diào)整一下，女兒分?jǐn)?shù)比媽媽高，年輕人就更需要調(diào)整了。說完，王瑜再次示意女孩的母親去診室外等候，單獨(dú)問女孩要不要參與調(diào)整。整個過程中，王瑜并沒有直接將女孩當(dāng)作問診對象，而是引導(dǎo)她認(rèn)為自己是幫助母親進(jìn)行治療的重要參與者，并因此獲得女孩信任，成功地將其納入治療。

為了讓就診者更容易理解藥物屬性，她們還得學(xué)會用日常語言表達(dá)醫(yī)學(xué)知識。

某天，夏思門診來了一位失眠的中年人。這位就診者長期服用艾司唑侖，聽說還有阿普唑侖也能改善睡眠，就問夏思阿普唑侖和艾司唑侖有什么區(qū)別。夏思自然沒法給他詳細(xì)講解藥物機(jī)制，但卻巧妙地說：打個比方來說，這兩種藥就像饅頭和花卷，都是主食，花卷花樣多點(diǎn)兒、還有鹽味，艾司唑侖和阿普唑侖都能幫助睡眠，只是阿普唑侖還可以對抗焦慮抑郁。這么一說，就診者立馬明白了兩種藥物的區(qū)別，也知道自己更適用哪種藥了。

有時，王瑜和夏思在進(jìn)行心理疏導(dǎo)心理時還會將自己的性格、個人經(jīng)歷、生活故事等等呈現(xiàn)給就診者，以此來形成一種平等的、共情的交流氣氛。

在開導(dǎo)一位因朋友少而自我懷疑的少年時，夏思分享了自己的性格故事：每個人性格不一樣。我自己其實(shí)也是話不多，從小不論在哪里都是喜歡縮在角落里，我曾經(jīng)也不喜歡我自己這樣。但長大后我發(fā)現(xiàn)我能靜得下來，我能保持對我想做的事情的興趣并一直探索下去。我還發(fā)現(xiàn)雖然我的朋友不多，但我的友情質(zhì)量更高，我和我的朋友可以有很深入的交談，我們彼此理解，非常投契。

在開導(dǎo)一位抑郁焦慮的女孩時，王瑜先是教女孩以事件、看法和情緒為要素來記錄心情日記，告訴她對同一個事件的看法與情緒就像山的陽面與陰面，心情日記上可以寫下負(fù)面的、感性的看法與情緒，也可以寫下正面的、理性的看法與情緒。接著，王瑜以自己為例向女孩解釋如何盡可能地增加正面看法和情緒：“比如我參加一場考試，考上了可以升職，但我沒考上。那么，我會想升不上去工資就少，但我也可以想，沒升上去工作負(fù)擔(dān)就沒那么重，多出的時間可以寫論文、可以多照顧家庭和孩子。有時候我們心情不好，我們可以去分析為什么不好，把正面的、負(fù)面的情緒寫上，哦，原來我會因?yàn)檫@些事不愉快，因?yàn)檫@些事愉快。”最后，王瑜又讓女孩回家之后堅(jiān)持記錄心情日記，并告訴她“我們醫(yī)生要堅(jiān)持寫兩年，長期下來形成固定思維，凡事就會往好了想。”

不過，王瑜也說，將自我投入診療也可能帶來想不到的后果。曾經(jīng)有位醫(yī)生為了打消患者的疑慮，和患者說自己也曾服用某種精神科藥物，沒想到隨后被患者舉報：患有精神疾病的人如何能擔(dān)當(dāng)醫(yī)生？因此，王瑜和夏思也會斟酌什么樣的投入才是合適的。

同時，與苦于量化考核的其他學(xué)科的研究者類似，她們有時也會困惑，醫(yī)院考核制度只計(jì)算門診量，卻沒看到醫(yī)生在每位患者身上如何投入，如何影響患者的人生。KPI 也會給她們帶來焦慮。

近距離觀察工作中的王瑜和夏思給我一種感覺，她倆既是醫(yī)生，也是偵探、手藝人、藝術(shù)家。當(dāng)然，她倆還是嵌入在制度環(huán)境里的行動者。對于她們來說，診療有時是按部就班的操作，有時則是復(fù)雜且漫長的求證過程。出現(xiàn)在她們工作中的不僅有藥理學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)知識以及各種診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療指南，還有每天數(shù)不清的微觀互動與溝通藝術(shù)，以及管理她們工作的系統(tǒng)設(shè)計(jì)與制度環(huán)境。

