開藥的權威：19世紀美國醫生和藥品制造商的博弈

【美】保羅·斯塔爾

2023-09-11 12:27

在19世紀，并不是只有醫療從業者才在市場上提供治療。藥品制造商的廣告在大眾報刊上隨處可見，他們也提供治療和建議。由于19世紀的醫療從業者經常自己制備藥品，所以專利藥品公司是他們的直接競爭對手。此外，藥品公司不僅出售藥品，而且還分發健康指南，并歡迎任何困惑的病人來信咨詢醫療問題。從資金資源的角度來看，對于正規醫生來說，這些制藥商要比宗派從業者更難對付。藥品公司花在廣告上的錢保證了它們的宣傳覆蓋廣泛，還能讓許多報紙為它們說話。

1970年代，美國，人們到藥店買藥

而秘方藥劑師是醫生最頭疼的。他們模仿、歪曲、嘲笑，并最終削弱了醫學專業的權威。他們經常聲稱自己是醫生，經營衛生機構或醫學院，得到著名醫生的認可，但也經常暗示專業醫師嫉妒自己的發現并密謀壓制它們。他們描繪了一幅生動的對比畫面。醫生們想把病人切開，延長治療時間，而他們的“可靠療法”能立即緩解病情。醫生收取高額費用，而他們的治療措施十分便宜。每有什么新的科學思想出現，專利藥品制造商就會迅速跟進。在19世紀80年代后期，一位天才的得克薩斯人威廉·拉達姆（William Radam），利用了公眾對巴斯德和羅伯特·科赫（Robert Koch）的重大發現的誤解，推廣了一種抗微生物藥。這種抗微生物藥幾乎完全由水組成，只有少量的紅酒、鹽酸和硫酸，據說可以通過殺死體內細菌來治愈所有疾病。到1890年，拉達姆已經擁有了17家生產這種藥物的工廠。他解釋說，醫生們試圖通過復雜而無用的診斷來欺騙公眾：“診斷疾病就是蒙蔽公眾的雙眼。”回顧拉達姆的成功，歷史學家詹姆斯·哈維·楊（James Harvey Young）指出了其中的諷刺之處，在醫生首次能夠準確解釋許多疾病的時代，“也正是專利藥物達到頂峰的時代”。

專利藥品制造商利用了人們對醫生的各種不滿。莉迪婭·平卡姆（Lydia Pinkham）于1876年推出了一種蔬菜化合物，用于治療“女性問題”“兩性生殖器官的所有毛病”和“所有腎臟疾病”，諸如此類的流行療法廣告常常利用人們對治療和手術的恐懼。莎拉·斯特奇（Sarah Stage）在關于平卡姆公司的歷史中寫道，1879年，平卡姆公司開始邀請讀者“給平卡姆夫人寫信”講述自己對醫療的不滿（這種做法甚至在莉迪婭·平卡姆于1883年去世后仍在繼續）。一名患有子宮脫垂的婦女寫道：“醫生告訴我，子宮脫垂是可以治療的，但我想我應該寫信問問你，在用醫生的工具進行手術之前，你們的化合物是否可以治療。我對醫生的工具并沒有多大的信心。”公司回答說：“一定要避免儀器治療疾病。使用我們的化合物吧，就像你一直忠實而耐心地那樣，它最終會起作用的……”在19世紀90年代末，平卡姆公司開始越來越多地訴諸維多利亞時代的得體觀念，吸引女性遠離醫生。“你想讓一個陌生男子知道你所有的疾病嗎？”一則標題為“醫生沒有作用”的廣告問道。公司還承諾：“男人永遠不會讀到你的信件。”

莉迪婭·平卡姆生產的“草藥”

從成立之初，美國醫學會就與專利藥品行業存在沖突。美國醫學會將藥物分為只向業內宣傳的成分已知的“合乎倫理”的制劑，以及直接向公眾出售的具有秘密成分的專利藥品。（大多數“專利”藥品實際上并沒有獲得專利，因為專利要求公開配方；嚴格來說，它們只是商標受版權保護的“專賣”藥物。）起初，美國醫學會認為任何秘密配方或任何私人占有的醫療知識或技術都是不道德的，并堅持認為這些都應該屬于整個專業。然而，美國醫學會卻無力推行這些意見。在1849年，美國醫學會打算成立一個委員會來評估秘方，但由于缺乏資源而無法做到。19世紀末，專賣藥物得到了更廣泛的應用，專業人士也越來越密切地關注它們。醫學雜志和報紙上充斥著這類藥物的廣告，醫生們雖然常常不知道它們的成分和效果，但越來越多地開出使用這些藥物的處方。一項對紐約藥店的調查顯示，秘方和機器制造的藥片在醫生處方中的比例穩步上升，從1874年的不到1%上升到了1902年的20%至25%。1900年，美國醫學會發起了一場運動，要求“合法的”專賣藥方“符合醫學倫理”，迫使制造商公開所有配方，并停止公開刊登廣告。《美國醫學會雜志》宣布，在現有廣告合同到期后，將停止刊登所有違規藥品的廣告。它還敦促醫生不要開具這些藥品，呼吁其他醫學期刊同樣不要刊登這些廣告，無論是秘方還是“直接向大眾宣傳”的藥物。然而，雷聲大雨點小，制藥公司繼續在許多醫學期刊上刊登廣告，和報紙一樣，期刊都得依靠廣告來獲得收入。

