每年的11月12日是“世界肺炎日”，今年進入秋冬季以來，肺炎支原體感染在全國引起廣泛關注。什么是支原體肺炎？感染后會遺留哪些肺部后遺癥？呼吸科醫生通常如何應對支原體肺炎？

其實，肺炎支原體感染在不同季節均可發生，不同國家和不同地區，因其氣候、環境的不同，支原體感染的發病率會受到影響。中國地域遼闊，不同地區氣候和環境因素差異大，導致各地區支原體感染發病高峰季節并不一致。

據2019年及之前的相關流行病學研究，上海地區在平均氣溫相對較低的冬春季，肺炎支原體檢出率明顯低于夏秋季。近日，復旦大學附屬兒科醫院急診日均較之前減少100余人次，或許上海地區此次肺炎支原體感染的流行高峰將有所下降。

小小“元兇”能引發肺部后遺癥

肺炎支原體是學齡期和學齡前期兒童社區獲得性肺炎的常見病原體。多數肺炎支原體肺炎經過規范治療后，病情都能控制，且愈后良好，一般很少留下后遺癥。

但在某些情況下，由于毒力、環境和小朋友自身免疫力等因素，小部分患肺炎支原體肺炎的孩子即使經過正規治療，仍存在持續發熱或肺部影像學加重，甚至發展成重癥支原體肺炎的可能性。

重癥肺炎支原體肺炎多發生于病程一周左右，可有高熱不退、出現喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等一系列表現，并可伴有肺內和肺外并發癥。其中，肺內并發癥包括塑形性支氣管炎、胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞等，患兒可出現氣促或呼吸困難，發生塑形性支氣管炎的孩子還可能出現胸痛和咯血。如果沒有得到及時有效的治療，肺內并發癥很有可能會導致肺部后遺癥。

肺部后遺癥是指肺炎支原體肺炎患兒在恢復期結束后，肺的結構或功能長期都未能恢復正常的情形，包括閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴張、肺不張、機化性肺炎等。這些癥狀與氣道炎癥、氣道壁異常破壞、修復及纖維化有關，且尚無特效治療，一旦發生就會對兒童肺發育和生活質量造成不良影響。

哪些孩子更容易發生肺部后遺癥？

每個孩子發生肺部后遺癥的幾率是否一樣呢？答案是否定的。

有研究顯示，某些孩子，例如合并其它病原感染，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等，發生肺部后遺癥的概率更高。在發病過程中，醫生也可以通過一些“蛛絲馬跡”來判斷孩子發生閉塞性支氣管炎的風險：例如發熱超過10天、高水平的炎癥指標都是支原體肺炎遺留肺部后遺癥的重要預測指標。其中，CRP（C反應蛋白） 超過137mg/L 或存在≥2/3 肺的實變，有黏液栓形成以及黏膜壞死者，視為發生肺部后遺癥的高危人群。

如果真的屬于肺部后遺癥的高風險人群該怎么辦？家長們也不要著急，呼吸科醫生還有兩個“秘密武器”：糖皮質激素和纖維支氣管鏡。

預防肺部后遺癥：早期使用糖皮質激素

在病程早期使用糖皮質激素對預防肺部后遺癥的發生非常關鍵，這是因為機體免疫反應在支原體肺炎肺部病變的發展中起關鍵作用。肺炎支原體入侵人體后，導致肺組織細胞損傷破壞，損傷細胞可釋放大量炎癥因子，進一步誘導相應的免疫細胞、加重炎癥反應。

因此，早期控制過度活躍的免疫反應及炎癥因子風暴引起的肺損傷對于降低支原體肺炎的肺部后遺癥至關重要。糖皮質激素可減輕機體過度炎癥反應，從而減輕肺損傷及全身炎癥反應綜合征。對重癥支原體孩子，早期聯合使用激素治療，可以有效降低局部炎癥因子水平，減輕肺部炎癥、減少肺損傷，降低肺部后遺癥的發生幾率。