科學(xué)社會學(xué)家哈利·柯林斯和崔弗·平區(qū)曾提到，歷史上的醫(yī)患關(guān)系并不像今天這樣科學(xué)與外行的關(guān)系，而是如同顧客與美發(fā)師的關(guān)系那樣，患者與醫(yī)生就疾病進(jìn)行協(xié)商。隨著醫(yī)學(xué)日益被視為一種“科學(xué)”，醫(yī)生的力量也日漸增強(qiáng)。[8]其實(shí)，王瑜和夏思并不喜歡被視為無所不能的權(quán)威。精神醫(yī)學(xué)及精神障礙、心靈苦痛本身的特殊性也對醫(yī)患之間的協(xié)商、合作提出了更高的要求。希望這篇描述王瑜、夏思工作的筆記能為讀者理解精神科醫(yī)生的日常診療實(shí)踐提供一種視角。

電影《超脫》

六

設(shè)想一種對話的可能

我曾把這篇筆記的初稿發(fā)給王瑜和夏思。醫(yī)生沒興趣談?wù)摿?xí)以為常之事引起了王瑜的注意。她解釋說“確實(shí)時間有限，不能完全關(guān)心患者內(nèi)心所想”“患者經(jīng)常抱怨五分鐘就診斷一個抑郁癥”。王瑜打算在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生平臺上介紹一下如何診斷精神障礙，但我不知道她后來能否安排出時間。

前不久，王瑜給我講了一則故事。

住院部收治了一名來自農(nóng)村地區(qū)的患有躁狂癥的少女。女孩在躁狂發(fā)作時會罵醫(yī)護(hù)人員，還會動手打她父親。有一次，女孩死死掐住父親的脖子，力氣突然大到掐著脖子就可以把父親舉起來。女孩的父親既生氣又悲傷，他想不通自己的孩子為什么成這樣了，躁狂癥的醫(yī)學(xué)解釋并不足以讓他心安。這時候，女孩開始提出自己的解釋，她說自己是被鬼附體了。令醫(yī)護(hù)人員沒想到的是，父親相信了女兒說的話，同意她是被鬼附體了。之后，這位父親不再生氣，也不再難過。女孩是因?yàn)楣砀襟w才那么暴躁，才有那么大的力氣，才會打父親，其實(shí)不是女兒要做這樣的事，而是鬼在做這樣的事。最后，這位父親和醫(yī)生提出請假，晚上不住院，要回家做法事驅(qū)鬼。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中不少成員很生氣，“要么相信醫(yī)學(xué)，要么相信法事”。但王瑜在碩士研究生期間就接觸了人類學(xué)，她意見卻是“可以醫(yī)學(xué)、法事都相信，只要別停藥就行。”

這個故事其實(shí)有很多有意思的討論點(diǎn)。不過我現(xiàn)在引述這則故事想說的是，人類學(xué)與精神醫(yī)學(xué)或許可以有更多的合作與對話。一方面，人類學(xué)可以超越強(qiáng)建構(gòu)論的激進(jìn)想法，通過經(jīng)驗(yàn)研究來了解精神醫(yī)學(xué)的制度、信念與實(shí)踐，了解精神科醫(yī)生的工作和付出，以及她們面臨的挑戰(zhàn)和困境。另一方面，精神醫(yī)學(xué)需要人類學(xué)的視角，尤其是在生物精神醫(yī)學(xué)越來越占據(jù)主流、病痛也越來越被還原為各種生化指標(biāo)的今天。最終，對話的目的是去探索一種更有溫度的生活處境。

備注：文中所用人名為匿名，部分個案是混合不同案例而成的典型案例。感謝王瑜與夏思在田野調(diào)查及文章寫作中提供的幫助與支持。

注釋

[1] 布魯諾·拉圖爾、史蒂夫·伍爾加著，修丁譯，《實(shí)驗(yàn)室生活——科學(xué)事實(shí)的建構(gòu)過程》，華東師范大學(xué)出版社，2023 年，第 78 頁。

[2] 安德魯·斯卡爾著，經(jīng)雷譯，《文明中的瘋癲——一部關(guān)于精神錯亂的文化史》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2020 年，第 429 頁、第 434 頁。

[3] 譚亞·魯爾曼著，張復(fù)舜、廖偉翔譯，《兩種心靈——一個人類學(xué)家對精神醫(yī)學(xué)的觀察》，左岸文化，2021 年，第 43 頁。

[4] 陸林主編，《沈漁邨精神病學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2018 年第 6 版，第 207 頁。

[5] 許又新著，《精神病理學(xué)》，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011 年第 2 版，第 6 頁。

[6] 該量表囊括了家庭經(jīng)濟(jì)、個人經(jīng)歷、行為習(xí)慣、飲食睡眠、人際關(guān)系、手機(jī)及平板使用情況、校園欺凌、自傷行為、自殺意念與行為等諸多信息。

[7] 《兩種心靈》，第 98 頁。

[8] 哈利?柯林斯、崔弗?平區(qū)著，李尚仁譯，《科倫醫(yī)生吐真言——醫(yī)學(xué)爭議教我們的二三事》，左岸文化，2016 年，第 25-27 頁。