1900年到1910年間發生的三次變革使醫學專業得以控制藥物信息的流動。首先，或許也是最重要的，黑幕揭露記者和其他進步主義者加入醫生一方，發起了一場針對專利藥品監管的運動，這是他們打擊更廣泛的欺騙性商業行為運動的一部分。其次，隨著成員不斷增加，美國醫學會最終獲得了足夠的資金資源，創建了自己的監管機構，在打擊秘方制造者方面取得重要成果。第三，因為公眾在藥物決策上越來越依賴專業醫生的意見，制藥商也被迫承認，他們越來越依賴醫生來推銷自己的藥物。

公眾對專業意見的依賴可能源于對專利藥品危險性的揭露。大約從1903年開始，《女性家庭雜志》（Ladies’ Home Journal）等雜志不斷警告婦女不要輕率地自行治療。雜志編輯愛德華·博克（Edward Bok）指出，藥品和糖漿含有鴉片、可卡因和酒精，而毫無戒心的母親會給自己或孩子們服用。“母親想省下一兩美元的診費，可能是代價最高昂的一種省錢方式。”

1905年10月，也許美國歷史上最著名的對制藥業的調查開始在《科利爾周刊》（Collier’s Weekly）上刊登。在兩個系列報道中——第一個是關于專利藥品，第二個是關于江湖郎中——黑幕揭露記者塞繆爾·霍普金斯·亞當斯（Samuel Hopkins Adams），報道了藥品制造商和銷售危險及成癮藥品的醫療人員沒有心腸的欺騙行為。亞當斯指名道姓地攻擊了264個個人和公司，提供了詳細的證據，比如顯示藥物毫無價值的實驗室報告，還有一些人的葬禮布告，這些人曾被用來給制藥公司提供證明，結果死于據說治愈了的疾病。在一篇關于含有致命藥物乙酰苯胺的止頭痛藥粉的文章中，亞當斯列出了服用這些藥粉后不久便死亡者的姓名，他警告說：“只有一種正確使用這些藥物的方法：就是像對待鴉片一樣對待它們，只有在了解其真正性質的醫生的同意下，才能使用它們。”這些黑幕揭露報道背后的信息是，商業利益有害于健康，醫生必須得到信任。在該系列的第一篇文章中，《科利爾周刊》重印了芝加哥一家藥店的海報，上面有兩個形象：一個是“使用藥物前”的健康工人，另一個是“使用了欺詐性沙士飲料（Hoodwink’s Sarsaparilla）或任何舊的‘專利藥品’后的骷髏”。下面的文字寫著：

教訓

不要服用任何秘密的專利藥品，幾乎所有的專利藥品都是欺詐和騙局。生病時請咨詢醫生并按處方配藥：這是唯一明智的做法，而且最終你會發現這樣做更便宜。

黑幕揭露記者讓專利藥品公司提供個人醫療建議的說法完全聲名掃地。在《女性家庭雜志》上，一名年輕的記者馬克·沙利文（Mark Sullivan）撰寫了《女性的私人秘密是如何被嘲笑的》《醫療建議的游戲是如何運作的》這樣的文章。博克重印了一些通知，表明專利藥品制造商將尋求保密建議的女性信件租給了編制郵件列表的公司，這帶來了毀滅性的打擊效果。在敦促女性給莉迪婭·平卡姆寫信的廣告復印件旁邊，他刊登了一張她的墓碑照片，上面的卒年說明平卡姆夫人已經去世二十年了。塞繆爾·霍普金斯·亞當斯寫道：“整個‘個人醫療建議’業務都有一套常規做法，在你的問詢送達拿到你的錢的騙子手中之前，你收到的‘專屬’信件就已經打印出來并被簽名了。”

亞當斯系列文章的第二部分是關于江湖醫生的，他把江湖醫生描繪成騙子和人類苦難的寄生蟲，治愈肺結核、癌癥和毒癮的承諾完全是虛假的。亞當斯表明，這些醫生中有些人自己就使用成癮藥物。“公眾如何保護自己不受庸醫騙術的傷害？”亞當斯問道：

