“醫(yī)生一句話，護(hù)士跑斷腿”的俗語，隨著醫(yī)療服務(wù)的不斷發(fā)展，如今早已過時(shí)。博士學(xué)歷、手握創(chuàng)新專利的“新時(shí)代”護(hù)士近年來愈發(fā)走進(jìn)大眾視野，而又一新利好消息傳來：近日，深圳市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《深圳市專科護(hù)士培訓(xùn)和管理辦法》，自2024年1月1日起實(shí)施，有效期5年，其中規(guī)定“深圳市專科護(hù)士可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)，在專科護(hù)理門診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)按照市衛(wèi)生健康部門公布的目錄開具檢查申請單、治療申請單和外用類藥品。”

這意味著，護(hù)士將擁有處方權(quán)，而專科護(hù)士的培訓(xùn)也將全面進(jìn)入新階段。擁有處方權(quán)意味著什么？這對于醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀是否又將帶來一次新的沖擊？在上海，護(hù)士行業(yè)發(fā)展是否也將有類似前景？不過無疑的是，醫(yī)療專業(yè)人士普遍將其視為積極信號，“醫(yī)、護(hù)、患”多方共贏的時(shí)代，是否即將到來？

護(hù)士：找到職業(yè)發(fā)展路徑

深圳《辦法》并非空穴來風(fēng)。去年6月23日，深圳市通過《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，作為全國首部地方性醫(yī)療法規(guī)在時(shí)隔5年后的2.0版，其中一個亮點(diǎn)便是“護(hù)士也能開處方”。《條例》第64條提出，“建立專科護(hù)士制度。鼓勵護(hù)士根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要參加專科護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，取得專科護(hù)士證書。取得專科護(hù)士證書的護(hù)士，可以在護(hù)理專科門診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開展下列執(zhí)業(yè)活動：開具檢查申請單、治療申請單等；開具外用類藥品。”

同時(shí)，《條例》對“準(zhǔn)入門檻”也進(jìn)行了限制，獲得專科護(hù)士證書需滿足3個條件，即具有本科以上護(hù)理專業(yè)學(xué)歷、具有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及2年以上相關(guān)專科崗位工作經(jīng)歷、取得中級以上護(hù)理專業(yè)技術(shù)資格。

處方權(quán)具體是指在臨床醫(yī)療活動中，被授予開具藥物和相關(guān)檢查的權(quán)力。今年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2022年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)1441.1萬人，其中注冊護(hù)士522.4萬人。龐大的護(hù)理隊(duì)伍正在面臨著愈發(fā)多元的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是家庭醫(yī)生制度普及、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推廣等，都對護(hù)理工作提出了挑戰(zhàn)。“護(hù)士無法只做單純的醫(yī)囑執(zhí)行者了，慢病管理、傷口護(hù)理、家床服務(wù)等是否都仍需要由醫(yī)生開具處方呢？”上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南認(rèn)為，在老齡化日趨深化的當(dāng)下，擁有處方權(quán)的護(hù)士對大量社區(qū)慢病患者群體是利好的，這種改變也是符合發(fā)展趨勢的。

“能找到自己的職業(yè)發(fā)展路徑，是‘專科’最大的價(jià)值。”在長寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，護(hù)士任宏取得中德國際傷口治療師資格證已有一年。作為區(qū)內(nèi)首位取得該項(xiàng)認(rèn)證的護(hù)士，她為中心開設(shè)的傷口護(hù)理門診提供著更專業(yè)的技術(shù)、臨床支持。“急性期如燙傷、術(shù)后換藥拆線、引流管傷口處理等；慢性期如壓瘡、下肢動靜脈潰瘍、糖尿病足潰瘍等，都是居民常見的‘家門口需求’。動輒數(shù)小時(shí)的奔波對術(shù)后，尤其是老年患者很不友好，如果這部分工作能由我們獨(dú)立承擔(dān)，可以分流不少壓力。”

醫(yī)生：“松綁”盤活醫(yī)療資源

在許多醫(yī)療專業(yè)人士看來，護(hù)士往往才是患者病情變化的“最早見證者”，甚至有時(shí)無法等到醫(yī)囑，就不得不進(jìn)行緊急處理，但沒有法律政策保證的“灰色”地帶，始終放不開手腳。在全球范圍內(nèi)，這一問題是如何解決的？

“不少歐美國家都開放了護(hù)士處方權(quán)，并有法律法規(guī)保障、規(guī)范護(hù)士的相關(guān)操作。”蔡江南說，醫(yī)生資源在任何國家都是稀缺的，邁出這一步，勢必可以有效解放一部分醫(yī)生的精力，“但任何‘權(quán)力下放’的改革在最初都會有阻力，讓一些人覺得不舒服，在法律、技術(shù)與社會長期價(jià)值觀等方面，都需要把握平衡點(diǎn)。”

