原創 Anna.AN

“笑掉下巴”原來是真實的。

近日，在一檔綜藝節目上，王櫟鑫笑到下巴脫臼，他也因此喜提熱搜，成為綜藝笑脫臼第一人。

這樣猝不及防的尷尬在生活中許多人都會碰到，臨床上稱其為顳下頜關節脫位，其中，以前方脫位最為常見，俗稱“掉下巴”。

顳下頜關節（Temporo-Mandibular Joint，TMJ）脫位是指髁突脫出關節窩以外，超過了關節運動的正常范圍，不能自行復位，可分為前脫位、后脫位、上脫位、內側或外側脫位，最常見的是前脫位，單雙側均可累及。脫位反復發作稱為復發性脫位或習慣性脫位，脫位數周尚未復位則為慢性或陳舊性脫位。

顳下頜關節脫位的誘因

顳下頜關節脫位一般多是顳下頜關節紊亂引起的，例如咀嚼肌紊亂、關節結構紊亂等。

在造成顳下頜關節脫位的誘因中，以張口過大為主要因素，人張開嘴巴的時候，如果受到外力的瞬間沖擊，極易導致顳下頜關節發生脫位，這種脫位屬于急性脫位。

處于張開狀態或者張口力度過大也可能導致關節錯位。顳下頜關節脫位的另一主要誘因是打哈欠，因 21 ～ 30 歲年齡段患者通常屬于上班族，身體處于過度疲勞狀態，當突然很用力打呵欠時，很容易發生顳下頜關節脫位。由于打呵欠導致的顳下頜關節脫位占所有因素將近一半，為 48． 89% ，由于突然哈哈大笑導致顳下頜關節脫位的概率則占比為 28. 89% 。這些都和患者的疲勞程度有關。

研究認為，張口程度過大，會使髁突和關節盤脫離關窩并發生向前移動，移到關節結節下方時停止運動，對于顳頜關節功能不全的病人來說，其翼外肌將會持續收縮以至于把髁突過度的往前拉伸，致使髁突和關節結發生錯位，在這個過程中閉頜肌群也會參與其中，其會出現反射性攣縮，使得髁突位于關節結節前方，最終導致關節錯位形成，無法自行糾正。

臨床表現

1、急性前脫位

患者表現為不能閉口，前牙開牙合，下頜中線偏向健側，后牙早接觸。雙側脫位患者語言不清，唾液外流，面下1/3變長。檢查可見雙側髁突突出于關節結節前下方，喙突突出于顴骨之下。關節區與咀嚼肌疼痛，特別在復位時明顯。

2、復發性脫位

反復出現急性前脫位的癥狀，患者不敢張大口。復位較容易，患者可自行手法復位。

3、陳舊性脫位

臨床表現與急性前脫位相似，但顳下頜關節和咀嚼肌無明顯疼痛，下頜有一定的活動度，可進行開閉口運動。

4、雙側急性前脫位

（1）下頜運動異常，患者呈開口狀，不能閉口，唾液外流，語言不清，咀嚼和吞咽均有困難；

（2）下頜前伸，兩頰變平，因此臉型也相應變長；

（3）因髁突脫位，耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。

單側急性前脫位的癥狀與雙側急性前脫位類同，只是以上癥狀顯示在患側，頦部中線及下前牙中線偏向健側，健側后牙反合。

并發癥

該病的并發癥相對來說并不嚴重，主要是出現語言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困難等。另外對一些誤診或治療不及時的患者，有可能造成長期關節脫位的痛苦，特別是精神病患容易發生誤診、漏診的情況。

保守治療

1、手法復位

手法復位包括口內法、口外法，以及各種改良方法，這些方法適用于脫位時間較短，關節周圍無明顯纖維粘連、關節韌帶及關節囊無松弛的情況，需要患者的高度配合。

顳下頜關節前脫位口外復位法：

囑患者取坐位，適當放松面部肌肉，確定下頜骨髁狀突出位置，并指導患者進行閉嘴及張嘴動作放松面部肌肉，然后以大拇指與十指之間的虎口向后向下推髁狀突。以食指與中指拖下頜骨向前向上拖動，將髁狀突復位在下頜窩。

顳下頜關節前脫位口內復位治療：

術者將大拇指伸進患者口內至磨牙位置，其他4個手指拖下頜體，拇指往下后方壓住下頜骨，其他4個手指向上推動頦部。雙手逐漸增大力量至復位成功。

所有患者復位后暫時不要過度張嘴，拒絕食用較硬食物。

脫位時間較長，咀嚼肌發生嚴重痙攣或者關節局部紅腫、疼痛，患者配合度較差，直接手法復位困難，宜對關節進行局部熱敷封閉后、鎮靜條件下復位。在上述方法無效時，可考慮全麻下配合肌肉松弛劑進行復位。

2、頜間牽引

若手法復位失敗或患者存在全麻及手術禁忌，可采用正畸頜間牽引。當牙列完整時，可使用牙弓夾板固定上下頜牙列 ；當牙列缺損或缺失時，則需要在上下頜骨內植入頜間固定螺釘進行牽引。

