根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的——2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)，希望將慢性乙型肝炎新發(fā)感染率減少90%，死亡率減少65%，診斷率達(dá)到90%和治療率達(dá)到80%。而我國(guó)的肝炎傳播主要是經(jīng)圍產(chǎn)期的母嬰傳播途徑。因此，守護(hù)和管理好合并慢性乙肝的孕婦，是阻擊慢性乙肝病毒傳播的首要途徑。

為何要篩查是否感染乙型肝炎（HBV）？

我國(guó)是乙肝的中高流行區(qū)，孕產(chǎn)婦中乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性率約為6.3%。早孕期篩查乙肝病毒感染指標(biāo)是阻斷母嬰傳播的首個(gè)環(huán)節(jié)。

若孕婦HBsAg陰性，通常表明無(wú)HBV感染；若孕婦HBsAg陽(yáng)性，表明存在HBV感染，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及家族史，并按管理流程評(píng)估HBV感染相關(guān)情況。由于乙肝存在家庭聚集性，建議其家庭成員篩查乙肝。

HBV的傳播途徑是什么？

乙型肝炎病毒經(jīng)母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。在我國(guó)以母嬰傳播為主，占新發(fā)感染的40%～50%。

成人主要經(jīng)血液和性接觸傳播。HBV 也可經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播。

HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播。因此，共同日常學(xué)習(xí)、工作或生活等無(wú)血液暴露的接觸，不會(huì)傳染HBV。

HBV的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告該如何解讀？

HBsAg陽(yáng)性孕婦需檢測(cè)HBeAg、抗-HBe、HBV-DNA水平、肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和上腹部超聲檢查，以判斷是否出現(xiàn)肝炎活動(dòng)及進(jìn)行纖維化分期，需特別關(guān)注是否存在肝硬化。

1.HBV血清學(xué)檢測(cè)：

傳統(tǒng)HBV血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。血清HBsAg陽(yáng)性表示HBV感染，既往俗稱(chēng)大三陽(yáng)或是小三陽(yáng)。

HBe抗原或抗體的陽(yáng)/陰性，可用于慢性乙肝病毒感染后的分期。抗-HBs為保護(hù)性抗體，見(jiàn)于乙肝康復(fù)期及接種乙肝疫苗者；抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，代表感染過(guò)HBV。

2.HBV-DNA定量：

主要用于評(píng)估HBV感染者病毒復(fù)制水平，是抗病毒治療適應(yīng)證選擇及療效判斷的重要指標(biāo)，有助于檢出低病毒載量者，以便盡早開(kāi)始抗病毒治療或及時(shí)調(diào)整治療方案。

3.血清生物化學(xué)檢測(cè)

（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：可在一定程度上反映肝細(xì)胞損傷程度。

（2）總膽紅素：與膽紅素生成、攝取、代謝和排泄有關(guān)，升高的主要原因包括肝細(xì)胞損傷、肝內(nèi)外膽管阻塞、膽紅素代謝異常和溶血。

（3）血清白蛋白：反映肝臟合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。

（4）凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：反映肝臟凝血因子合成功能，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有重要價(jià)值。

（5）血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）：正常人血清中γ-GT主要來(lái)自肝臟，酒精性肝病、藥物性肝病、膽管炎并肝內(nèi)外膽汁淤積時(shí)可顯著升高。

如果HBsAg陽(yáng)性，孕期該如何進(jìn)一步篩查？

建議進(jìn)一步篩查HBV-DNA:

1. 若HBV-DNA陽(yáng)性：

（1） ALT顯著異常，≥5倍正常值上限，排除其他相關(guān)因素，建議替諾福韋酯（TDF）抗病毒治療。  

（2） ALT為1～5倍正常值上限，且總膽紅素（TBil）< 2倍正常值上限時(shí)，可隨訪。如至妊娠24周，ALT仍為1～5倍正常值上限，經(jīng)患者知情同意后，進(jìn)行TDF抗病毒治療。

（3） ALT正常，無(wú)肝硬化表現(xiàn)，可暫不治療。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高則需進(jìn)行處理，期間監(jiān)測(cè)肝臟損傷的嚴(yán)重程度。

2. 若HBV-DNA陰性：

表明患者可能處于非活動(dòng)期，建議于妊娠24周復(fù)查HBV-DNA，若仍低于檢測(cè)下限，則無(wú)需干預(yù)。

妊娠期可以抗乙肝病毒治療嗎？

對(duì)于高HBV載量的孕婦，應(yīng)在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療，阻斷HBV母嬰傳播。

1．若孕婦HBV-DNA≥2×105IU/ml，可于妊娠28周給予替諾福韋酯進(jìn)行抗病毒治療。分娩前應(yīng)復(fù)查HBV-DNA，以了解抗病毒治療效果及HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

2．若孕婦HBV-DNA<2×105IU/ml，發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)低，一般對(duì)其新生兒給予乙肝疫苗+HBIG免疫即可預(yù)防，不需要抗病毒治療。

3．對(duì)于超過(guò)妊娠28周首次就診的孕婦，若HBV-DNA≥2×105IU/ml，仍建議盡早給予抗病毒治療。

乙肝病毒陽(yáng)性的孕婦能順產(chǎn)嗎？

薈萃分析的結(jié)果表明，分娩方式與HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有確切關(guān)系，剖宮產(chǎn)并未降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。因此，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。

分娩后何時(shí)停用抗乙肝病毒藥物

需根據(jù)實(shí)際情況而定。

1. 以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后檢測(cè)HBsAg和（或）HBeAg水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可繼續(xù)抗病毒治療。

如果HBsAg和（或）HBeAg水平下降不明顯，說(shuō)明治療無(wú)效或者耐藥，應(yīng)立即停藥，轉(zhuǎn)肝炎專(zhuān)科進(jìn)一步就診。

2. 以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不能停藥，應(yīng)長(zhǎng)期抗病毒治療。

乙肝病毒陽(yáng)性的產(chǎn)婦可以哺乳嗎？

1．母親未服用抗病毒藥物的新生兒，在接受規(guī)范的聯(lián)合免疫后可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)并未增加HBV母嬰傳播的發(fā)生率。如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙肝活動(dòng)，若接受TDF治療，可母乳喂養(yǎng)。

2．以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，嬰兒接受聯(lián)合免疫之后，可母乳喂養(yǎng)。

3．以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物TDF的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)用藥，因TDF在乳汁中的藥物含量很少，嬰兒可以接受母乳喂養(yǎng)。

分娩后多久隨訪？

產(chǎn)后4～6周時(shí)復(fù)查肝生化指標(biāo)及HBV-DNA，如肝生化指標(biāo)正常，則每3個(gè)月復(fù)查1次，直至產(chǎn)后6個(gè)月；若發(fā)現(xiàn)是乙肝活動(dòng)期，建議抗病毒治療。

如何預(yù)防新生兒感染？

不論母親HBsAg陽(yáng)性與否，均應(yīng)注射重組酵母乙型肝炎疫苗每劑次10μg。

HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后 12 h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白，并在不同部位接種乙肝疫苗。

新生兒乙肝疫苗的接種的時(shí)間？

乙肝疫苗全程需接種3劑，按照 0、1、6個(gè)月的程序接種，對(duì)于未接種或未完成全程乙肝疫苗接種兒童，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種，第1劑與第2劑間隔時(shí)間應(yīng)≥28天，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60天。

新生兒乙肝疫苗接種禁忌癥有哪些？

危重癥新生兒，如超低體質(zhì)量?jī)海?lt;1000 g）、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后，盡早接種第1劑乙肝疫苗。

（作者：中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院  倉(cāng)艷琴）