全國醫藥領域反腐敗正快速向多個細分領域推進。隨著多地多名醫保局長被帶走調查，醫保領域這一醫療反腐的“深水區”正在被觸及。最新消息顯示，就在此檔口，今年度國家醫保基金飛行檢查已經開始。

據央視新聞消息，2023年國家醫保基金飛行檢查今天在貴州畢節市正式啟動。按照《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，四部門將聯合組織開展覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團的醫療保障基金飛行檢查。

飛行檢查主要針對三個方面內容。

一、對定點醫療機構。包括醫保內控管理情況、財務管理情況、藥耗集中帶量采購執行情況、全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。重點聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域。

二、對零售藥店。包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品進銷存票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。

三、檢查醫保經辦機構內控管理。包括對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

稍早前的8月2日，《經濟日報》刊發了整版報道《守住醫保基金安全底線》提到，醫保經辦機構作為基金安全的“守門人”，其日常審核結算是維護醫保基金安全的重要一環……在常態化管理過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理工作主要體現在四個方面。

一是負責醫保基金日常審核結算。日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次，這些基金的審核結算都由醫保經辦機構負責。2022年，全國醫保基金支出2.46萬億元，報銷結算達42.59億人次。

二是加強日常檢查。2022年全國醫保經辦機構共核查定點醫藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超95%。

三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬家，醫保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫保醫療服務、中止或解除醫保協議等。

四是追回資金。2022年追回定點醫療機構費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進了醫療服務行為規范和醫保基金支出合理規范。

例如，北京市致力于推進全鏈條醫保經辦基金管理體系建設，通過不斷探索，實現了智能審核規則置入醫院信息系統在醫生工作站提示、人工抽單審核向智能審核轉變和大數據精準定位問題追回基金損失。2018年至今，北京市拒付或追回定點醫療機構不合理支出9226家次，合計4.42億元，處理違規定點醫藥機構203家次，監督效能逐步提升，基金安全保障有力。

上述《經濟日報》的報道介紹，為織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出了一系列具體舉措。下一步，應通過“四個加強”進一步落實經辦機構審核檢查職責。

第一，加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智能審核系統，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。

第二，加強日常核查，強化行為規范。研究制定醫保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋。

第三，加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定點醫藥機構績效考核結果與醫保付費、清算、協議續簽和終止等措施掛鉤，引導定點醫藥機構自主自律自我規范。

第四，加強內部管控，強化經辦機構自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環節，規范審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現結算更加公開透明。

那么飛行檢查是一種怎樣的檢查機制？在醫保基金監管中取得哪些積極成效？

公開資料顯示，國家醫保局2019年開始探索建立飛行檢查機制，在有關部門配合下，4年來累計查出涉嫌違法違規資金43.5億元。2022年組織了24個飛行檢查組，完成了對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的專項飛檢和赴23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫療機構，包括三級公立醫院40家、三級民營醫院3家、二級以下民營醫療機構5家。發現普遍存在重復收費、超標準收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；43家存在將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；39家存在過度診療、過度檢查、超量開藥等問題。

為進一步規范飛行檢查工作，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》于今年5月1日起施行，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。

在飛行檢查制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發現問題的真實性。主要采取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前作出應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾作用，又倒逼被檢查機構做好日常內部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會”的監管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業化程度。飛行檢查組成員來自多部門多領域，專業領域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業的復合化程度較高，有助于實現“穿透式”“深入式”監管。四是實施規模化集中化檢查。飛行檢查組內一般設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區塊化、規模化、集中化檢查，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質量。

在飛行檢查組織方面，一般是由國家或省級醫療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫療保障行政部門從被檢查地區以外的其他地區抽調人員組建，實行組長負責制。參加飛行檢查的人員以醫保部門為主，財政、衛生健康、中醫藥局等部門委派人員參與，還有醫學、藥學、信息、財務等專業技術人員予以協助。

在飛行檢查啟動條件方面，主要有四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。這一設計突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點以及著力解決醫保領域典型性、頑固性、復雜性和區域性問題的作用，強調發揮“利劍”震懾的功能效應。

近日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2023年全國飛檢行動。國家醫保局會同有關部門將于8月至12月對全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團全覆蓋飛檢。此次飛檢聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三大領域，時間范圍為2021年、2022年醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。與去年相比，今年的檢查對象更具體，包括定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。