需要注意的是，對骨質疏松或骨質條件差的患者效果較差。

無論采用何種方法，下頜復位后，為了修復被過度牽拉的韌帶、關節盤附著以及關節囊，需限制下頜運動 2~3 w，常見顱頜繃帶固定。

3、注射治療

對于復發性或習慣性脫位，存在關節韌帶或關節囊松弛、翼外肌亢進，導致髁突運動過度。單純復位后限制下頜運動不能減少脫位復發次數，可采用注射治療，主要注射材料分為硬化劑、肉毒素和自體血 3 類。

（1）硬化劑注射

臨床常用硬化劑為 5% 魚肝油酸鈉、50% 葡萄糖，主要作用是引起囊內纖維化，限制下頜運動，緩解脫位復發。但硬化劑可能導致關節滑膜、纖維軟骨病理改變，存在不可逆的 張口受限、纖維性強直以及面神經損傷的風險。

（2）肉毒素注射

當翼外肌功能亢進或存在口頜系統肌張力障礙導致髁突運動過度，形成習慣性脫位，或由于年齡的限制，關節未發育完全，不宜采用手術方法防止脫位時，可采用肉毒素注射治療。

肉毒素注射是一種保守、安全、姑息的選擇，潛在缺點是其效果不是立即顯現或持續長久，肌肉活動減弱可能在 4~7 d 內不明顯，約 3~4 個月效果減弱，需要重復注射，可能引起翼外肌和翼叢損傷、暫時性咀嚼和吞咽困難、發音障礙，禁用于肌萎縮側索硬化和重癥肌無力患者、孕婦及哺乳期婦女。

（3）自體血注射

注射自體血遵循關節出血的病理生理改變，血凝塊和疏松纖維結締組織的結合使關節內局部組織纖維化、粘連和瘢痕形成，軟骨暴露于血液中造成軟骨基質轉換紊亂和軟骨細胞代謝減少，導致局部收縮，從而限制下頜骨運動。

因術后纖維化可能無法提供足夠的抵抗力，需要多次注射，存在面神經損傷、開口偏斜、瘢痕形成等風險。

手術治療

1、關節鏡手術

隨著髁突脫位時間的延長，關節上間隙內纖維粘連增加，手法復位和頜間牽引不能使髁突回到正常的關節窩內，此時可在關節鏡下清除松散纖維組織和關節盤粘連區域，增加關節上間隙的體積，利用杠桿原理，推壓髁突向下移動，重新定位髁突。

關節鏡手術有血腫、感染、面神經損傷、器械斷裂、外耳道穿孔等風險。

2、開放性手術

當關節鏡手術不能糾正脫位時，需要考慮開放性手術進行治療。該法適用于癥狀較重、其他保守治療或關節鏡治療無效的青壯年患者，患長期慢性消耗性疾病或抵抗力低下的患者需進行風險評估。

開放性手術主要有兩種方式，一種是限制髁突的過度運動，如關節結節增高術和結扎固定法，另外一種是關節結節鑿平術，通過降低關節結節的垂直高度，允許髁突自由滑動。

（1）關節增高術

鈦板植入法在關節結節外側進行操作，不涉及關節腔，創傷較小，臨床應用較多見。

（2）結扎固定法

結扎固定法是在髁突外極和顴弓根植入固定釘，然后進行結扎固定，近年來使用這種方法的治療增多，在短期內取得較好的效果。

（3）關節結節鑿平術

關節結節鑿平術去除了髁突退回關節窩內的障礙，允許其自由滑動，手術時間較短、復發率高，可作為關節結節增高無效的備選方案，適用于習慣性脫位、服用抗精神疾病藥物導致運動障礙的患者。

小結

目前對于顳下頜關節脫位的治療方法多種多樣，其最佳治療方法尚未達成共識，大多數學者建議首選保守治療。

急性脫位通常采用手法復位，為了減輕患者的恐懼和疼痛，可在局麻下或鎮靜下進行，正畸頜間牽引可作為手法復位無效的備用方案。急性脫位未及時處理，隨著時間推移髁突復位就越復雜，只能全麻在關節鏡下復位或開放性復位。

慢性或復發性脫位由于存在關節囊或韌帶松弛、翼外肌亢進，復位后單純限制下頜運動不能防止脫位復發，需要采取注射治療或手術治療：注射治療創傷低，患者易于接受，但其穩定性低，復發率偏高，可能需要多次注射；關節鏡手術能微創清除關節內纖維粘連，難度較注射治療高，依賴對關節解剖的熟悉和手術經驗；開放性手術創傷較大、效果徹底、不易復發，是其他保守治療和關節鏡手術無效時的選擇。

無論決定采用何種治療方法，都應該以患者為中心，考慮脫位原因、病情復雜程度、 患者接受度、身體條件以及成本效益。

撰文 | Anna.AN

編輯 | Swagpp

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