“需要關(guān)注的是，關(guān)于‘護(hù)士處方權(quán)’的討論其實(shí)只涉及少部分護(hù)士，即‘專科護(hù)士’，但如何定義專科？”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院黨辦主任、上海市護(hù)理學(xué)會理事長吳蓓雯分享了國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。“以美國為例，職業(yè)發(fā)展通道從注冊護(hù)士、專科護(hù)士再到APN（具有高級執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)士，Advanced Practice Nurse），目前我們所說的‘專科護(hù)士’，其實(shí)與APN的內(nèi)涵更接近，即在臨床護(hù)理、管理、教育、研究等多領(lǐng)域均有發(fā)展，可獨(dú)立診斷、治療、處方、指導(dǎo)患者自我管理等。”

在她看來，人員的培訓(xùn)、資格認(rèn)證是最亟待突破的口。“各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許都有專科護(hù)士，但并非正式認(rèn)證，跨院不認(rèn)可。而相關(guān)資格認(rèn)證不由衛(wèi)健部門下發(fā)，需要和護(hù)理學(xué)會合作。”同時(shí)，目前一些專科護(hù)士實(shí)際僅為“專業(yè)護(hù)士”，“比如腫瘤科護(hù)士多年成長后才能在某個亞專科有一技之長，如果科室里有一半人都是‘專科護(hù)士’，就會在管理上產(chǎn)生尷尬。”

確定了“人”，下一個重點(diǎn)是“崗”。專科護(hù)士未來可以做什么？“更廣闊的空間應(yīng)該在基層社區(qū)。”吳蓓雯說，隨著互聯(lián)網(wǎng)平臺日趨成熟，首先可以由三甲醫(yī)院護(hù)士下沉提供咨詢等服務(wù)，前期應(yīng)以安全為主，“待成熟后，二、三級醫(yī)院護(hù)士可提供部分初診服務(wù)，如開具專科檢查等；同時(shí)社區(qū)醫(yī)院護(hù)士可發(fā)展亞健康管理等，在護(hù)理服務(wù)層面也做好分級診療。”

不少從業(yè)者談到，目前其實(shí)已有護(hù)士在進(jìn)行類似業(yè)務(wù)，但只能在后臺輸入醫(yī)生的工號。“比起大眾想象中可能造成醫(yī)護(hù)間微妙的競爭，或許醫(yī)生對這一發(fā)展趨勢有更迫切需求。”某三甲醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生坦言，專科護(hù)士認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并不低，且執(zhí)業(yè)范圍也在其專業(yè)范疇內(nèi)，讓程序合理化后，也讓醫(yī)護(hù)松綁，最終讓有限的醫(yī)療資源可服務(wù)更多患者。

上海：相關(guān)試點(diǎn)將于近期出臺

當(dāng)然，撼動根深蒂固的就醫(yī)理念并非易事。去年9月底，四川大學(xué)華西醫(yī)院曾宣布成為“全國首個開放護(hù)士處方權(quán)的醫(yī)院”，然而僅10天不到，便悄悄刪除了該文件。知情人士透露，矛盾點(diǎn)主要在于試點(diǎn)允許護(hù)士開具用藥處方，對醫(yī)藥流通銷售產(chǎn)生了一定沖擊。

“步子不能邁得太大，慢慢打通各個環(huán)節(jié)，也讓醫(yī)、護(hù)、患都有理解適應(yīng)的空間。”吳蓓雯透露，上海其實(shí)近年來也一直在布局相關(guān)改革，“市衛(wèi)健委與護(hù)理學(xué)會合作，依托護(hù)理院校進(jìn)行培訓(xùn)，首先將人才隊(duì)伍建設(shè)起來。”她介紹，如在重癥護(hù)理培訓(xùn)中，包含3個月的理論課程與3個月的實(shí)踐教學(xué)，“理論課程中，一半時(shí)間是來自院校的基礎(chǔ)課，另一半時(shí)間則由專委會提供專科培訓(xùn)。取得專科護(hù)士資格證后，即進(jìn)入了蓄水池。”

同時(shí)，本市將優(yōu)先遴選確有需要、可操作、符合醫(yī)療安全的門診先行試點(diǎn)，如PICC靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診、傷口造口護(hù)理等，并積極與醫(yī)保部門打通收費(fèi)，讓護(hù)士在后臺也可以在限定范圍內(nèi)開具檢查等，收費(fèi)價(jià)格與醫(yī)生相同。據(jù)悉，相關(guān)文件政策預(yù)計(jì)近期出臺，“我們希望能以更完善的細(xì)則做好風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，邁出穩(wěn)妥的第一步。”

“雖然患者大多數(shù)更依賴醫(yī)生，但近年來隨著醫(yī)療服務(wù)改革、基層服務(wù)能力建設(shè)，越來越多護(hù)士也在工作中也有了顯示度。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說，對患者而言，可有效節(jié)約醫(yī)療資源，緩解“看病難”壓力，提供更及時(shí)的護(hù)理服務(wù)，縮短治療時(shí)間；對護(hù)士而言，能提高社會地位、職業(yè)價(jià)值，改變“重醫(yī)輕護(hù)”觀念，最終有助于培養(yǎng)面向基層的高端實(shí)用型護(hù)理人才，“我相信，在完善相關(guān)政策后，規(guī)范人員準(zhǔn)入、職責(zé)范圍、法律責(zé)任等，將涌現(xiàn)更多能‘獨(dú)當(dāng)一面’的專科護(hù)士，為患者帶來更全面、精細(xì)的個體化服務(wù)。”