不管什么醫生，只要他打廣告說自己有治療任何病癥的正面效果，只要他開具萬靈藥，兜售秘密療法，或者通過郵件來診斷和治療從來沒有見過的病人，那他就是個江湖騙子……只要對報紙上的醫學專欄視而不見，你就能避免許多不祥的預兆和癥狀。當油墨被用來印刷一位醫生的治療承諾時，它就成了最狡猾和最危險的毒藥。

在接下來的五年里，美國醫學會分發了超過15萬份《美國大騙局》（The Great American Fraud）。亞當斯的系列文章對專賣藥物制造商和廣告醫生的影響，正如五年后弗萊克斯納報告對于私營醫學院的影響，二者都是對商業利益集團的欺詐的毀滅性調查，鞏固了醫學專業的權威。

《美國大騙局》

1906年，在《美國大騙局》和厄普頓·辛克萊（Upton Sinclair）揭露肉類加工業摻假行為的小說《屠宰場》（The Jungle）之后，國會通過了《純凈食品和藥品法》（Pure Food and Drug Act）。該法案標志著聯邦藥品監管的開始，但只涉及最惡劣的假藥。除麻醉品外，它不要求披露藥品所有內容；它只禁止藥物成分標簽上出現“虛假和欺詐”的陳述。這條規則最初并不適用于藥物有效性的聲明，也不適用于報紙廣告中的聲明。最初謹慎了一段時間后，制藥商發現他們可以恢復大膽的聲明，甚至暗示藥物現在符合純度和有效性的聯邦標準。然而，盡管這部法律最初意義不大，但當時另一套監管體系也正在建立起來，在未來幾十年里，這一體系將產生更大的影響。

1905年，在明確禁止自己的雜志刊登專利藥品廣告后，美國醫學會成立了一個藥學與化學委員會（Council on Pharmacy and Chemistry），以制定藥品標準，對藥品進行評估，并領導對抗萬靈藥的斗爭。作為工作的一部分，它建立了一個實驗室，并與美國聯邦化學局（Bureau of Chemistry）保持密切聯系，后者負責根據食品和藥品法對產品進行檢測。在不斷增長的資金實力允許之下，這是美國醫學會的幾項新舉措之一。委員會發布的《非官方的新藥方》（New and Nonoffical Remedies）被醫學雜志廣泛用于制定廣告政策，也被醫生用于開具藥方。當一家公司拒絕提交產品接受檢查時，委員會的一名成員表示，要是“所有令人作嘔的制造商都這么自尋死路的話”，委員會的工作就簡單很多了。

厄普頓·辛克萊的小說《屠宰場》

為了讓藥品能被接受，公司必須遵守美國醫學會委員會的規定。被禁藥物不僅包括那些制造商做出虛假廣告聲明或拒絕披露成分的藥品。委員會也不會批準任何直接向公眾宣傳的藥物，還有在“標簽、包裝或通告”列出了適用范圍的藥物。公司可以選擇不同的市場：如果它們想向醫生做廣告，就不能向公眾投放廣告，也不能指導行外人士如何使用藥物。對于這類藥物，公眾必須求助醫生。

美國醫學會還將黑幕揭露的工作制度化。它設立了一個辦事處來追查欺詐性藥物，并迫使期刊和報紙出版商放棄所有專利藥品的廣告。美國醫學會對專利藥品一視同仁，協會雜志的編輯宣稱：“報紙上沒有什么不令人作嘔的‘專利藥品’廣告。”壓制廣告的斗爭讓醫學專業處在這樣一個位置上，它要求報紙為了公共健康和公共聲譽而犧牲一項利潤豐厚的收入來源。盡管蒙受了經濟損失，許多報紙還是開始審查專利藥品廣告，并拒絕了被美國醫學會列為騙子信息的廣告，醫學專業新獲得的權威可見一斑。還有幾個州通過法律規定了報紙刊登任何面向醫生的廣告都是非法的。到1919年，美國公共衛生局（U.S. Public Health Service）向2萬家期刊發出了一份通知，發現超過1.9萬份期刊拒絕刊登任何面向醫生的廣告，我們可以從中清晰地看到美國醫學會取得的巨大成就。

