作為一名兢兢業(yè)業(yè)、深根于臨床一線的脊柱外科醫(yī)生，經(jīng)常在門診遇到下面的尷尬：

     醫(yī)生：您好！請問您有什么不舒服？

     病人：您好，醫(yī)生，我腰兩邊痛，不能坐時間長，做時間長就站不起來。我想做個核磁磁共振，看看是不是腰間盤突出壓迫到坐骨神經(jīng)了？

     醫(yī)生：您是單純的腰痛，對吧？腿沒有什么不舒服？我建議您先拍個X線片看看。

     病人：醫(yī)生，不用拍片子了，給我直接做一個核磁共振吧，最清楚，不浪費(fèi)時間，一步到位，不花冤枉錢！否則，X線片看不清楚到最后你還是要做核磁共振。我一個鄰居上次到醫(yī)院看病也是這樣，到最后還是做了核磁共振。

     正所謂不要把腰痛都推給腰椎間盤突出！腰痛的原因復(fù)雜多變、多種多樣。常見的包括(1)軟組織性腰痛：脊柱旁背身肌、棘上、棘間韌帶、橫突韌帶等軟組織引起的腰痛。可分為外傷性：如腰部軟組織損傷、挫傷；炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎；勞損性：如腰勞損、腰椎橫突綜合征；壓迫性：如梨狀肌損傷癥候群等。(2)骨關(guān)節(jié)性腰痛：是指脊椎柱骨及關(guān)節(jié)，由于某種原因產(chǎn)生的腰痛。外性傷：如脊椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、錯位、骨折等;炎癥性：如致密性骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎：退變形：如腰椎小關(guān)節(jié)退變、增生等;結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等。(3)椎管內(nèi)源性腰痛：指椎管內(nèi)某種原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。(4)其他原因引起的腰痛：內(nèi)臟疾病反射性腰痛。如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、婦科疾病等。由此可見，腰椎間盤突出只是引起腰痛眾多原因的的冰山一角。這時候，深切體會到一句俗語：一瓶子不響，半瓶子咣當(dāng)。你跟他解釋，涉及到這么多專業(yè)知識以及各種檢查對不同疾病的敏感性指，一句兩句說不清；不跟他解釋吧，不聽他的他不高興，聽他的整個診療過程就不能按照你醫(yī)生的專業(yè)診療思維進(jìn)行下去。這個時候我還是深切體會到兩句話的重要性：第一句，專業(yè)的事情交給專業(yè)的人去做；第二句，醫(yī)患之間，信任無價！閑暇無事，腦袋放空時兩部電影映入腦海，心想或許可以把這個問題解釋一二。

     第一部電影：《畫皮》  主演：周迅、陳坤等

     具體電影故事情節(jié)不在這里贅述，這里要說的的它的主題曲《畫心》里面的歌詞“畫著你，畫不出你的骨骼”。你看，還是科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力吧！電影里面妖魔鬼怪只能畫皮畫不出的骨骼，我們的X線畫出來了？請看下圖，多清晰，畫的多好！

     腰椎正側(cè)位X線片我們可以看到脊柱全貌、脊柱序列、椎體形狀、椎間隙的高度，能看到患者脊柱有沒有側(cè)彎、有沒有后突畸形、一個椎體和一個椎體之間的序列有沒有錯位等。腰椎雙斜位可清楚地顯示椎弓峽部，上、下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面，適于觀察腰椎峽部不連和小關(guān)節(jié)病變。通過拍攝腰椎伸腰及彎腰時的腰椎過屈過伸位圖像，可以檢查到腰椎是否存在不穩(wěn)定的情況，是否存在腰椎滑移，腰椎是動力性的不穩(wěn)定，還是靜態(tài)的不穩(wěn)定。而這些，在CT或者M(jìn)RI都沒有X線上看的清楚、明白，或者根本看不出！！！但X線檢查是二維，就像《三體》最終的二向箔降維打擊，太陽系都二維化了，把所有物體壓扁了看。而CT可以把圖像剖開，看到斷面的情況。

     第二部電影：《新龍門客棧》  主演：梁家輝、張曼玉、林青霞、甄子丹等

    相信看過這部電影的人，都不會忘記客棧里面的店小二刀工那真是爐火純青、天下無敵、出神入化、已臻化境（反正怎么形容都不為過，詞語匱乏了）！請看下圖，

    此刻我在想，假如店小二不是剔骨，而是類似于我們切香腸、切黃瓜段的刀法，那就是下面這一幅場景:

    再來看看我們的CT

     是不是看著有幾分相似?要不說中華武學(xué)博大精深、源遠(yuǎn)流長！通過店小二的手上功夫就把CT說的明明白白：把東西切成一片一片來看就是CT，局部情況看的清清楚楚，由于CT成像原理與X線基本相同，所以對骨性組織看的更清楚、更有辨識度！正因為聚焦于局部情況、里面的脈絡(luò)，所以看不到脊柱整個序列、也觀察不到脊柱穩(wěn)定性，‘‘一葉蔽目,不見泰山’’，這方面不如X線；正因為對骨性組織看的更清楚、更有辨識度，所以對辨識突出的椎間盤、增厚的韌帶是否有鈣化、骨化等遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于核磁共振。而這個方面對于我們手術(shù)醫(yī)生選擇從哪個地方手術(shù)、如何手術(shù)至關(guān)重要。因為鈣化、骨化的，有時我們?nèi)遣黄穑覀兌愕闷鸢。肀脔鑿交蚯€救國，也就是換一種手術(shù)入路、手術(shù)方案。所以，我們術(shù)前CT檢查是萬萬不可缺的！

第三部電影：還未上映  主演：暫定（換一種說法：我沒找到或者沒有）

電影沒有，主角依然登場，請看下圖：

     輪也輪到我們的核磁共振了，無數(shù)患者心目中的number one，無放射線，以為有它就萬事大吉了。誠然，核磁共振的優(yōu)勢確實無與倫比，可以清除顯示區(qū)別出椎間盤、神經(jīng)根、硬膜囊、關(guān)節(jié)囊、脂肪組織、肌肉組織以及骨組織等等，也同樣具有CT切香腸的視覺效果，成像范圍也更大。大白話總結(jié)一下核磁共振特點吧：第一，軟的（肌肉、脂肪、神經(jīng)根等）硬的（骨組織、肌腱、韌帶等）都能兼顧，偏愛于軟的，也就是軟的顯示更清楚；第二：核磁共振家族對水、脂肪及血腫特別敏感，少一點多一分都逃不過它們的火眼金睛。比如：退變的椎間盤含水量降低了，MRI就顯示它黑了；摔一跤肌肉韌帶水腫出血了，就顯示它白了；骨質(zhì)疏松的老年人不小心閃腰了，CT也許看椎體骨骼沒問題，核磁共振一拍就顯示骨折了，就因為骨髓水腫出血了。當(dāng)然脂肪更逃脫不了核磁共振的明察秋毫、細(xì)查紋理。總結(jié)：核磁共振喜歡軟的，敏感于水、血、脂肪！

      綜上所述：X線可觀察整體觀、動態(tài)穩(wěn)定性；CT聚焦層面脈絡(luò)、鐘情于骨；核磁共振偏愛軟的，敏感于水、血、脂肪。三者各具優(yōu)勢、互相成就，斬妖病魔！在診斷疾病的過程中，依據(jù)醫(yī)者診斷所需，各發(fā)揮自身所長，非你我而他，三者之間不可取代！

作者：支中正  主治醫(yī)師     同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院   脊柱外科