有些家長可能會擔心激素的不良反應，但其實糖皮質激素本身是人體內源性的一種激素，雖然存在一定的不良反應風險，在醫生的監管下遵照科學的使用方法，其收益遠大于存在的弊端。

臨床上糖皮質激素常見的不良反應分為兩類，即長期大量用藥造成的不良反應和停藥后產生的不良反應。家長們常常擔心糖皮質激素可能引起生長障礙，影響孩子的最終身高。但事實上，兒童的生長抑制往往是多種因素相互作用的結果，包括糖皮質激素本身的作用、營養狀態及疾病狀態等，多見于需長期應用糖皮質激素治療的患兒。

重癥支原體肺炎常規激素治療為甲潑尼龍2mg/（kg·d），應用24h后體溫即可明顯下降或者正常，一旦體溫正常、臨床癥狀好轉、CRP明顯下降，可逐漸減停，激素總療程一般不超過14d，對生長發育的影響微乎其微。

重要武器：纖維支氣管鏡

呼吸科醫生還有一個秘密武器，那就是纖維支氣管鏡，也叫“纖支鏡”。

纖維支氣管鏡檢查就是將一根細長柔軟的支氣管鏡經口或鼻放入病人的下呼吸道中，進入氣管或支氣管以及更遠端，通過顯示屏成像進而清晰地觀察氣管和支氣管的病變，必要時還可以通過伸入的氣管鏡配套的相關器械，完成一些治療性的操作。

目前，纖維支氣管鏡是呼吸系統疾病診斷和治療的一種重要方法。一方面，醫生可以在鏡下直接觀察病變，看看病灶“長什么樣”，或用生理鹽水沖洗，收集肺泡灌洗液送檢。這種方法可用于不明原因肺不張或胸腔積液以及反復發作的肺炎等疾病的診斷。

另一方面，可以在鏡下對病變進行直接處理，如沖洗肺部痰栓，治療重癥肺炎。重癥支原體肺炎的孩子常因氣道炎性分泌物阻塞甚至較大的支氣管塑形而合并肺不張，少數可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，也是纖維支氣管鏡的適應癥。

對存在肺部后遺癥高風險的患兒，除了常規內科藥物治療外，建議早期經支氣管鏡介入治療。

兒童支氣管管腔相對細小，支原體感染可導致支氣管粘膜腫脹、管腔狹窄、大量膿性分泌物阻塞，單靠藥物治療無法清除。因此，對于經過抗生素、霧化、激素等治療后體溫及肺部影像學無明顯改善的患兒，適當、及時應用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗術是改善支原體肺炎預后的重要措施，有利于縮短病程，減少后遺癥的發生。支氣管鏡能直達病變部位對痰液進行沖洗，解除氣道堵塞。

此外，經氣管鏡進行局部用藥能更直接地作用于病變部位。例如對氣道黏膜充血腫脹者，可給予布地奈德減輕黏膜水腫及局部炎癥反應；對氣道分泌物黏稠甚至堵塞的患兒，可給予乙酰半胱氨酸降低分泌物黏度使其易排出，對改善肺炎支原體肺炎的預后有積極作用。支氣管肺泡灌洗在全麻下通過電子支氣管鏡進行，患兒容易耐受，并發癥的發生率相對低，約 0～2.3％，且沒有明顯嚴重的副反應。

各位家長如果遇到重癥支原體肺炎也無需慌張，只要積極配合醫生的診療建議，在呼吸科醫生“兩大法寶”的幫助下，就能大大降低肺部后遺癥的風險，讓患兒早日康復。

（指導：張曉波 上海醫學會兒科?？品謺瘑T、呼吸學組副組長、復旦大學附屬兒科醫院；王立波 上海醫師學會變態反應分會副會長、復旦大學附屬兒科醫院；王藝 上海醫學會兒科?？品謺魅挝瘑T、復旦大學附屬兒科醫院）