聯邦法規和美國醫學會都沒有禁止專賣藥物公司向公眾銷售藥物，它們也沒有禁止人們進行自我治療。但是，制藥公司面臨著對藥品效用聲明更嚴格的要求。1912年，聯邦法律進行了修訂，涵蓋了虛假的藥品有效性聲明，到20世紀20年代，除了藥品標簽，也適用于報紙廣告。在這一時期，專利藥品制造商節節敗退。例如，到1915年，平卡姆公司在其廣告中去掉了所有關于子宮脫垂的內容，十年后，所有關于女性疾病的內容都消失了。標簽上現在寫著，“在適合這種制劑的條件下，推薦它作為一種蔬菜補品”。負責反對萬靈藥運動的美國醫學會官員建議，不妨這樣解讀：“對于那些喜歡這類東西的人來說，這就是他們喜歡的那類東西。”在監管出臺之前，科學醫學必須與專利藥品公司所做的聲明進行競爭，它們的聲音往往淹沒在噪聲中，并不總是被人們聽見。藥品監管降低了專利藥品的音量，讓科學醫學的聲音更為清晰可聞。

意識到公眾輿論的轉變之后，專利藥品公司對醫學專業更加畢恭畢敬了。皮爾斯（R. V. Pierce）博士曾經是亞當斯調查的對象之一，在1919年版的《大眾常識醫學顧問》（The People’s Common Sense Medical Advisor）上，他承認自己并沒有“放肆”到聲稱他的書可以讓“每個人都成為自己的醫生”。他敦促讀者在病情嚴重時立即去看醫生，他寫道：“沒有人能厲害到擔當自己的律師、木匠、裁縫和印刷工；他更不可能指望自己能巧妙地修補自己的身體。”

隨著醫生變得越來越有權威，許多制藥公司發現，更明智的做法是向醫學專業說明新產品的吸引力。但為了做到這一點，他們必須遵守美國醫學會的條款，并撤掉面向公眾的廣告。1924年，美國醫學會藥學與化學委員會裁定，如果一家公司的大部分收入來自不符合美國醫學會準則的產品，那么這家公司的其他藥物也可能會被拒絕批準。委員會不想讓公司用不同的藥物來玩兩面派，因此，公司必須明確站隊。

美國醫學會的監管體系并不僅僅是聯邦政府監管工作的補充。1906年法律的邏輯是通過使消費者信息更加準確，來改善市場的運作。而美國醫學會監管系統的邏輯是，不向消費者提供信息，將藥品購買渠道轉移到醫生一方。這種轉移意味著市場結構的變化，而不僅僅是市場運作的改善，醫生在病人的購買力中拿到了更大的份額。

醫學專業還將其權威擴展到了其他的衛生相關市場。當制造商在19世紀末推出嬰兒食品時，它們在報紙、雜志以及醫學期刊上刊登了大量廣告。食用說明很簡單，雀巢公司于1873年在美國推出了牛奶食品，母親準備這種食品時，只需加水即可。與專利藥品公司一樣，嬰兒食品生產商將自己標榜為醫生的替代品，然而在這一領域，醫生和改革者都認為決策需要由醫學專業來控制，而不是交給商業控制。1893年，一位著名的兒科醫生寫道：“建立替代喂養規則的正確權威應該來自醫學專業，而不是非醫學出身的資本家。”

在嬰兒喂養的例子中，轉而依賴醫生的過程與藥物使用逐漸依賴醫生的模式如出一轍。越來越多的兒童保育文獻建議父母向醫生咨詢嬰兒的飲食。20世紀10年代，制造商發現，與其面向廣泛的大眾，不如僅面向醫學專業宣傳。1912年，當美贊臣公司開始銷售一種名為“糊精麥芽糖”的牛奶改性劑時，它只向醫生做廣告，沒有附上給母親的說明。里馬·阿普爾（Rima Apple）寫道，糊精麥芽糖和另一款同類產品的成功“向其他公司證明了，這樣的廣告政策可以在制造商和醫生之間達成令人滿意的妥協結果，前者需要銷售產品，后者希望控制嬰兒食品的分配和使用”。雀巢在1924年推出了一款新產品，在美國醫學會的雜志上刊登廣告，稱這種產品“只能在醫生的處方或推薦下銷售，商品包裝上不會有喂養說明”。美贊臣在醫療廣告中直截了當地指出：“當美國母親根據外行的建議來喂養嬰兒時，對兒科病例的控制權就從你的手中消失了，醫生。”由于美贊臣公司只面向醫生做廣告，在勸說母親們聽從專業建議方面，它和醫生有著同樣的利益關系。

醫學專業在指定藥品和其他產品方面的權威使美國醫學會能夠在制造商和市場之間擔當中介。這種戰略把關的角色實際上允許美國醫學會向生產商征收廣告費用。雜志廣告收入成了美國醫學會的主要資金來源。1912年，美國醫學會成立了一個合作廣告局，把廣告傳送至州醫學期刊。合作廣告局讓美國醫學會對州醫學會在財政方面有了相當大的影響力，并幫助全國醫學會更加緊密地聯系在一起。再一次，文化權威被轉化為經濟權力和有效的政治組織。

本文摘自《美國醫療的社會變遷》，澎湃新聞經出版方授權刊載。